夏林智 雷 震 楊晶晶 魯齊林

(湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院1 麻醉科，2 脊柱外二科，湖北省武漢市 430070)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)指將膝關(guān)節(jié)整體置換成人造關(guān)節(jié)的手術(shù)，具有減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的效果[1]。近幾年，隨著膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率的不斷升高，接受TKA的人數(shù)大幅度增加[2]。然而，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疾病患者多為老年人，身體機(jī)能與免疫功能相對(duì)較差，導(dǎo)致麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大[3]。另外，TKA術(shù)后疼痛明顯，嚴(yán)重影響功能康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者恢復(fù)緩慢，預(yù)后變差[4]，因此TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛是臨床研究的熱點(diǎn)。本研究探討收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉在單側(cè)TKA老年患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年10月至2020年10月期間于本院骨科，在行全身麻醉下單側(cè)TKA的120例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料完整；(2)年齡≥60歲；(3)擇期手術(shù)，符合TKA指征，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)自愿參與本研究，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史的患者；(2)嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形及膝僵直的患者；(3)近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)止痛藥的患者；(4)嚴(yán)重臟器功能異常的患者；(5)凝血功能異常的患者；(6)合并癌癥及精神疾病的患者；(7)存在麻醉藥禁忌證的患者。根據(jù)不同神經(jīng)阻滯麻醉方法將患者分成A組與B組，每組60例。A組中男性35例、女性25例；年齡60～87(72.53±6.75)歲；體重48～67(57.33±4.27)kg；手術(shù)部位：左側(cè)33例，右側(cè)27例；原發(fā)?。侯?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20例，骨性關(guān)節(jié)炎31例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例。B組中男性34例、女性26例；年齡60～87(72.50±6.78)歲；體重48～67(57.36±4.25)kg；手術(shù)部位：左側(cè)32例，右側(cè)28例；原發(fā)病：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19例，骨性關(guān)節(jié)炎31例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例。兩組患者一般資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，給予建立靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格溶液(貴州科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083925)，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。A組患者采用收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉：患者取平臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)略外展、腿外旋；將邁瑞M8型超聲診斷儀(探頭頻率10～20 Hz)置于髂前上棘和髕骨連線的中點(diǎn)，探頭垂直于股骨長(zhǎng)軸，移動(dòng)探頭，獲取清晰的縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、收肌群圖像；采取平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)定位穿刺，穿刺至收肌管內(nèi)的股動(dòng)脈臨近部位，注入0.5%羅哌卡因(人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，批號(hào)：03B05121)25 mL，超聲影像顯示藥液順著股動(dòng)脈臨近部位勻稱(chēng)擴(kuò)散即可。B組采用股三角阻滯麻醉：患者取平臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)略外展、腿外旋；將Philips CX-50型超聲診斷儀(探頭頻率10～20 Hz)置于髂前上棘與髕骨上緣連線的中點(diǎn)，掃查大腿短軸切面，于超聲影像中辨認(rèn)股三角；采取平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)定位穿刺，穿刺至縫匠肌臨近股動(dòng)脈外側(cè)的三角形回聲區(qū)域，注入0.5%羅哌卡因25 mL，超聲影像顯示藥液在三角形區(qū)域中擴(kuò)散即可。完成上述操作后，兩組均以針刺法明確感覺(jué)阻滯平面分布，之后進(jìn)行全身麻醉，采用靜脈注射丙泊酚(四川國(guó)瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143253，批號(hào)：2008201)1～2 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.5 μg/kg+順式阿曲庫(kù)銨(東英藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332，批號(hào)：A21200901)0.125～0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后置入喉罩；術(shù)中吸入2%～3%七氟醚(江蘇恒瑞藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040772)和靜脈輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)0.1 μg/(kg·min)維持麻醉，必要時(shí)追加肌松藥，保持腦電雙頻指數(shù)為40～60，術(shù)畢前10 min停止用藥。術(shù)后患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)予以拔除氣管導(dǎo)管，對(duì)患者實(shí)施健康教育，指導(dǎo)其進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)自我評(píng)估，當(dāng)VAS評(píng)分>4分時(shí)，給予靜脈患者自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled analgesia,PCA)，配方為：1%羅哌卡因400 mg，用生理鹽水稀釋至160 mL，背景輸注速度為5 mL/h，PCA首次劑量為5 mL，鎖定時(shí)間為30 min?；颊甙磯烘?zhèn)痛泵10 min，自控給藥劑量為2 mL，疼痛仍未減輕者肌注鹽酸哌替啶(青海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020022)100 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救[5]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)蘇醒質(zhì)量：比較兩組患者麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間(患者完全清醒，可正確回答問(wèn)題，呼吸順暢，循環(huán)功能和生命體征穩(wěn)定后可離開(kāi)麻醉復(fù)蘇室)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(患者恢復(fù)意識(shí)且存在吞咽反射后可拔除氣管導(dǎo)管)。(2)術(shù)后疼痛程度：分別于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估兩組患者疼痛程度，疼痛VAS評(píng)分總分為0～10分，得分越高提示疼痛越明顯[6]。(3)股四頭肌肌力分級(jí)：分別于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h對(duì)兩組患者的股四頭肌肌力分級(jí)進(jìn)行評(píng)分，0分為肌肉徹底癱瘓，無(wú)法做任何運(yùn)動(dòng)；1分為輕度肌肉收縮，無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；2分為肢體可在平面上運(yùn)動(dòng)； 3分為肢體可抵抗地心引力，抬離床面；4分為肢體能做阻力運(yùn)動(dòng)；5分為肌力正常，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙[7]。(4)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：分別于術(shù)后24 h、48 h、72 h對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，患者取坐位，使用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)移動(dòng)臂與固定壁的夾角[8]。(5)鎮(zhèn)痛情況：比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。(6)不良反應(yīng)：比較兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)與百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較 A組的麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間與拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均短于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較(x±s，min)

