宋衛(wèi)平,張勝明,王 俊,楊 嬌
(廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院,廣東 廣州 510000)
手痙攣是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥,是導(dǎo)致大多數(shù)中風(fēng)患者手功能低下及生活質(zhì)量低下的重要因素。中風(fēng)后手痙攣是由大腦高級運動中樞受損,肌肉牽張反射亢進引起,以手指或掌指關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收為主要表現(xiàn),嚴(yán)重者可導(dǎo)致手指終身殘疾[1]。目前臨床治療中風(fēng)后手痙攣多以中樞性肌松藥物口服、康復(fù)理療、肉毒毒素局部肌肉注射等治療。浮針療法能解除血管痙攣,促進局部血液循環(huán),改善局部肌肉缺血所致的痙攣[2]。筆者用浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)手指痙攣、手運動功能及腕關(guān)節(jié)活動度有良好效果,現(xiàn)報道如下。
共120例,均為2020年1月至2021年7月廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院康復(fù)科住院期間收治患者,按隨機數(shù)字表法分為康復(fù)組、浮針組與聯(lián)合組各40例。康復(fù)組男24例,女16例;年齡最小38歲,最大65歲,平均(52.98±7.83)歲;病程最短32天,最長154天,平均(63.78±23.20)天。浮針組男22例,女18例;年齡最小36歲,最大64歲,平均(51.23±6.68)歲;病程最短28天,最長158天,平均(62.50±23.50)天。聯(lián)合組男25例,女15例;年齡最小35歲,最大64歲,平均(51.85±7.68)歲;病程最短26天,最長142天,平均(61.75±19.81)天。3組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]或《中國腦出血診治指南2014》[4]腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次中風(fēng)發(fā)病遺留手痙攣,或既往中風(fēng)發(fā)病未遺留手痙攣;③生命體征平穩(wěn),且發(fā)病時間在半年之內(nèi);④年齡20~65歲;⑤改良Ashworth痙攣評定I~III;⑤同意隨機入組及治療,并書面簽署治療知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn);②凝血功能障礙,有明顯的出血傾向;③有意識障礙、認知障礙,或精神障礙;④存在嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等疾?。虎萸氨坩槾滩课黄つw破潰、化膿或感染;⑥有浮針暈針史,或經(jīng)溝通無效仍嚴(yán)重畏懼浮針。
剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn):①中途因各種原因中斷治療;②依從性差,不配合隨機入組及研究方案執(zhí)行;③試驗期間病情變化,出現(xiàn)再發(fā)腦卒中或其他嚴(yán)重心血管、呼吸道等疾??;④自行服用解痙藥等影響本次研究結(jié)果。
康復(fù)訓(xùn)練:由專業(yè)的康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進行主動及被動功能訓(xùn)練。包括Bobath手法牽伸抑制痙攣訓(xùn)練、側(cè)方支撐訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、Bobath球訓(xùn)練等。每日1次,每次30min,每周一至周六各治療1次,周天休息,連續(xù)治療4周后觀察臨床效果。
