冉林川 張可方 張新安

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院骨一科，河南 鄭州 450000)

橈骨遠端骨折是臨床上常見的上肢骨折類型，好發(fā)生于老年人群，因老年人骨質(zhì)疏松癥狀較為嚴重，在出現(xiàn)跌倒等間接外力作用時松質(zhì)骨薄弱極易導致骨折；骨折大部分發(fā)生在橈骨遠端2-3 cm 內(nèi)，大多數(shù)骨折類型屬于閉合型骨折，骨折后老年患者多出現(xiàn)手部活動不便、腕部疼痛腫脹等癥狀，進一步割傷、壓迫神經(jīng)，誘發(fā)正中神經(jīng)損傷[1]。據(jù)解剖學、X 片顯示[2]，尺橈骨遠端于前臂遠端筋膜構(gòu)成類似于腕管結(jié)構(gòu)的骨纖維管道，其擴大的空間范圍較窄且容量小，橈骨遠端與正中神經(jīng)之間的距離僅為3 mm；橈骨遠端骨折屬于橫行骨折，且遠端移位至橈側(cè)，橈骨遠端關(guān)節(jié)面切線會斜角會低于正常的20-25°，甚至發(fā)展成0°，雙斷端嵌入縮短，橈骨遠端傾斜于背側(cè)或傾斜于掌側(cè)的關(guān)節(jié)面消失，常伴有小撕脫骨片。正中神經(jīng)是由臂叢神經(jīng)外、內(nèi)側(cè)根構(gòu)成，協(xié)同支配前臂屈側(cè)肌肉，如正中神經(jīng)發(fā)生損傷患者將會出現(xiàn)腕部肌肉功能障礙和感覺障礙，進而嚴重影響患者

生活質(zhì)量。正中神經(jīng)損傷后修復與再生是一種極為復雜的病理過程，目前臨床上對于橈骨遠端骨折伴正中神經(jīng)損傷疾病常采用手術(shù)治療，正中神經(jīng)吻合術(shù)可使受損的正中神經(jīng)重新連接，促進神經(jīng)再生和修復，但手術(shù)治療后神經(jīng)再生速度較為緩慢；在手術(shù)治療基礎上增加富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP）治療，其包含大量生長因子和蛋白質(zhì)，具有促進神經(jīng)修復和骨質(zhì)愈合的作用[3]。鑒于此，本文旨在觀察PRP 治療老年橈骨遠端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者的效果。分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意證書號（20190116），選取我科2019 年1 月至2020 年12 月期間123 例老年橈骨遠端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者作為研究對象，以抽簽法分為對照組和觀察組。對照組61例，男20 例，女41 例，平均年齡70.02±3.29 歲，骨折部位：左側(cè)39 例，右側(cè)22 例。觀察組62 例，男22 例，女40 例，平均年齡70.58±3.35 歲，骨折部位：左側(cè)37 例，右側(cè)25 例。

納入標準：所有患者經(jīng)X 線檢查均符合橈骨遠端骨折診斷指南[4]，經(jīng)臨床檢查具有手指動作不協(xié)調(diào)、握物無力、環(huán)指橈側(cè)疼痛等癥狀，具備正中神經(jīng)吻合術(shù)手術(shù)指征，患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：伴有骨質(zhì)疏松程度嚴重者、先天性骨折畸形、其他神經(jīng)損傷，合并心肝腎功能障礙、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤者，病歷資料不全者。兩組患者一般資料對比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)正中神經(jīng)吻合術(shù)治療，向患者進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將氣囊止血帶綁于上臂根部，采用0.9% 氯化鈉注射液沖洗受傷創(chuàng)面，在手術(shù)過程中邊清創(chuàng)面邊探測神經(jīng)、血管、肌腱的受損情況，并除去受污染和壞死組織，找出正中神經(jīng)斷端，將斷端修剪后，在顯微鏡作用下利用9-0 纖維縫合線將無張力吻合的正中神經(jīng)將其縫合，術(shù)中如探查到肌腱與血管損傷一并進行修復，術(shù)后使用石膏將患肢固定4 w，石膏去除后指導患者定期復查和功能鍛煉。

觀察組行正中神經(jīng)吻合術(shù)后于吻合口周圍注射PRP 輔助治療，在手術(shù)開始時抽取患者5 mL靜脈血，隨后采用Landesberg 2 次離心法制備PRP兩次離心條件設置為：離心力250 g 離心10 min以及1000 g 離心10 min；將獲取的PRP 保存好。清創(chuàng)、肌腱神經(jīng)血管探查與對照組相同，在關(guān)閉傷口前將制備完成的2 mL PRP 注射在正中神經(jīng)吻合口周圍處，血漿凝固后逐層縫合創(chuàng)面，術(shù)后進行加壓包扎，采用石膏固定患肢4 周，定期復，查，兩組均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標

感覺功能、肌力：手術(shù)前1 d 和術(shù)后3 m 采用疼痛視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS評估，VAS 量表總分為10 分，分數(shù)越低表示疼痛程度越嚴重；采用肌電圖儀對患者感覺神經(jīng)傳導速度、運動神經(jīng)傳導速度進行檢測，神經(jīng)傳到速度越慢表示神經(jīng)功能損傷越嚴重；肌力采用Lovett 肌力分級法，其中包含6 級，等級越高表示肌力越好。

