田成成，陳建玲

（南陽市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學科，河南 南陽 473005）

全球約有8%～12%的育齡夫婦受到不孕癥困擾[1]，我國育齡期夫婦不孕癥患病率約為25%[2]。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）等輔助生殖技術可提高臨床妊娠率，但受子宮內膜容受性及胚胎因素影響，成功率僅有35%～55%[3]。人絨毛膜促性腺激素（HCG）具有改善子宮內膜容受性，促進胚胎順利著床，提高臨床妊娠率的效果[4]，但臨床實驗中也不乏異質性結論[5]，需要進一步明確宮腔內注射HCG 劑量、時機及適應人群。基于此，本研究對宮腔內注射HCG 在初次IVF-ET 患者改善妊娠結局中的應用價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院倫理委員會審批通過，選取2019 年9月—2021 年12 月本院收治行初次IVF-ET 患者115 例作為研究對象，患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①初次，均進行新鮮周期IVF-ET 治療，行2 個優(yōu)質胚胎移植；②年齡<35歲，月經規(guī)律，入組時抗苗勒管激素（AMH）≥2 μg/L、促卵泡激素（FSH）<8 mIU/ml，且雙側竇卵泡計數(shù)（AFC）≥8 個提示卵巢儲備功能良好，均接受促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案調節(jié)。排除標準：①高齡（≥35 歲）、卵巢功能不佳行短方案及伴發(fā)多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥等合并癥行超長方案治療IVF-ET 患者；②肝腎功能異常；③合并卵巢腫瘤；④近期內（<3 個月）罹患感染性疾病。根據(jù)治療方式不同，將ET 前15 min 進行宮腔內注射HCG 治療設置為觀察組（n=60 例），于ET 前15 min 不作任何處理設為對照組（n=55 例），于術后28 d 復查超聲，按妊娠與否將觀察組（n=60 例）分為妊娠組及非妊娠組，依次為42 例、18 例。兩組年齡、BMI、不孕年限及不孕類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

組別 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg/m2） 不孕年限（年） 不孕類型原發(fā) 繼發(fā)對照組 55 30.18±3.15 22.01±2.05 3.98±1.52 39 16觀察組 60 30.31±3.08 21.89±2.32 4.01±1.45 40 20 t/χ2 值 0.234 0.293 0.108 0.240 P 值 0.823 0.770 0.914 0.624

1.2 方法

兩組患者均行促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案調節(jié)治療，即于排卵后第7 d 起使用0.5g 曲普瑞林（批準文號：H20140123，廠商：輝凌制藥有限公司）皮下注射進行垂體降調節(jié)，qd，待符合垂體降調節(jié)標準：雌二醇（E2）<50 pg/ml、 睪 酮（P）<1 ng/ml、FSH<5 mIU/ml、促黃體生成素（LH）<5 mIU/ml，一般為降調節(jié)2～3 周?？墒褂贸跏?5 IU 果納芬（批準文號：S20181008，廠商：默克雪蘭諾有限公司）肌肉注射進行促排卵治療，可依據(jù)卵巢大小及內分泌激素指標適當調整用量。使用超聲檢測顯示1～2 個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm 或3 個以上卵泡直徑≥17 mm 時停用果納芬。于當晚肌肉注射使用250 μg 人絨毛膜促性腺激素（HCG），36 h 行經超聲引導下行取卵術取卵，常規(guī)體外培養(yǎng)2～3 d 行IVF。選擇Edwards 胚胎評分3～4 分胚胎進行ET，觀察組于ET 前15 min 將混有500 IU 劑量HCG的30 μl 生理鹽水注入宮腔內，對照組于ET 前15 min 不作任何處理。經IVF-ET 后次日給予地屈孕酮片（批準文號：H20170221，廠商：Abbott Healthcare Products B.V.） 口 服，q8h，10 mg/ 次以及90 mg/d 黃體酮陰道緩釋凝膠（批準文號：H20140552，廠商：Fleet Laboratoires Ltd）陰道給藥進行黃體支持治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組子宮內膜容受性及妊娠結局。①子宮內膜容受性：以子宮情況及血流動力學指標綜合評估，子宮情況包括子宮內膜分型（以外層、中部及內層低回聲，宮腔中線明顯計A 型、以中部孤立回聲，宮腔中線回聲不明顯計B 型、無宮腔中線回聲計C 型）、子宮內膜體積、子宮內膜厚度，血流動力學指標主要為搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮峰速度與舒張末期速度比值（S/D）、血流指數(shù)（FI）、血管化指數(shù)（VI）及血管化血流指數(shù)（VFI），均使用Voluson E8 型超聲診斷儀（GE）于二維、三維模式下測定，測量時點：IVF-ET 當天；②妊娠結局：主要為臨床妊娠率、胚胎著床率及早期流產率，若術后4 周經超聲顯示孕囊，提示臨床妊娠，以胚胎著床數(shù)/正常胚胎移植數(shù)計作胚胎著床率，判定為臨床妊娠但于10 周內終止流產計作早期流產。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；行單因素及多因素Logistic 回歸模型分析IVF-ET 患者妊娠結局影響因素，并繪制妊娠結局ROC 曲線，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮內膜容受性比較

