彭愛(ài)明，劉 果，劉 輝，阮 翔，庫(kù) 威，吳彥禹，俞 勇

咸寧市中心醫(yī)院（湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院）脊柱外科，咸寧 437100

臨床多采用頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)（ACDF）治療頸椎病，但多節(jié)段頸椎病患者采用該術(shù)式，因手術(shù)節(jié)段增多而顯著增加假關(guān)節(jié)形成、植骨不融合及周?chē)?jié)段退行性變加速等風(fēng)險(xiǎn)［1］。非連續(xù)型多節(jié)段頸椎病的手術(shù)方案選擇一直存在爭(zhēng)議，重點(diǎn)集中于是否應(yīng)保留中間正常的椎間盤(pán)。保留正常節(jié)段椎間盤(pán)的解決方案有應(yīng)用人工椎間盤(pán)、零切跡融合固定或選擇后路手術(shù)等［2］。有學(xué)者［3］提出，對(duì)于非連續(xù)型椎間盤(pán)突出壓迫脊髓的患者，可保留相對(duì)正常的椎間盤(pán)，通過(guò)跳躍式手術(shù)完成植骨融合。但亦有研究［4］認(rèn)為，此類(lèi)術(shù)式可能引起中間被保留的椎間盤(pán)退行性變加速。本研究通過(guò)回顧性分析2013年1月—2018年12月收治的經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的78例多節(jié)段頸椎病患者臨床資料，探討采用跳躍式和連續(xù)式ACDF治療的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②頸脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀持續(xù)6個(gè)月以上；③影像學(xué)檢查證實(shí)2個(gè)及以上節(jié)段頸椎椎間盤(pán)突出［5］；④非手術(shù)治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并后縱韌帶骨化癥（OPLL）；②既往有頸椎手術(shù)史；③頸椎外傷、頸椎急性損傷；④頸椎后凸畸形；⑤重度骨質(zhì)疏松、代謝性骨?。虎揞i椎原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入多節(jié)段頸椎病患者78例，其中36例采用跳躍式ACDF治療（觀察組），42例采用連續(xù)式ACDF治療（對(duì)照組）。觀察組男27例、女9例，年齡為（51.82±4.72）歲，病程為（11.03±3.30）個(gè)月；手術(shù)節(jié)段為C3/C4和C5/C618例，C4/C5和C6/C712例，C3/C4和C6/C76例。對(duì)照組男30例、女12例，年齡為（52.30±4.96）歲，病程為（10.78±3.17）個(gè)月；手術(shù)節(jié)段為C3~624例，C4~718例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者全身麻醉后取仰臥位，做一頸前右側(cè)橫切口，依次經(jīng)皮膚及頸闊肌完成頸闊肌瓣分離，經(jīng)胸鎖乳突肌前緣進(jìn)入，剪開(kāi)頸深筋膜，再沿血管鞘內(nèi)側(cè)鈍性分離頸深筋膜至椎前，注意保護(hù)頸動(dòng)脈鞘、食管及氣管。X線透視輔助下確定病變椎間隙，撐開(kāi)、固定椎體后有效切除病變椎間盤(pán)，并達(dá)椎體后緣，繼續(xù)對(duì)雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)、椎體后緣骨贅及后縱韌帶進(jìn)行切除，暴露硬膜后沿椎體后壁潛行清除椎體后緣。將減壓過(guò)程中切除的松質(zhì)骨填塞入融合器，適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙后置入融合器。2組采用相同操作處理病變節(jié)段，觀察組采用跳躍式內(nèi)固定，術(shù)中保留中間相對(duì)正常的椎間盤(pán)，對(duì)照組則進(jìn)行連續(xù)內(nèi)固定，同時(shí)，選擇適宜鈦板置于椎體前方固定。所有患者術(shù)后1 d佩戴頸托坐起進(jìn)食，引流管拔除后下床活動(dòng)，頸托制動(dòng)3周，之后在無(wú)保護(hù)下適量完成功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12周及末次隨訪時(shí)采用改良日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［6］評(píng)估神經(jīng)功能情況。JOA評(píng)分改善率（%）=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%，JOA評(píng)分改善率＞ 50%判定為療效優(yōu)良。記錄術(shù)前、術(shù)后12周及末次隨訪時(shí)2組C2~7活動(dòng)度（C2~7ROM，過(guò)伸、過(guò)屈位X線片上C2~7Cobb角之和）、矢狀位垂直距離（SVA，C2矢狀位垂線與C7后上角垂線間的距離）、T1傾斜角（T1上緣連線與水平線間的夾角）、植骨融合率、鄰近及中間節(jié)段椎間盤(pán)退行性變加重率等影像學(xué)指標(biāo)。植骨融合判定標(biāo)準(zhǔn)為頸椎正側(cè)位和屈伸動(dòng)力位X線片或CT上可見(jiàn)椎間隙內(nèi)連續(xù)骨小梁通過(guò)，屈伸動(dòng)力位X線片上無(wú)相對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)生。在MRI T2加權(quán)像上采用Pfirrmann分級(jí)［7］評(píng)估椎間盤(pán)退行性變情況，術(shù)后分級(jí)高于術(shù)前定義為退行性變加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪8 ~ 19個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為13個(gè)月。觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）；2組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。2組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）；2組JOA評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。2組術(shù)后12周C2~7ROM比術(shù)前降低，SVA及T1傾斜角較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）；末次隨訪時(shí)C2~7ROM、SVA及T1傾斜角均較術(shù)后12周有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。2組植骨融合率、鄰近及中間節(jié)段椎間盤(pán)退行性變加重率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。觀察組術(shù)后發(fā)生吞咽困難2例、聲音嘶啞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生吞咽困難2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%；組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

