詹永佳，李永紅，黃潤勤，晏超，黎靜，楊勝歡

全球癌癥負(fù)擔(dān)估計(jì)研究結(jié)果顯示，我國癌癥的發(fā)病率和病死率均高于世界平均水平，且呈逐漸上升趨勢[1]。由于篩查意識(shí)的缺乏與地區(qū)差異等因素，大部分腫瘤患者確診時(shí)已為晚期[2]。盡管抗腫瘤治療方法在不斷發(fā)展，但癌癥仍然是全世界的主要死亡原因[3]。在我國，受傳統(tǒng)文化的影響，人們對死亡等不良結(jié)局的討論持避諱態(tài)度，同時(shí)由于患者的文化程度、醫(yī)生溝通方式甚至民族差異等原因?qū)е禄颊卟⑽凑嬲私庾陨砑膊〉念A(yù)后狀況。如何與晚期癌癥患者正確溝通其疾病進(jìn)展、預(yù)后不良是一直以來的難題[4-5]。對于已無法治愈的癌癥患者，知曉預(yù)后對參與治療決策、實(shí)現(xiàn)與其偏好和價(jià)值觀相一致的照護(hù)措施、提高臨終生活質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。目前，國外雖有關(guān)于如何與晚期癌癥患者溝通預(yù)后的文獻(xiàn)，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而我國在該領(lǐng)域的研究較為缺乏。本研究旨在通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、最佳證據(jù)的提取和總結(jié)，為臨床實(shí)踐提供參考，從而優(yōu)化晚期癌癥患者終末期的生命歷程。

1 資料與方法

1.1確立問題 根據(jù)PIPOST研究模型提出問題。P(Population)：目標(biāo)人群為年齡≥18周歲的晚期癌癥患者；I(Intervention)：干預(yù)方法包括溝通前的評估和準(zhǔn)備、溝通方法與技巧、相關(guān)注意事項(xiàng)等；P(Professional)：應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為醫(yī)務(wù)人員；O(Outcome)：結(jié)局包括心理狀況、對醫(yī)務(wù)人員的總體滿意度、生活質(zhì)量等；S(Setting)：醫(yī)院、社區(qū)、寧養(yǎng)機(jī)構(gòu)；T(Type of Evidence)：證據(jù)類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)及系統(tǒng)評價(jià)。

1.2檢索策略 依次檢索UpToDate、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute，JBI)、國際指南圖書館(Guidelines International Network，GIN)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clea-ringhouse，NGC)、Embase、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、CINAHL、Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)。檢索時(shí)間限定在2011年11月30日至2021年11月30日。為提高查全率，對相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯查找。英文檢索詞為“can-cer，oncology，tumour，malignancy；prognosi*；communicat*，discuss*”。中文檢索詞為“癌癥、惡性腫瘤；預(yù)后；溝通、交流”。

1.3文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為年齡≥18歲的晚期癌癥患者；文章涉及預(yù)后溝通前的評估、準(zhǔn)備、溝通的方式等內(nèi)容；證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)及系統(tǒng)評價(jià)；發(fā)表語言限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全無法獲取全文、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)低、簡要版本或指南解讀類文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2名通過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員完成評價(jià)，若有爭議，由第3位研究人員(安寧療護(hù)領(lǐng)域)介入，共同進(jìn)行討論，直至達(dá)成共識(shí)。若有不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先和最新出版的文獻(xiàn)優(yōu)先。指南的質(zhì)量評價(jià)采用2012年更新的《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation InstrumentⅡ，AGREE Ⅱ)[6]進(jìn)行。系統(tǒng)評價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)工具(2016版)[7]。