兩組子宮內膜分型、子宮內膜體積、子宮內膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），除S/D、VI 外，觀察組PI、RI 低于對照組，F(xiàn)I 及VFI高于對照組（P<0.05），見表2、表3。

表2 兩組子宮內膜容受性中子宮情況比較[（±s），n]

表2 兩組子宮內膜容受性中子宮情況比較[（±s），n]

組別 例數(shù) 子宮內膜分型（例） 子宮內膜體積（cm3） 子宮內膜厚度（cm）A 型 B 型 C 型對照組 55 27 25 3 3.81±0.91 1.03±0.39觀察組 60 32 23 5 3.95±0.83 1.06±0.42 t/χ2 值 0.251 0.863 0.396 P 值 0.802 0.390 0.693

表3 兩組子宮內膜容受性中血流動力學比較（±s）

表3 兩組子宮內膜容受性中血流動力學比較（±s）

組別 例數(shù) PI RI S/D FI（%） VI（%） VFI（%）對照組 55 1.32±0.24 0.59±0.21 2.61±0.28 18.02±5.19 5.86±1.76 3.24±0.71觀察組 60 1.12±0.17 0.51±0.17 2.53±0.31 20.15±5.48 6.35±1.91 3.86±0.45 t 值 5.190 2.254 1.448 2.135 1.427 5.641 P 值 0.000 0.026 0.151 0.035 0.156 0.000

2.2 兩組妊娠結局比較

觀察組胚胎種植率、臨床妊娠率高于對照組（P<0.05）；兩組早期流產率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組妊娠結局比較[n（%）]

2.3 妊娠組、非妊娠組單因素分析

經單因素分析顯示，妊娠組PI、RI 低于非妊娠組，F(xiàn)I、VFI 高于非妊娠組（P<0.05），見表5。

表5 妊娠組、非妊娠組單因素分析[（±s），n]

表5 妊娠組、非妊娠組單因素分析[（±s），n]

組別 妊娠組（n=42 例） 非妊娠組（n=18 例） t/χ2 值 P 值年齡（歲） 30.05±3.07 30.89±2.62 1.012 0.316 BMI（kg/m2） 21.72±2.21 22.32±2.44 0.934 0.354不孕年限（年） 3.92±1.40 4.20±1.48 0.698 0.488不孕類型（原發(fā)/繼發(fā)）（例） 30/12 10/8 1.429 0.232子宮內膜分型（A 型/B 型/C 型） 24/16/2 8/7/3 1.121 0.262子宮內膜體積（cm3） 4.00±0.84 3.83±0.77 0.736 0.465子宮內膜厚度（cm） 1.06±0.44 1.04±0.35 0.171 0.865 PI 1.07±0.16 1.22±0.14 3.448 0.001 RI 0.45±0.16 0.63±0.13 4.208 0.000 S/D 2.48±0.31 2.63±0.26 1.932 0.058 FI（%） 21.45±5.27 17.12±4.55 3.032 0.004 VI（%） 6.56±1.70 5.80±2.15 1.464 0.149 VFI（%） 4.00±0.36 3.51±0.43 4.555 0.000

2.4 Logistic 回歸模型多因素分析

經多因素Logistic 回歸分析顯示，PI、RI、FI及VFI 為影響宮腔內注射hCG 治療IVF-ET 患者妊娠結局的獨立性危險因素，見表6。

表6 兩組Logistic 回歸模型多因素分析

2.5 經ROC 曲線分析結果

經ROC 曲線分析顯示，PI、RI、FI 及VFI 單一預測IVF-ET患者妊娠結局AUC值為0.738～0.800，而PI、RI、FI 及VFI 聯(lián)合預測AUC 值達0.909，預測價值最高，此時，靈敏度、特異度分別為95.24%、83.33%，見表7、圖1。