圖1 觀察組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case in observation group

表1 2組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab.1 Statistical data of 2 groups

圖2 對(duì)照組典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of a typical case in control group

3 討 論

ACDF已被廣泛用于頸椎病的治療，其能夠直接清除脊髓前方壓迫因素，包括發(fā)生退行性變的椎間盤(pán)、椎體后緣骨贅及異常的后縱韌帶等，同時(shí)可通過(guò)椎間植骨有效促進(jìn)椎間隙高度恢復(fù)，總體療效及安全性令人滿意［8］。既往治療非連續(xù)型多節(jié)段頸椎病，因擔(dān)心跳過(guò)正常節(jié)段使得椎間應(yīng)力增加，出現(xiàn)退行性變加劇的問(wèn)題，相當(dāng)一部分臨床醫(yī)師傾向采用連續(xù)式ACDF進(jìn)行治療，但隨之而來(lái)的假性關(guān)節(jié)形成、植骨融合率下降等并發(fā)癥嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期預(yù)后［9］。近年來(lái)，多項(xiàng)臨床研究［10-11］采用跳躍式ACDF治療非連續(xù)型多節(jié)段頸椎病，通過(guò)前路減壓、分別融合完成手術(shù)，盡管具體減壓融合效果存在差異，但在神經(jīng)功能改善方面令人滿意。如何有效維持術(shù)后頸椎正常生理曲度及ROM被認(rèn)為是改善頸椎病患者脊柱穩(wěn)定性、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)2組C2~7ROM均較術(shù)后12周時(shí)有所恢復(fù)，提示2種方式治療多節(jié)段頸椎病，術(shù)后頸椎ROM均可逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。相關(guān)研究［12］顯示，ACDF術(shù)后C2~7ROM下降使得相鄰節(jié)段ROM增大以保證頸椎整體ROM，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致相應(yīng)椎間盤(pán)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，最終導(dǎo)致椎間盤(pán)退行性變加速。但本研究納入患者手術(shù)節(jié)段多位于低位頸椎，因胸廓、肩胛骨等遮擋導(dǎo)致鄰近節(jié)段ROM無(wú)法測(cè)量。

術(shù)后頸椎矢狀位失衡被認(rèn)為是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛及功能障礙的原因［13］。有研究［14］證實(shí)，SVA與多節(jié)段頸椎病患者植骨融合術(shù)后鄰近節(jié)段發(fā)生病變密切相關(guān)，SVA增大使得融合鄰近節(jié)段應(yīng)力增加；同時(shí)，T1傾斜角增大亦是導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，T1傾斜角增大可引起頸椎前傾，從而導(dǎo)致SVA進(jìn)一步增大。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)2組SVA和T1傾斜角較術(shù)后12周有所改善，接近術(shù)前水平，與既往研究［15］結(jié)果相似，說(shuō)明2種術(shù)式均能夠較好地維持頸椎術(shù)后矢狀位曲度。

一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪回顧性研究［16］顯示，1 ~ 2個(gè)節(jié)段頸椎病患者ACDF術(shù)后與健康人群鄰近節(jié)段退行性變情況比較，上下位鄰近節(jié)段髓核、椎間盤(pán)突出及椎間隙狹窄信號(hào)改變率分別為45.71%、42.36%，61.35%、44.08%，12.74%、14.50%。而另一項(xiàng)針對(duì)1 ~ 4個(gè)節(jié)段頸椎病患者ACDF術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪研究［17］報(bào)道，上下位鄰近節(jié)段髓核、椎間盤(pán)突出及椎間隙狹窄信號(hào)改變率分別為97%、97%，74%、48%，43%、30%。本研究采用Pfirrmann分級(jí)對(duì)相鄰節(jié)段及中間保留節(jié)段的椎間盤(pán)退行性變情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，2組鄰近和中間節(jié)段椎間盤(pán)退行性變加重率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明跳躍式ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退行性變加重情況與連續(xù)式ACDF相近，同時(shí)跳躍式ACDF術(shù)后中間保留節(jié)段椎間盤(pán)并未出現(xiàn)退行性變加速的問(wèn)題。國(guó)外學(xué)者［18］的相關(guān)報(bào)道指出，前路融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每年增加3%，隨訪10年發(fā)生率達(dá)25%。本研究隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯鄰近節(jié)段退行性變，鄰近節(jié)段和中間被保留椎間盤(pán)退行性變程度亦較以往文獻(xiàn)報(bào)道輕，其可能原因：①隨訪時(shí)間短；②納入患者年齡偏小；③C5/C6、C6/C7等高危節(jié)段術(shù)中被有效處理。

本研究的局限性：①納入病例較少，為單中心、回顧性研究，結(jié)果存在偏倚；②術(shù)前、術(shù)后MRI參數(shù)并不完全一致，可能影響椎間盤(pán)退行性變?cè)u(píng)估結(jié)果；③隨訪時(shí)間最長(zhǎng)僅為19個(gè)月，無(wú)法客觀評(píng)估中長(zhǎng)期手術(shù)效果及安全性；④2組手術(shù)節(jié)段分布難以完全匹配，可能影響研究結(jié)果。綜上所述，跳躍式ACDF治療經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的多節(jié)段頸椎病患者可獲得與連續(xù)式ACDF相近的療效，并能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷。