何圣敏

（大新縣人民醫(yī)院外一科，廣西大新 532300）

膽管結石在臨床上較為常見，患者可伴有腹部疼痛癥狀，對其身體健康及生活質量均造成明顯不良影響。膽道鏡取石術是既往臨床治療膽管結石的主要術式，但部分嵌頓結石難以被取出，且常規(guī)開腹手術方案創(chuàng)傷較大，患者術后應激反應及炎癥反應明顯，不利于其術后恢復。腹腔鏡技術的發(fā)展促使微創(chuàng)手術在臨床中被廣泛應用，其有助于縮小手術切口，減輕手術創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥，對縮短患者康復進程具有積極作用?；诖耍狙芯窟x取我院2018 年8 月—2021 年8 月收治的103 例膽管結石患者為對象，分析腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術的臨床應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的103 例膽管結石患者為研究對象，根據手術方案不同分為觀察組（n=54）和對照組（n=49）。對照組：男29 例，女20 例；年齡28～63 歲，平均（45.63±8.16）歲；病程6～17 個月，平均（11.52±2.18）個月；結石類型：肝內外膽管結石8 例，肝外膽管結石15 例，肝內膽管結石26 例；肝功能異常25例，正常24 例。觀察組：男33 例，女21 例；年齡27～65 歲，平均（47.11±8.35）歲；病程5～19 個月，平均（11.70±2.24）個月；結石類型：肝內外膽管結石10 例，肝外膽管結石16 例，肝內膽管結石28 例；肝功能異常27 例，正常27 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得該院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：經上腹部CT 檢查、超聲檢查確診為膽管結石；年齡＞20 歲；膽總管內徑超過1 cm；患者對本研究知情并簽署同意書。

排除標準：肝功能Chlid-Pugh 分級為C 級；合并Mirizzi 綜合征；疑似膽管癌、壺腹部癌、膽囊癌；合并惡性腫瘤；既往有膽道手術史；存在肝內膽管絕對狹窄；存在凝血功能異常；合并重度靜脈曲張、肝硬化門靜脈高壓、膽道感染、心力衰竭。

1.3 方法

對照組采用開腹手術聯合膽道鏡取石術。予以患者常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全麻，常規(guī)開腹并切除膽囊，切開膽囊總管，置入膽道鏡探查，明確結石情況，使用取石鉗或網籃取石，對于較大的結石則需留置T 型管，待炎癥消退后在膽道鏡輔助下通過T 型管取石。

觀察組采用腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術?；颊呷⊙雠P位，頭側抬高20°，身體右傾20°，常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全麻，以四孔法置入腹腔鏡，劍突下穿刺孔做主操作孔，探查腹腔，游離膽總管周圍結締組織，顯露膽囊管，使用取石鉗取出膽總管切口周圍較大的結石，使用網籃取出較小的結石，主操作孔置入膽道鏡，探查膽總管及膽囊管口、肝總管、左右肝管；對于難取性結石，將鈥激光光導纖維緊貼在結石邊緣，使光纖頭超出膽道鏡1.5 cm 左右，注意勿損傷膽道鏡，根據結石性狀、硬度調節(jié)鈥激光脈沖頻率、激光能量、輸出功率，自結石邊緣碎石，將結石總體體積縮小后，通過使用網籃及導管沖洗取出結石；術畢前再次沖洗膽道，避免結石殘留。

兩組術后均接受常規(guī)預防感染治療。

1.4 觀察指標

（1）統(tǒng)計并比較兩組術中失血量、手術時間、肛門排氣時間、住院時間。

（2）比較兩組術后6 h、術后1、3 d 疼痛程度。使用數字評分法（NRS）進行評估，分值0～10 分，分值越高表明疼痛越明顯。

（3）比較兩組術前及術后3 d 應激反應及炎癥反應。應激反應指標包括血清腎上腺素（EP）、皮質醇（Cor）、中性粒細胞計數（NEUT），炎癥反應指標包括血清C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。檢測方法：抽取患者空腹靜脈血6 mL，均分為兩份，其中一份經離心處理后取血清，以化學發(fā)光免疫法檢測血清EP、Cor，以酶聯免疫吸附試驗法檢測血清CRP、IL-6、TNF-α 水平，另一份以全自動血液細胞分析儀檢測NEUT。

