藍(lán)小燕 許萍萍 龔 臣 江錦芳

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，廣西南寧市 530222；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科，廣西南寧市 530021； 3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸內(nèi)科 ，廣西南寧市 530021； 4 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大內(nèi)科 ，廣西南寧市 530021)

近年來全球腫瘤患病人數(shù)逐年上升，其中消化道腫瘤發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他腫瘤，已經(jīng)成為危害公共健康的全球性問題之一[1]。癌性厭食是與癌癥或抗癌治療相關(guān)的食欲減少甚至喪失，伴或不伴體重下降。癌性厭食在初診癌癥患者中的發(fā)病率超過40%，而在晚期癌癥患者中高達(dá)80%，但往往容易被忽略[2-3]。癌性厭食會(huì)導(dǎo)致患者攝食量減少、營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降，最終導(dǎo)致癌癥厭食惡病質(zhì)綜合征的發(fā)生。近年來，癌癥患者的食欲及飲食狀況受到越來越多的關(guān)注，臨床醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別并糾正可逆的厭食因素，根據(jù)患者及其照顧者的需求給予定期隨訪及個(gè)性化干預(yù)，有助于改善患者的厭食癥狀，提高其治療效果、生存質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間[4]。此外，晚期消化道腫瘤患者常常伴有不同程度的疼痛，再加上長(zhǎng)期受疾病的折磨及諸多社會(huì)心理因素的影響，往往伴隨一系列負(fù)性心理癥狀，如焦慮、抑郁等，而這些心理癥狀與厭食癥密切相關(guān)[5-6]。有學(xué)者提出，胃腸道腫瘤患者通常存在進(jìn)食不足、癌腫消耗等情況，因此有必要對(duì)這類患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，由此判斷其是否需要營(yíng)養(yǎng)支持[7]。目前，研究消化道腫瘤患者癌性厭食的相關(guān)影響因素已逐漸成為一種趨勢(shì)，但我國(guó)在這方面的研究尚處于初步探索階段。本研究通過調(diào)查消化道腫瘤患者癌性厭食水平，分析影響消化道腫瘤患者癌性厭食水平的相關(guān)因素，以期為患者制定針對(duì)性的健康教育和個(gè)性化的飲食指導(dǎo)計(jì)劃，以及提高患者生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9～12月就診于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的消化道腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)病理診斷確定為惡性消化道腫瘤；(3)確診至納入研究的時(shí)間為6個(gè)月以上；(4)過去6個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%，或體質(zhì)指數(shù)<20 kg/m2同時(shí)伴有體重減輕>2%；(5)患者神志清楚，可正常溝通；(6)患者知情同意且配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙、神志不清、無法溝通的患者；(2)預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月的患者；(3)身體極度虛弱不能完成本研究的患者；(4)并發(fā)其他嚴(yán)重軀體疾病者；(5)既往接受過心理干預(yù)，可能影響本研究結(jié)果者；(6)對(duì)病情不知情者；(7)單純饑餓導(dǎo)致的體重減低者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，患者或陪護(hù)家屬均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 本研究采用橫斷面調(diào)查方法，在患者入院后由研究者統(tǒng)一發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)回收一般資料調(diào)查表、腫瘤患者食欲癥狀問卷[8](Cancer Appetite and Symptom Questionnaire,CASQ)、疼痛視覺模擬量表[9](Visual Analogue Scale，VAS)、癌癥復(fù)發(fā)恐懼問卷[10](Fear of Cancer Recurrence Inventory，F(xiàn)CRI)、醫(yī)院焦慮抑郁量表[11](Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)、中文版癌癥疲乏量表[12](Cancer Fatigue Scale，CFS)。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明各量表的填寫要求與方法,發(fā)放前向患者及家屬解釋此次調(diào)查的目的、意義及填寫要點(diǎn)，若患者在填寫過程中對(duì)量表產(chǎn)生疑問,采用一致的語言進(jìn)行解答。對(duì)于文化程度低、視力障礙或書寫困難的患者，由研究者或家屬詢問患者，根據(jù)患者實(shí)際情況代為填寫，如遇患者有事外出，采用微信、電話預(yù)約其返回病房后填寫。問卷調(diào)查完成后當(dāng)場(chǎng)回收并檢查填寫情況。建立患者資料登記表,詳細(xì)記錄樣本編號(hào)、住院時(shí)間、聯(lián)系方式等。