1.4.2證據(jù)匯總和證據(jù)級別劃分 證據(jù)級別和推薦強(qiáng)度由JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[8]確定，根據(jù)證據(jù)的設(shè)計(jì)類型分為Level 1～5級，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級越高。根據(jù)證據(jù)的合理性、適用性、臨床意義和有效性，確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度包括A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征 共檢索出623篇文獻(xiàn).導(dǎo)入EndNote X9去重后獲得427篇。初步閱讀標(biāo)題與摘要剩余39篇，通過閱讀全文篩選后共納入7篇文獻(xiàn)，包括臨床決策1篇[9]、指南2篇[10-11]、系統(tǒng)評價(jià)4篇[12-15]，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) ①指南。納入2篇[10-11]，范圍和目的、參與人員、指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、指南編撰的獨(dú)立性分別為97.22%、91.67%，86.11%、75.00%，73.47%、61.22%，81.63%、69.44%，85.41%、62.50%，83.33%、100.00%。經(jīng)評價(jià)指南總體質(zhì)量為A級。②系統(tǒng)評價(jià)。納入4篇[12-15]，2篇[12，14]文獻(xiàn)的所有評價(jià)條目結(jié)果為“是”。1篇[13]的質(zhì)量評價(jià)條目8評為“不清楚”，其余為“是”。1篇文獻(xiàn)[15]除條目11評為“否”以外，其余條目均為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量合格。均納入。

2.3最佳證據(jù)總結(jié)及分析 研究從溝通前評估、溝通前準(zhǔn)備、溝通時(shí)技巧、促進(jìn)希望的方式、提高溝通能力共5個(gè)方面進(jìn)行歸納和整合，最終形成19條證據(jù)，見表2。

表2 晚期癌癥患者預(yù)后溝通策略的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1溝通前評估 預(yù)后溝通前對晚期癌癥患者進(jìn)行溝通評估，了解患者疾病狀態(tài)、預(yù)后、溝通偏好等，利于溝通的順利進(jìn)行。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分晚期癌癥患者希望了解自身預(yù)后，缺乏預(yù)后信息反而會(huì)增加他們的痛苦，但也有少部分患者認(rèn)為會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)而不愿知曉[16]。同時(shí)由于患者文化程度、醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)信息的偏好與方式、缺乏溝通技巧等因素造成溝通的內(nèi)容與患者所理解的存在一定差異，患者通常認(rèn)為預(yù)后會(huì)比實(shí)際情況更樂觀[17-18]。因此在進(jìn)行溝通前需充分評估患者，以便提供個(gè)性化的溝通方式。

3.2溝通前準(zhǔn)備 良好的醫(yī)患關(guān)系能夠增加患者的信任。從患者入院開始醫(yī)務(wù)人員應(yīng)同患者建立良好的人際關(guān)系，為患者建立信心，取得信任與合作。為確保能向患者提供準(zhǔn)確的疾病信息，應(yīng)提前掌握患者的基本狀況。有研究顯示，在告知癌癥患者疾病信息時(shí)，大多數(shù)患者表示希望能夠在安靜、較隱蔽的地方進(jìn)行討論[19]。這有利于保護(hù)患者隱私，避免外界打擾，減輕患者焦慮感，促進(jìn)醫(yī)患溝通。除此之外，醫(yī)務(wù)人員投入的時(shí)間也會(huì)影響溝通質(zhì)量，故醫(yī)務(wù)人員需有充足的交談時(shí)間為患者解答疑惑。

