苑 冤，李雪艷，關(guān)曉蕾

（1.河南省許昌龍耀醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 許昌 461700；2.河南省許昌市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南許昌 461700；3.河南省平頂山市第一人民醫(yī)院康復(fù)中心，河南 平頂山 467000）

肩手綜合征（SHS）是腦卒中后常見并發(fā)癥，多發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月，發(fā)生率為13%～69%，表現(xiàn)為疼痛水腫、肌肉萎縮［1］。Bobath療法是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害早期治療的常用手段，能抑制異常姿勢，保證患者處于良好體位，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但治療效果仍有待提高［2］。腦卒中后SHS屬中醫(yī)“痹證”范疇。多由于氣血虛衰不暢、痰瘀阻滯脈絡(luò)所致［3］?？姶谭ㄖ委熃?jīng)絡(luò)疾病療效較好［4］。本研究用繆刺法聯(lián)合Bobath療法治療腦卒中后SHS效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2019年5月至2020年5月我院治療患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為單一組和觀察組各43例。單一組男22例，女21例；年齡35～75歲，平均（58.98±7.85）歲；病程1～6個(gè)月，平均（3.56±1.18）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18.4～25.6kg/m2，平均（23.14±1.17）kg/m2；腦出血20例，腦梗死23例；左側(cè)患病25例，右側(cè)患病18例；Ⅰ期31例，Ⅱ期12例。觀察組男20例，女23例；年齡36～77歲，平均（59.68±7.96）歲；病程1～6個(gè)月，平均（3.64±1.14）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18.3～25.8kg/m2，平均（23.05±1.20）kg/m2；腦出血18例，腦梗死25例；左側(cè)患病22例，右側(cè)患病21例；Ⅰ期28例，Ⅱ期15例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》中卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，伴有肩手疼痛、皮溫上升、皮膚潮紅、手部腫脹、手指屈伸受限等SHS癥狀，且SHS均發(fā)生在腦卒中后，生命體征平穩(wěn)、神志清楚、病情穩(wěn)定、具有一定溝通表達(dá)能力，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神或認(rèn)知障礙，伴有肩關(guān)節(jié)周圍炎、風(fēng)濕、頸椎病、類風(fēng)濕、肩部外傷等其他肩部疾病，上肢伴有感染、創(chuàng)傷、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變等。

2 治療方法

兩組均根據(jù)臨床癥狀采用個(gè)體化腦卒中常規(guī)藥物對(duì)癥治療，并采取良肢位擺放，避免患側(cè)肢體輸液，防止過度擠壓或牽拉。給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、按摩康復(fù)，并用Bobath療法。①手指屈伸被動(dòng)訓(xùn)練；②拇指關(guān)鍵控制點(diǎn)訓(xùn)練；③雙上肢抱球練習(xí)姿勢；④肩關(guān)節(jié)水平外旋、外展及前屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；⑤滾筒或巴氏球訓(xùn)練，仰臥于滾筒或巴氏球上，維持促進(jìn)全身舒展姿勢，仰臥一側(cè)并抱住雙腿，抑制頭部背側(cè)屈曲，俯臥促進(jìn)抬頭及手部支撐；⑥軀干中線位置活動(dòng)；⑦擰毛巾式訓(xùn)練糾正肩關(guān)節(jié)后伸與前臂內(nèi)旋。45min，1日1次，1周6次。

觀察組加用繆刺法。右病取左、左病取右。健側(cè)取穴列缺、外關(guān)、支正、偏歷、八邪穴，常規(guī)皮膚消毒，各個(gè)穴位均直刺0.3～0.5寸，進(jìn)針后采取平補(bǔ)平瀉手法，用一次性0.25mm×0.25mm針灸針，留針30min，1日1次，1周6次。

兩組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

根據(jù)肩手綜合征評(píng)估量表（SHSS評(píng)分）評(píng)估，總分0～14分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。

上肢運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能測評(píng)法（FMA評(píng)分）評(píng)估，上肢運(yùn)動(dòng)共33項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，共66分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

腫脹程度采用排水法測量。在雙手腕橫紋處劃標(biāo)記線，分別浸入盛滿水的容器，當(dāng)水淹沒至橫紋處保持10s，待液面平穩(wěn)后將手取出，記錄排水體積，水腫程度=患側(cè)手排水體積-健側(cè)手排水體積，重復(fù)測量3次取均值記為腫脹程度。

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）測量角度，包括肩關(guān)節(jié)外展角度、肩關(guān)節(jié)上舉角度。