1.3 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：包括患者的人口學(xué)資料和臨床資料，如年齡、性別、疾病診斷、病理分期、手術(shù)史、家族史、體質(zhì)指數(shù)、疼痛程度等。(2)CASQ：該問卷由12個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目得分范圍為0～4分，問卷總得分范圍為0～48分，得分越低代表患者食欲越差。(3)VAS：該量表將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最痛。0～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈或難忍。(4)FCRI：該量表共包括7個(gè)條目，前6項(xiàng)條目得分為1～5 分，主要反映患者的恐懼水平；第7項(xiàng)條目得分為 1～10 分，主要反映癌癥復(fù)發(fā)恐懼對(duì)患者生活和社會(huì)功能的影響。該量表的Cronbach α系數(shù)為 0.92，得分越高表示患者的恐懼程度越嚴(yán)重。(5)HADS：該量表包含2個(gè)亞量表(共14個(gè)項(xiàng)目)，其中A亞量表(第1、3、5、7、9、11、13題)用于評(píng)估焦慮項(xiàng)目，D亞量表(第2、4、6、8、10、12、14題)用于評(píng)估抑郁項(xiàng)目。每題 0～3分，將亞量表各項(xiàng)目得分相加即得出各亞量表總得分，總得分范圍為0～21分，0～7分表示正常，≥8分則視為存在焦慮/抑郁，其中8～10分表示輕度焦慮/抑郁，11～14分表示中度焦慮/抑郁，15～21分表示嚴(yán)重焦慮/抑郁。(6)中文版CFS：該量表由Okuyama編制，共15個(gè)條目，分為軀體疲乏(條目1、2、3、6、9、12、15)、情感疲乏(條目5、8、11、14)和認(rèn)知疲乏(條目4、7、10、13)3個(gè)維度。每個(gè)條目采用0(無疲乏狀態(tài))至4(嚴(yán)重疲乏狀態(tài))級(jí)評(píng)分。軀體疲乏維度得分范圍為0～28分，情感疲乏維度和認(rèn)知疲乏維度得分范圍均為0～16分，3個(gè)維度得分總和為量表總得分，量表總得分范圍為0～60分，分?jǐn)?shù)越高表示疲乏越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；消化道腫瘤患者癌性厭食水平與相關(guān)心理因素的相關(guān)性采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行分析；采用多元線性回歸模型分析消化道腫瘤患者癌性厭食水平的影響因素。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 消化道腫瘤患者的一般資料 本研究共發(fā)放調(diào)查問卷260份，回收243份，回收率為93.5%。其中男性158例(65.0%)，女性85例(35.0%)；年齡18～35歲22例(9.0%)，36～59歲152例(62.6%)，≥60歲69例(28.4%)；臨床診斷為肝癌136例(56.0%)，食管癌55例(22.6%)，胃癌11例(4.5%)，胰腺癌2例(0.8%)，大腸癌39例(16.0%)；臨床分期為Ⅰ期3例(1.2%)，Ⅱ期76例(31.3%)，Ⅲ期98例(40.3%)，Ⅳ期66例(27.2%)；無手術(shù)史36例(14.8%)，有手術(shù)史207例(85.2%)；無家族史217例(89.3%)，有家族史26例(10.7%)；體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2115例(47.3%)，體質(zhì)指數(shù)為18.5～24.0 kg/m2128例(52.7%)；無疼痛31例(12.8%)，輕度疼痛66例(27.2%)，中度疼痛96例(39.5%)，重度疼痛50例(20.5%)。

2.2 消化道腫瘤患者的CASQ得分情況 243例消化道腫瘤患者的CASQ得分為(21.15±3.60)分，條目得分情況(按所有患者的總得分計(jì)算)由低到高排序如表1所示，得分較低的前3個(gè)條目分別為加餐情況、精力狀況、味覺變化。

表1 消化道腫瘤患者的CASQ得分情況(n=243)

2.3 消化道腫瘤患者癌性厭食水平的單因素分析 不同年齡、性別、臨床分期、手術(shù)史、疼痛程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的消化道腫瘤患者的CASQ得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中年齡為18～35歲、女性、臨床分期為Ⅳ期、有手術(shù)史、重度疼痛、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重的消化道腫瘤患者CASQ得分相對(duì)更低；不同臨床診斷、家族史、體質(zhì)指數(shù)的消化道腫瘤患者CASQ得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 消化道腫瘤患者癌性厭食水平的單因素分析(n=243)

2.4 消化道腫瘤患者癌性厭食水平與復(fù)發(fā)恐懼、癌性疲乏、焦慮、抑郁的相關(guān)性 消化道腫瘤患者癌性厭食CASQ得分與FCRI、HADS A和D亞量表得分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，與CFS得分無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 消化道腫瘤患者癌性厭食與復(fù)發(fā)恐懼、癌性疲乏、焦慮、抑郁的相關(guān)性