（4）統(tǒng)計并比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組術中失血量較對照組更少，手術時間、肛門排氣時間、住院時間均較對照組更短，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

2.2 兩組疼痛程度比較

術后6 h、術后1 d、術后3 d，觀察組NRS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NRS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組NRS 評分比較[（±s），分]

2.3 兩組炎癥反應比較

術前，兩組CRP、IL-6、TNF-α 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 d，兩組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥反應比較（±s）

表3 兩組炎癥反應比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

2.4 兩組應激反應比較

術前，兩組EP、Cor、NEUT 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 d，兩組EP、Cor、NEUT水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組EP、Cor、NEUT 水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應激反應比較（±s）

表4 兩組應激反應比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較

觀察組術后出現胰腺炎1 例，膽漏1 例；對照組術后出現膽道出血2 例，胰腺炎1 例，切口感染6 例。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率3.70%（2/54） 低于對照組的18.37%（9/49），差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=5.791，P=0.016）。

3 討論

膽管結石屬于臨床常見病，具有發(fā)病率高、病情復雜等特點，近年來膽結石發(fā)病率為0.90%～10.01%，而30%的膽結石位于膽管，可誘發(fā)急性化膿性膽管炎，威脅患者的身心健康[1]。既往臨床治療該病以開腹手術為主，可有效清除結石，緩解臨床癥狀，但部分膽管結石嵌頓難取，總體療效有限，且開腹手術創(chuàng)傷較大，延長了患者的康復進程，不利于其生活質量的改善。

隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，其成為膽管結石患者的主要手術方案。腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后并發(fā)癥風險低等優(yōu)勢[2-3]。鈥激光為新型激光手術類型，其可將軟光纖傳送至結石周圍，通過脈沖將難以取出的嵌頓結石打碎，進而通過使用網籃或導管沖洗取出結石，有助于降低取石難度，提高結石清除效果，對降低術后結石殘留率具有積極作用。鈥激光碎石術能將狹窄膽道切除，解除取石障礙，結合膽道鏡定位引導，可顯著提高取石效果[4-5]。腹腔鏡的發(fā)展對微創(chuàng)手術的改良具有重要作用，可減輕手術創(chuàng)傷，擴大手術術野，與膽道鏡下鈥激光碎石術聯合應用于膽管結石患者，可減少術中出血量，促進術后康復[6-7]。本研究結果顯示，觀察組術中失血量少于對照組，手術時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），充分證實腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術的治療效果更好。本研究結果顯示，術后6 h、術后1、3 d，觀察組NRS 評分均低于對照組（P＜0.05），這是由于腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術的手術切口較小，患者術后疼痛反應輕微及耐受性更好。常規(guī)開腹手術剝離膽管結石及周圍粘連組織時會造成明顯的腹壁損傷，且腹腔長時間暴露會增加胃組織水腫風險，從而增強手術應激反應。手術均會造成一定程度應激反應，促使患者腎上腺髓質軸EP 分泌，外周血Cor 水平升高，且造成機體炎癥反應，使血清CRP、IL-6、TNF-α 等炎性因子水平升高[8-9]。因此，臨床通過檢測上述指標可以評估手術應激反應及炎癥反應程度。本研究結果顯示，術后3 d，兩組血清CRP、IL-6、TNF-α、EP、Cor、NEUT水平均高于術前（P＜0.05），說明常規(guī)開腹手術聯合膽道鏡取石術及腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術均造成一定程度應激反應及炎癥反應；術后3 d，觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α、EP、Cor、NEUT 水平均低于對照組（P＜0.05），說明相較于開腹手術聯合膽道鏡取石術，腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術造成的應激反應及炎癥反應較輕微，這同時是促使患者術后恢復較快的原因。另外，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低（P＜0.05），進一步證實腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術具有較高安全性。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術治療膽管結石患者具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)勢，可減輕術后疼痛，緩解應激反應及炎癥反應，安全可靠。