血液流變學(xué)指標(biāo)（血漿黏度、血細(xì)胞比容、血小板聚集率）。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀消失，肌肉無萎縮，SHSS評(píng)分減少大于70%為顯效。癥狀明顯改善，肌肉萎縮不明顯，SHSS評(píng)分減少30%～70%為有效。癥狀未改善，肌肉明顯萎縮，SHSS評(píng)分減少小于30%為無效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、腫脹程度比較見表2。

表2 兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、腫脹程度比較 （±s ）

表2 兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、腫脹程度比較 （±s ）

組別 例 上肢運(yùn)動(dòng)功能（分） 腫脹程度（mm2）治療前 治療4周后 治療前 治療4周后觀察組 43 25.69±4.65 44.69±6.21 29.21±4.26 13.25±2.18單一組 43 26.32±4.71 37.58±5.65 28.59±4.18 19.96±3.27 t 0.624 5.553 0.681 11.196 P 0.534 ＜0.001 0.498 ＜0.001

兩組治療前后ROM測量角度比較見表3。

表3 兩組治療前后ROM測量角度比較 （o，±s）

表3 兩組治療前后ROM測量角度比較 （o，±s）

組別 例 肩關(guān)節(jié)外展角度 肩關(guān)節(jié)上舉角度治療前 治療4周后 治療前 治療4周后觀察組 43 13.28±2.47 72.98±8.57 12.69±1.98 45.69±6.58單一組 43 14.12±2.68 57.54±5.95 12.94±2.02 31.25±3.97 t 1.511 9.705 0.580 12.322 P 0.135 ＜0.001 0.564 ＜0.001

兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 血漿黏度（mPa·s） 血細(xì)胞比容（%） 血小板聚集率（%）治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后觀察組 43 1.82±0.41 1.28±0.26 48.58±4.76 42.69±2.15 72.69±8.95 52.89±5.87單一組 43 1.93±0.43 1.67±0.32 47.67±4.81 45.47±3.51 73.74±9.10 61.79±6.38 t 1.214 6.203 0.882 4.429 0.539 6.732 P 0.228 ＜0.001 0.380 ＜0.001 0.591 ＜0.001

6 討 論

腦卒中后SHS發(fā)病機(jī)制可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、“肩-手泵”功能受損、肩關(guān)節(jié)正常功能改變有關(guān)，血管痙攣或局部血液循環(huán)障礙，從而引發(fā)疼痛腫脹、肌肉萎縮等［6］。

Bobath療法屬于神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療法，能抑制上肢內(nèi)收內(nèi)旋、握拳屈肘、內(nèi)收拇指、后撤肩部關(guān)節(jié)，從而保持良好姿勢與體位，能提高核心肌群功能及穩(wěn)定性，有助于上肢功能及生活能力的恢復(fù)［7］。同時(shí)，協(xié)助患者增強(qiáng)前臂外旋幅度，增強(qiáng)拇指外展，能防止手指屈曲攣縮及肌肉收縮，激活肩手泵功能，促進(jìn)淋巴回流，緩解水腫與疼痛［8］。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后SHS病機(jī)為氣血失調(diào)、痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò)、筋脈失于濡養(yǎng)，應(yīng)以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)為主要治則［9］。繆刺法出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·繆刺論》，“絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺”，在操作上具有“左病治右，右病治左”的特點(diǎn)，并取用病痛對(duì)側(cè)四肢末端、壓痛點(diǎn)、皮部血絡(luò)處等部位。列缺穴為手太陰肺經(jīng)之絡(luò)穴，可作用于肩臂肘腕等上肢痹痛之癥，具有祛風(fēng)止痛效果；外關(guān)穴通利手厥陰、手少陽、陽維脈之經(jīng)氣，調(diào)整全身氣血，發(fā)揮通痹止痛、活血通絡(luò)的作用；支正穴為手太陽小腸經(jīng)之絡(luò)穴，能推動(dòng)全身氣血運(yùn)行，恢復(fù)津液濡養(yǎng)骨節(jié)；偏歷穴為手陽明絡(luò)穴，具有宣肺降氣、利水除腫功效；八邪穴為經(jīng)外奇穴，可調(diào)和手部氣血，發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)止痛功效［10］。通過“刺絡(luò)出血”或“淺刺”方式共同發(fā)揮通絡(luò)止痛、活血化瘀、祛邪扶正、調(diào)節(jié)氣血的功效，從而改善肢體功能，緩解癥狀。

針刺經(jīng)絡(luò)可促進(jìn)神經(jīng)反射弧的改變，增加腦血流量，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)局部血液循環(huán)恢復(fù)，緩解由于腦卒中引起的低氧與酸中毒狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能及上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［11］。

繆刺法聯(lián)合Bobath療法治療腦卒中后SHS療效較好。