2.5 消化道腫瘤患者癌性厭食水平的影響因素 以CASQ得分為因變量(以實(shí)際得分納入)，以上述單因素分析和相關(guān)分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(賦值情況見表4)，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，性別、臨床分期、手術(shù)史、HADS A和D亞量表得分是消化道腫瘤患者癌性厭食水平的影響因素(均P<0.05)，見表5。

表4 賦值情況

表5 消化道腫瘤患者癌性厭食水平影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

癌性厭食目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，《腫瘤患者食欲評(píng)價(jià)和調(diào)節(jié)的專家共識(shí)》[13]提出癌性厭食惡病質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為過去6個(gè)月體重減輕>5%，或體質(zhì)指數(shù)<20 kg/m2同時(shí)伴有體重減輕>2%，或四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致(男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2)同時(shí)伴有體重減輕>2%，均需除外單純饑餓導(dǎo)致的體重減低。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員已認(rèn)識(shí)到食欲是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素，然而關(guān)于消化道腫瘤患者癌性厭食水平的研究報(bào)告仍較少，患者及家屬對(duì)厭食的重視程度不夠，臨床護(hù)理也缺乏有效的干預(yù)措施。因此，本研究探討消化道腫瘤患者癌性厭食水平及其影響因素，擬為制訂消化道腫瘤患者的癌性厭食干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，消化道腫瘤患者的CASQ得分為(21.15±3.60)分，這提示消化道腫瘤患者的食欲普遍較低，可能與消化道腫瘤長(zhǎng)期壓迫、侵害消化器官，從而影響患者消化功能有關(guān)。本研究中，消化道腫瘤患者得分較低的前3個(gè)CASQ條目分別是加餐情況、精力狀況、味覺變化。其可能原因?yàn)椋捍蟛糠窒滥[瘤患者住院期間在醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂訂餐，為滿足眾多患者的營(yíng)養(yǎng)需求，醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂的餐飲往往以低脂低鹽為主，色澤單調(diào)，品種不多，味道清淡，有可能滿足不了部分患者的飲食要求。另一方面，目前我國(guó)仍處于新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控時(shí)期，醫(yī)院對(duì)陪護(hù)人員探視送餐有一定的限制，患者無法吃到家人精心烹飪的食物，這可能也是造成患者食欲下降的原因之一。除此之外，消化道腫瘤患者飲食攝入量降低是最容易被忽視的問題，較多患者對(duì)自身飲食存在誤區(qū)，“能吃什么？不能吃什么？”是消化道腫瘤患者最關(guān)心的問題，醫(yī)護(hù)人員查房問及患者飲食如何時(shí)，患者的回答通常是“還行、很好、不好”等，缺乏準(zhǔn)確的膳食攝入量評(píng)估，存在隱性攝入量下降的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，34%腫瘤患者的膳食攝入量達(dá)不到目標(biāo)量的60%[14]。目前臨床上仍缺少統(tǒng)一的膳食攝入量量化工具，無法真正了解患者的膳食攝入量。

本研究結(jié)果顯示，消化道腫瘤患者的癌性厭食水平與HADS得分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，這與王陽等[15]的研究結(jié)果一致，即消化道腫瘤患者的焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重，食欲越差。本研究結(jié)果還顯示，焦慮、抑郁是消化道腫瘤患者癌性厭食水平的影響因素(均P<0.05)。其原因可能為消化道腫瘤常常生長(zhǎng)較緩慢，病變?cè)缙跓o特異性癥狀，患者往往忽視癌變征兆，因此多數(shù)消化道腫瘤患者確診時(shí)已錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，病情的持續(xù)惡化和家屬悲觀的情緒狀態(tài)都導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，這對(duì)患者的后續(xù)治療、生存時(shí)間、生存質(zhì)量造成巨大的影響[16]。癌癥患者的負(fù)性情緒通常來自對(duì)病情不穩(wěn)定性的擔(dān)憂、自身相關(guān)疾病知識(shí)的缺乏、治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭社會(huì)角色的改變，負(fù)性情緒可導(dǎo)致患者的治療依從性降低，生活自理能力和食欲下降[17]。負(fù)性情緒的影響因素較為復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視癌癥患者的心理健康教育，制訂合理的心理干預(yù)措施，及時(shí)疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒；同時(shí)，鼓勵(lì)患者通過電話、視頻等方式多與家人、朋友、同事進(jìn)行交流溝通，及時(shí)表達(dá)內(nèi)心顧慮，爭(zhēng)取得到更多的家庭社會(huì)支持。