3.3溝通時(shí)技巧 第8～14條證據(jù)總結(jié)了在與患者進(jìn)行溝通時(shí)的方法。溝通時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免使用專業(yè)術(shù)語，提供通俗易懂的信息，使患者能對疾病狀況有所了解，而不是被動(dòng)地接受檢查和治療[20]。晚期癌癥患者的預(yù)后尤其是生存時(shí)間具有不確定性，從而阻礙了醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通[21]。因此，在告知預(yù)后時(shí)需強(qiáng)調(diào)可能出現(xiàn)的結(jié)果范圍，如幾個(gè)月、幾周、幾天的時(shí)間框架，并告知最壞的、典型的和最好的情況[9]。同時(shí)，大部分患者對醫(yī)學(xué)知識(shí)了解甚少，從外界如媒體、網(wǎng)絡(luò)、病友等多途徑獲取的信息會(huì)造成理解誤差，因而有必要向患者解釋、糾正錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。視覺輔助工具有利于患者理解復(fù)雜的數(shù)據(jù)與信息，這對于文化水平較低的患者更為受益[22]?？墒褂靡曨l、圖表等視覺輔助工具促進(jìn)患者對信息的理解。QPL在國外被廣泛應(yīng)用于晚期癌癥患者，QPL能夠促進(jìn)醫(yī)患關(guān)于癌癥預(yù)后方面的溝通，促進(jìn)患者參與醫(yī)療決策，幫助患者滿足個(gè)人信息需求[23-24]。但該工具源于國外，因此需要進(jìn)行文化調(diào)適后使用。一次性交流大量信息會(huì)影響溝通效果，第12條證據(jù)提出避免一次性提供大量信息而導(dǎo)致信息量超載，評估并檢查患者對信息的理解情況。同時(shí)，在告知預(yù)后信息時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)不良情緒反應(yīng)，共情不僅是醫(yī)學(xué)人文的一種體現(xiàn)，也是醫(yī)患互動(dòng)、有效溝通的橋梁[25]。醫(yī)務(wù)人員此時(shí)可作出共情反應(yīng)，以支持的表達(dá)方式緩解患者的情緒困擾，讓患者表達(dá)自己的感受，安撫患者。第14條證據(jù)推薦在談話結(jié)束后記錄討論的主要內(nèi)容，并告知患者會(huì)定期評估疾病狀況與下次面談的時(shí)間。記錄談話內(nèi)容有利于其他醫(yī)務(wù)人員了解溝通情況，若有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作可確保信息的一致性。告知患者會(huì)定期評估疾病狀況與下次面談時(shí)間，可讓患者感知疾病雖已處于終末狀態(tài)，但醫(yī)務(wù)人員并不會(huì)放棄他們，從而穩(wěn)定患者情緒，減少焦慮與擔(dān)憂，增加信心。

3.4促進(jìn)希望的方式 希望是一種積極的應(yīng)對機(jī)制，受人口因素、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等多個(gè)因素影響，但提供不良預(yù)后信息時(shí)如何維護(hù)患者希望是一個(gè)難題[26]。晚期癌癥患者的希望主要來源包括與親密的人建立良好的關(guān)系、實(shí)現(xiàn)有意義的生活目標(biāo)、自我價(jià)值感和精神支持。另一方面，孤獨(dú)感、持續(xù)的痛苦和自尊心的降低會(huì)對希望產(chǎn)生負(fù)面影響[27]。患者的希望水平也會(huì)影響其生活質(zhì)量，由此醫(yī)務(wù)人員需積極關(guān)注患者希望，從希望的影響因素出發(fā)，提高患者希望水平，使患者保持更加樂觀、積極的生存態(tài)度。

3.5提高溝通能力 有文獻(xiàn)表明，大部分腫瘤領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員缺乏預(yù)后相關(guān)的溝通技能或能力[28]；通過技能培訓(xùn)可提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力，能夠更有效地與患者溝通，建立信任關(guān)系，識(shí)別并解決患者不良情緒[29-30]。目前我國醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)溝通技巧訓(xùn)練，溝通技能培養(yǎng)是我國醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)。因此，相關(guān)的醫(yī)學(xué)專業(yè)可開設(shè)培訓(xùn)課程，通過技能實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)、場景角色扮演等形式進(jìn)行培訓(xùn)，從而提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)的晚期癌癥患者預(yù)后溝通策略最佳證據(jù)，可為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)后溝通提供循證依據(jù)。但國內(nèi)相關(guān)研究較為缺乏，納入的證據(jù)均來自于國外文獻(xiàn)，與我國的文化背景、醫(yī)務(wù)人員及患者觀念存在一定差異，因此在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)需進(jìn)行本土化決策。同時(shí)，建議臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用時(shí)，及時(shí)評估患者，充分考慮證據(jù)的可行性和適用性，有選擇地使用相關(guān)證據(jù)，結(jié)合患者的需求與意愿提供個(gè)體化溝通策略，使晚期癌癥患者能夠盡早進(jìn)入姑息照護(hù)階段，提高終末期生存質(zhì)量。