表7 經ROC 曲線分析子宮內膜容受性指標對IVF-ET 患者妊娠結局預測價值

圖1 PI、RI、FI 及VFI 單一及聯(lián)合預測ROC 曲線結果

3 討論

3.1 對子宮內膜容受性的影響

本研究結果顯示，兩組子宮內膜分型、子宮內膜體積、子宮內膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），除S/D、VI 外，觀察組PI、RI 低于對照組，F(xiàn)I 及VFI 高于對照組（P<0.05），表明ET 前向宮腔注射HCG 可通過改善機體血流動力學提高子宮內膜容受性。分析原因可知：正常內膜于月經周期20～24 d（或正常排卵后6～10 d）為胚胎植入敏感期，位于宮腔表面上皮細胞頂部胞膜微絨毛結構失去而形成豐富胞飲突，此時子宮內膜容受性較好，便于精子著床?？刂菩源倥怕逊桨缚捎绊懽訉m內膜結構導致胞飲突萎縮，導致時間提前約1～2 d，種植窗較早開放，胚胎與內膜發(fā)育不同步，降低精子著床率[6]。子宮內膜容受性建立機制揭示，與其密切相關的物質分子信號為HCG，其與LH 的α 亞基結構相同，并有相似的β 亞基，于子宮內膜、宮頸、妊娠黃體細胞均有表達。因β 亞基差異，其半衰期為24 h，明顯高于LH 的1 h，結合HCG/LH 受體能力為LH的6～8 倍[7]。由于低劑量HCG 無法啟動子宮內膜容受性因子轉錄及表達，且治療時機影響子宮內膜容受性，本研究HCG 注射劑量采用500 IU，注射時機選擇ET 前15 min，通過向宮腔內注射HCG，可使初次行IVF-ET 患者子宮內膜保持良好血流灌注，子宮內膜增殖促進，容受性提高。

3.2 對妊娠結局的影響

觀察組胚胎種植率、臨床妊娠率依次為56.67%、70.00%，高于對照組的36.36%、50.91%（P<0.05）；兩組早期流產率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示宮腔注射HCG 可改善IVFET 患者妊娠結局。分析原因可知：①HCG 可通過旁分泌和自分泌方式促進子宮內膜蛻膜化及滋養(yǎng)層浸潤；②HCG 可調節(jié)母胎界面血管生成及免疫耐受，對諸如胰島素樣生長因子結合蛋白-1（IGFBP-1）等不利于胚胎著床因子產生抑制，促進基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血管內皮生長因子（VEGF）等有利于胚胎著床因子表達，延長子宮內膜種植窗；通過調節(jié)Th1/Th2 細胞平衡來提高子宮內膜免疫耐受性，促進Foxp3 表達提高調節(jié)性T 細胞（Treg）中CD4+CD25+功能，進一步增強子宮內膜免疫耐受性；③HCG 可對分裂原活化蛋白激酶（MAPK）路徑產生作用使子宮內膜上皮細胞分泌更多前列腺素E2（PGE2），提高子宮內膜間質及上皮細胞增殖分化及血管滲透作用，有助于子宮內膜重塑化，且可結合HCG/LH 受體使子宮平滑肌增殖抑制用以對肌層平滑肌細胞間隙連接進行調節(jié)，通過改變細胞內Ca2+濃度減輕子宮收縮及子宮內膜蠕動，胚胎植入更為順利[8]。

3.3 獨立性危險因素

經單因素分析，妊娠組PI、RI 低于非妊娠組，F(xiàn)I、VFI 高于非妊娠組（P<0.05）；經多因素Logistic 回歸分析顯示，影響妊娠結局獨立性危險因素為PI、RI、FI 及VFI。但本研究未證實子宮內膜分型、子宮內膜厚度、子宮內膜體積為獨立性危險因素，這與相關研究[9]認為子宮內膜A 型、子宮內膜厚度≥8 mm 以及子宮內膜體積≥2cm3便于胚胎著床有一定出入，可能與本研究納入對象、增加HCG 宮腔注射治療方案等因素有關，具體原因有待進一步分析。

3.4 預測模型構建

經ROC 曲線分析顯示，PI、RI、FI 及VFI 單一預測IVF-ET患者妊娠結局AUC值為0.738～0.800，而PI、RI、FI 及VFI 聯(lián)合預測AUC 值達0.909，預測價值最高，此時，靈敏度、特異度分別為95.24%、83.33%。而AUC 值>0.9 于臨床中具有實際意義，提示該模型可較為準確反映子宮內膜容受性，在妊娠結局預測及治療方案指導上均有一定指導價值，這與劉耘利等[10]研究結果類似。

綜上所述，初次IVF-ET 患者于宮腔內注射HCG 可一定程度改善子宮內膜容受性，進而提高胚胎種植率及臨床妊娠率，且于IVF-ET 后使用超聲檢查監(jiān)測子宮內膜容受性變化，便于為治療方案選擇提供關鍵指導。但本研究未進行長期隨訪，也未對并發(fā)癥等遠期危害進行評估，今后將進一步完善，同時計劃對凍融胚胎及反復助孕失敗不孕患者進行研究，以期拓展適應人群。