生長因子表達水平：手術(shù)前1 d 和術(shù)后3m 抽取患者空腹靜脈血3 mL 置于促凝管內(nèi)，分離血清，采用化學發(fā)光法檢測胰島素樣生長因子1（Insulin-like growth factor-1，IGF-1）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）表達水平。

腕關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3m 采用Krimmer 腕關(guān)節(jié)評分計算優(yōu)良率評估腕關(guān)節(jié)情況，其中包含疼痛關(guān)節(jié)活動度、握力、功能受限4 個方面，總分為100 分，分數(shù)越高表示腕關(guān)節(jié)功能越好；分數(shù)＜60分為差，60-80 分為可，80-90 分為良，90-100 分）、為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料數(shù)據(jù)用（%）表示，比較用χ2值檢驗，計量資料數(shù)據(jù)用（X

±SD）表示，比較用t檢驗，腕關(guān)節(jié)功能等計數(shù)資料用Z表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感覺功能、肌力情況對比

兩組患者術(shù)前感覺功能、肌力情況無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；相較于術(shù)前，術(shù)后兩組VAS 評分、感覺神經(jīng)傳導速度、運動神經(jīng)傳導速度、肌力均升高，且觀察組VAS 評分、感覺神經(jīng)傳導速度、運動神經(jīng)傳導速度、肌力均高于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 感覺功能、肌力情況對比（±SD）

表1 感覺功能、肌力情況對比（±SD）

注：與術(shù)前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者生長因子表達水平對比

兩組患者術(shù)前生長因子水平無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；相較于術(shù)前，術(shù)后兩組IGF-1、VEGF 水平均升高，且觀察組IGF-1、VEGF 水平高于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 生長因子表達水平對比（X± SD）

2.3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能對比

術(shù)后3m 對照組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)18 例，良29例，可11 例，差3 例；觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)37例，良23 例，可2 例，差0 例；兩組對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

對于橈骨遠端骨折伴正中神經(jīng)損傷老年患者實施常規(guī)正中神經(jīng)吻合術(shù)治療，在顯微鏡作用下進行正中神經(jīng)及血管修復操作，可將移植神經(jīng)或神經(jīng)吻合口安置于血運較為豐富的組織床，可為正中神經(jīng)再生提供良好的血液供應，有效緩解正中神經(jīng)緊迫狀態(tài)，并及時縫合神經(jīng)斷端部位，使骨折處得以有效的固定復位，促進患者腕關(guān)節(jié)恢復正常[5-6]。但由于正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)部位周圍位置相對較淺，經(jīng)手術(shù)修復治療后仍會存在神經(jīng)內(nèi)外供血不足、神經(jīng)再生恢復不完全癥狀[7]。

本研究顯示，觀察組IGF-1、VEGF 水平優(yōu)于對照組，提示經(jīng)正中神經(jīng)吻合術(shù)后于吻合口周圍注射PRP 治療，可促進正中神經(jīng)再生和修復?；颊邫C體內(nèi)凝血將PRP 激活后，血小板可立即凝集并釋放出大量的內(nèi)源性生長因子，生成纖維性血凝塊，不僅可快速止血，還可經(jīng)釋放大量生長因子促進施旺細胞之間增值，提高正中神經(jīng)修復再生能力[8]。

本結(jié)果顯示，觀察組VAS 評分、感覺運動神經(jīng)傳導速度、肌力優(yōu)于對照組，提示經(jīng)吻合口周圍注射PRP 輔助治療，可有效降低患者疼痛程度，促進肌力恢復。在正中神經(jīng)吻合術(shù)基礎上增加PRP 治療，其可充分刺激神經(jīng)內(nèi)血管和神經(jīng)滋養(yǎng)動脈再生，為細胞增生、神經(jīng)軸突生長提供營養(yǎng)，實現(xiàn)正中神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)的恢復，進而提升患者感覺神經(jīng)和運動功能；在術(shù)后吻合口注射PRP，可提高局部組織營養(yǎng)持續(xù)作用，直接作用神經(jīng)根周圍，經(jīng)肌細胞膜和神經(jīng)細胞突觸后膜，繼而加強軸漿轉(zhuǎn)運營養(yǎng)因子效果，促進患肢肌力恢復；同時PRP 中含有高濃度的白細胞及多數(shù)抑菌蛋白，可充分抑制細菌生長，改善橈骨遠端內(nèi)炎癥吸收，進而降低患者疼痛程度[9]。

結(jié)果顯示，觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，通過在正中神經(jīng)吻合口周圍處注射PRP 輔助治療后，經(jīng)組織快速吸收入血后可將血小板血漿充分活化，為神經(jīng)修復細胞增值提供三維空間支架，使正中神經(jīng)修復和創(chuàng)口愈合，進而促進腕關(guān)節(jié)功能的快速恢復[10-11]。

綜上所述，PRP 對老年橈骨遠端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者輔助治療，可降低疼痛程度，提高感覺運動功能、腕關(guān)節(jié)功能及肌力。