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的比較 兩組患者的疼痛VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.242，P組間<0.001)，兩組的疼痛VAS評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F組間=17.821，P組間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=11.047，P交互<0.001)。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，A組的疼痛VAS評(píng)分均低于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力分級(jí)評(píng)分的比較 兩組患者的股四頭肌肌力分級(jí)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.125，P組間<0.001)，兩組的股四頭肌肌力分級(jí)評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F組間=9.835，P組間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=15.781，P交互<0.001)。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，A組的股四頭肌肌力分級(jí)評(píng)分均高于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力分級(jí)評(píng)分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=20.723，P組間<0.001)，兩組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F組間=23.884，P組間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=38.356，P交互<0.001)。術(shù)后24 h、48 h、72 h，A組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較(x±s，°)

2.5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較 A組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較(x±s，次)

2.6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 術(shù)后72 h內(nèi)，A組、B組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.33%(8/60)、15.00%(9/60)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.069，P=0.794)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后72 h不良反應(yīng)發(fā)生情況(n)

3 討 論

功能康復(fù)訓(xùn)練是單側(cè)TKA術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中必不可少的環(huán)節(jié)，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義[9]。然而，較大的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起術(shù)后的劇烈疼痛，而疼痛不僅會(huì)影響患者的功能康復(fù)訓(xùn)練，還會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心跳加快、心臟負(fù)荷增大，影響患者生命體征的穩(wěn)定[10]。世界疼痛大會(huì)早已將疼痛列入“人類(lèi)五大生命體征”之一[11]。另有學(xué)者指出，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可促使患者盡早開(kāi)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有助于預(yù)防術(shù)后組織粘連，還能改善患者的心理狀態(tài)與睡眠質(zhì)量，對(duì)疾病恢復(fù)有顯著的促進(jìn)作用[12]。因此，實(shí)施有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。

硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法，鎮(zhèn)痛效果尚可，但不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，導(dǎo)致其應(yīng)用受限[13-15]。近年來(lái)，隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)阻滯麻醉因具有鎮(zhèn)痛效果理想、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到了廣泛應(yīng)用。神經(jīng)阻滯麻醉屬于針對(duì)性麻醉，可使麻醉藥快速作用于神經(jīng)組織，對(duì)機(jī)體的影響小，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且術(shù)后疼痛輕微；可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，能夠保證定位的準(zhǔn)確性，大大提高了麻醉安全性[16-17]。股神經(jīng)是TKA患者理想的神經(jīng)阻滯區(qū)域，股神經(jīng)阻滯的操作簡(jiǎn)單且鎮(zhèn)痛效果好，但術(shù)后肌無(wú)力的發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[18]。股三角阻滯麻醉是近年來(lái)新提出的用于TKA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯麻醉相當(dāng)，但阻滯區(qū)域臨近股神經(jīng)近端，局麻藥物易擴(kuò)散至股神經(jīng)臨近區(qū)域，繼而引起股神經(jīng)麻痹，造成股四頭肌肌力下降。相比之下，收肌管的下肢感覺(jué)神經(jīng)分布較廣，在該部位給藥，藥物能夠慢慢擴(kuò)散，并作用于各個(gè)神經(jīng)與分支，且其運(yùn)動(dòng)纖維的分支呈水平走向，不會(huì)對(duì)腿部肌肉組織產(chǎn)生明顯影響，有效彌補(bǔ)了股三角阻滯麻醉的不足[19-20]。

本研究對(duì)比收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉(A組)與股三角阻滯麻醉(B組)在單側(cè)TKA老年患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，A組的麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間與拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均短于B組(P<0.05)，提示收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉的蘇醒質(zhì)量更佳。術(shù)后疼痛是手術(shù)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，疼痛會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致患者的身心舒適度降低，若未及時(shí)有效控制疼痛，會(huì)對(duì)患者的社會(huì)功能、生活質(zhì)量造成不良影響。本研究中，A組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均低于B組，且術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于B組(均P<0.05)，提示收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于股三角阻滯麻醉。原因在于：收肌管隱神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥物能同時(shí)對(duì)行走于收肌管內(nèi)的隱神經(jīng)、股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支與閉孔神經(jīng)后支起到阻滯作用，可以獲得更理想的鎮(zhèn)痛效果，繼而減少患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)[21]。本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的股四頭肌肌力分級(jí)評(píng)分均高于B組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于B組(均P<0.05)，提示收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)股四頭肌肌力與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響更輕微，有助于患者術(shù)后肌力與膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。其原因可能為：隱神經(jīng)為股神經(jīng)分支，收肌管隱神經(jīng)阻滯主要對(duì)感覺(jué)神經(jīng)起到阻滯作用，而不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；而股三角阻滯雖是遠(yuǎn)端注射，但對(duì)股內(nèi)側(cè)肌肌力仍然會(huì)有一定的影響[22]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示兩種麻醉方法的安全性相當(dāng)。

綜上所述，相比于股三角阻滯麻醉，收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉可提高單側(cè)TKA老年患者的蘇醒質(zhì)量，明顯減輕患者的術(shù)后疼痛，對(duì)股四頭肌肌力與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響小，鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，安全性較高，值得臨床推廣。