浮針療法:患者取仰臥位,充分暴露患側(cè)前臂皮膚,患肢靜止?fàn)顟B(tài)下,醫(yī)者四指并攏觸診患側(cè)前臂內(nèi)、外側(cè),尋找肌筋膜觸發(fā)點位置,多位于屈肌群,可觸及明顯的肌肉緊張、僵硬或條索狀物。根據(jù)肌筋膜觸發(fā)點位置,確定2~3個進針點,于肌筋膜觸發(fā)點附近7~8cm位置往手指方向進針,注意避開淺表靜脈,將一次性浮針針具(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn))安置浮針發(fā)射器內(nèi),捏起皮膚呈15°角進針,使針尖快速刺破皮膚。沿皮下緩慢向前推針至皮下疏松結(jié)締組織,進針后回置針尖,使針尖不暴露于軟管外。醫(yī)者拇指固定針具,食指及無名指來回前后擺動針具,使針身在皮下不斷行扇形平掃或旋掃運動,掃散幅度由小到大,掃散過程中囑患者不斷行腕關(guān)節(jié)的屈曲、背伸、尺偏、橈偏,掌指、手指關(guān)節(jié)的屈曲、伸展等動作,若患者無自主運動,或腕、手關(guān)節(jié)活動不靈活,可在助手輔助下被動活動患側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指及手指關(guān)節(jié),充分灌注肌筋膜觸發(fā)點,直至痙攣解除。每次治療30min,第1周每天1次,以后隔日1次,周天均休息,連續(xù)治療4周后觀察臨床療效。
聯(lián)合組用浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療。
康復(fù)組僅用康復(fù)訓(xùn)練治療。
浮針組僅用浮針療法治療。
手痙攣程度:采用改良Ashworth痙攣分級量表(MAS)[6]對3組患者治療前后手痙攣程度進行評定。分為0級、I級、I+級、II級、III級、IV級。
手運動功能:采用簡化上肢Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)[7]對3組患者治療前后手運動功能進行評定。從手的集團屈曲、伸展,鉤狀抓握、側(cè)捏、對捏、圓柱抓握、球形抓握7個方面,腕關(guān)節(jié)的背屈、屈伸、環(huán)形運動及肩處于0°、肘屈90°時,腕背屈、屈伸5個方面進行評分。按患者手腕功能狀況,每項0~2分,最高共計24分。
腕關(guān)節(jié)活動度評定:參照《康復(fù)功能評定學(xué)》[6]腕關(guān)節(jié)活動度的評定標(biāo)準(zhǔn)由專業(yè)康復(fù)治療師進行評估。前臂保持中立位,前臂和手的尺側(cè)面置于桌面上量角器軸心位于肘關(guān)節(jié)橈側(cè)的橈骨莖突,固定臂與橈骨平行,移動臂與示指掌故平行,評定腕關(guān)節(jié)掌區(qū)(0°~80°)、背伸活動度(0°~70°);前臂旋前,掌心朝下置于桌面上,量角器軸心位于腕關(guān)節(jié)背側(cè)第3掌骨的根部,固定臂與第3掌骨平行,評定腕關(guān)節(jié)尺偏(0°~30°)、橈偏(0°~20°)的活動度。
3組MAS分級比較見表1。
表1 3組MAS分級比較 例
3組FMA評分比較見表2。
表2 3組FMA評分比較 (分,±s)
表2 3組FMA評分比較 (分,±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與康復(fù)組及浮針組比較,△P<0.05。
組 別 例 治療前 治療后康復(fù)組 40 7.13±2.23 13.05±3.44*浮針組 40 7.45±2.17 15.15±3.45*聯(lián)合組 40 8.08±2.42 17.83±2.18*△
3組腕關(guān)節(jié)活動度評分比較見表3。
表3 3組腕關(guān)節(jié)活動度評分比較 (°,±s)
表3 3組腕關(guān)節(jié)活動度評分比較 (°,±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與康復(fù)組及浮針組比較,△P<0.05。
組別 例 掌屈 背伸治療前 治療后 治療前 治療后康復(fù)組 40 16.00± 8.84 30.28±12.90*12.30±8.29 23.38±11.66*浮針組 40 18.00±10.47 32.23±15.00*13.15±6.62 24.78±11.41*聯(lián)合組 40 17.75± 8.43 39.20±15.19*△ 11.90±6.94 29.78±12.29*△組別 例 尺偏 橈偏治療前 治療后 治療前 治療后康復(fù)組 40 4.80±2.66 10.00±3.59* 4.23±2.62 7.70±3.12*浮針組 40 4.83±3.46 9.90±3.66* 4.13±2.37 7.63±2.80*聯(lián)合組 40 4.95±2.84 13.65±4.76*△ 4.78±2.29 10.83±4.13*△
手痙攣是腦卒中普遍存在的后遺癥,具有發(fā)病率高、致殘率高、治療難度大的特點。調(diào)查顯示,69%~80%腦卒中患者發(fā)病后遺留上肢功能障礙,發(fā)病3個月后仍有37%患者遺留上肢精細動作障礙,而最終僅有5%~20%患者手功能基本恢復(fù)至接近正常[8]。手部在大腦皮質(zhì)投射區(qū)大,大多數(shù)患者都會存在卒中后手功能障礙。腦卒中患者在恢復(fù)過程中,由于大腦高級運動神經(jīng)元興奮性釋放,α運動神經(jīng)元興奮性增加,牽張反射亢進[9],導(dǎo)致上肢尤其是手處于高肌張力狀態(tài),從而引發(fā)卒中后手痙攣。手承擔(dān)著人體精細、靈活、協(xié)調(diào)、復(fù)雜等動作,因而,積極治療卒中后手痙攣,對改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后方面具有重要意義。
腦卒中后上肢及手痙攣以屈曲痙攣為主,因而,恢復(fù)卒中后手痙攣患者內(nèi)外肌群間肌張力的平衡是治療關(guān)鍵??祻?fù)訓(xùn)練對抑制卒中后痙攣具有確切的療效,通過主被動功能訓(xùn)練,如Bobath手法牽伸抑制痙攣訓(xùn)練、側(cè)方支撐訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、Bobath球訓(xùn)練等,能有效平衡主動肌與拮抗肌的肌張力,強化上肢伸肌張力,拮抗上肢屈肌張力,誘發(fā)分離運動出現(xiàn),抑制異常的痙攣,建立正常的運動模式[10]。
中風(fēng)后手痙攣屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”、“經(jīng)筋病”范疇?!鹅`樞·終始》曰:“手屈而不伸者,其病在筋”。《景岳全書》記載“病在血液,血液枯燥,所以筋攣”,“氣中無血,則病為抽掣拘攣……故當(dāng)責(zé)其無血”。可見中風(fēng)后手痙攣病位在“筋”,病機在“無血”,血不達筋,筋脈失養(yǎng)。故而,調(diào)和氣血,濡養(yǎng)筋脈是中醫(yī)治療中風(fēng)后手痙攣的重點。浮針療法是一種直接作用于病變MTrP周圍或鄰近四肢,在病灶周圍的皮下疏松結(jié)締組織淺筋膜層進行掃散,并配合有效的再灌注運動的針灸方法。中風(fēng)后手痙攣患者一般可在前臂尺側(cè)屈肌群觸及明顯的肌肉緊張、僵硬、結(jié)節(jié),或條索狀等經(jīng)筋結(jié)點,通過在經(jīng)筋節(jié)點進行浮針針刺,一方面能疏通局部瘀滯,調(diào)和氣血,濡養(yǎng)筋脈,使抽掣拘攣筋脈得以舒緩,使陰急陽緩趨于陰陽平衡;另一方面,通過浮針掃射配合有效的再灌注運動,能有效促進局部血液循環(huán),消除或改善屈肌肌群粘連、攣縮、缺血等,抑制屈肌肌群張力,協(xié)調(diào)伸肌與屈肌肌張力的平衡,從而改善中風(fēng)后手痙攣。
單純行康復(fù)訓(xùn)練及浮針療法均能降低中風(fēng)后手痙攣MAS手痙攣程度,提高FMA手運動功能評分,以及改善手腕關(guān)節(jié)活動度,且兩種療法治療后療效相當(dāng)。但兩種單一療法無論是在降低MAS手痙攣程度,還是在提高FMA手運動功能評分及改善手腕關(guān)節(jié)活動度的效果均顯著低于康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合浮針療法綜合治療效果。浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練更能有效改善中風(fēng)后手痙攣患者手痙攣程度、手運動功能及腕關(guān)節(jié)活動度。