本研究結(jié)果顯示，消化道腫瘤患者癌性厭食水平與FCRI得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，即癌癥復(fù)發(fā)恐懼感越嚴(yán)重，患者食欲越差，厭食越嚴(yán)重。研究表明，約49%的癌癥幸存者有明顯的復(fù)發(fā)恐懼，這種恐懼心理會(huì)導(dǎo)致一系列過激的行為模式，包括焦慮、偏激、過度檢查、過度警覺復(fù)發(fā)、回避行為和喪失制定計(jì)劃能力等[18-19]。復(fù)發(fā)恐懼與患者對(duì)疾病的自我調(diào)節(jié)、疾病不確定感、家庭支持、社會(huì)認(rèn)知、恐懼自我管理能力等因素有關(guān)，長(zhǎng)期過度的恐懼會(huì)加重患者的焦慮、抑郁情緒，影響食欲，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[20]。邢春等[21]研究發(fā)現(xiàn)，癌癥復(fù)發(fā)恐懼與患者的社會(huì)支持水平呈負(fù)相關(guān)，因此可以通過提高患者的社會(huì)支持水平，降低患者的復(fù)發(fā)恐懼。積極的社會(huì)支持能改變患者的就醫(yī)行為，減輕焦慮抑郁情緒，增強(qiáng)食欲，從而提高生活質(zhì)量。

本研究中，除了焦慮、抑郁之外，性別、臨床分期、手術(shù)史也是消化道腫瘤患者癌性厭食水平的影響因素(均P<0.05)。本研究中女性消化道腫瘤患者的CASQ得分為(18.13±2.98)分，低于男性患者的(22.78±2.76)分，表明女性消化道腫瘤患者的癌性厭食情況比男性患者更嚴(yán)重，這與Song等[22]的研究結(jié)果一致。女性往往較男性的情感更為豐富，其往往承擔(dān)著眾多的家庭角色和社會(huì)功能，患病后家庭角色和社會(huì)功能的改變極易導(dǎo)致其情緒不穩(wěn)定，產(chǎn)生脆弱敏感、焦慮抑郁的負(fù)性心理癥狀；而男性往往較女性更為沉穩(wěn)、堅(jiān)韌，在心理上更能接受身體狀況的改變，因其承擔(dān)著養(yǎng)家糊口的家庭角色，促使其對(duì)康復(fù)的渴望更加強(qiáng)烈，因此食欲比女性患者更好。本研究中，臨床分期為Ⅳ期的消化道腫瘤患者的CASQ得分相對(duì)更低，這說明臨床分期越高，患者食欲越差，與既往研究[23]的結(jié)果一致。臨床分期低的消化道腫瘤患者，可因手術(shù)切除全部病灶而獲得痊愈，因此精神與食欲較好，機(jī)體恢復(fù)好，生存質(zhì)量也較高；臨床分期較高的消化道腫瘤患者可能因腫瘤壓迫器官引起梗阻或出血，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或嚴(yán)重?cái)U(kuò)散，導(dǎo)致消化道的消化和吸收功能紊亂，精神萎靡不振，食欲下降，營(yíng)養(yǎng)狀況下降，機(jī)體恢復(fù)差。對(duì)于既往有手術(shù)史的消化道腫瘤患者，手術(shù)或麻醉等操作均有可能損傷其消化道，造成消化道功能紊亂，從而導(dǎo)致食欲降低。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在消化道腫瘤患者入院時(shí)進(jìn)行食欲評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注女性、臨床分期高、有手術(shù)史、存在焦慮和抑郁情緒的消化道腫瘤患者的食欲情況，及早發(fā)現(xiàn)患者存在食欲降低的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下為患者提供個(gè)性化、專業(yè)性的飲食指導(dǎo)和健康教育。同時(shí)，應(yīng)為消化道腫瘤患者制定安全有效、合理規(guī)范的心理干預(yù)措施，減輕患者負(fù)性情緒，幫助患者認(rèn)識(shí)自身存在的影響因素，盡可能提高食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高生存質(zhì)量。

Zafar等[24]曾在2013年提出經(jīng)濟(jì)毒性這一理論，經(jīng)濟(jì)毒性指腫瘤患者在治療過程中支付的巨大醫(yī)療費(fèi)用對(duì)其及家人造成的負(fù)性身心影響，即昂貴的藥物價(jià)格給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重的患者食欲越差(P<0.05)。經(jīng)濟(jì)水平往往決定了患者接受治療的程度及治療方式的選擇，雖然我國(guó)醫(yī)療保障日趨完善，能選擇的治療藥物和手段也越來越多，但是進(jìn)口化療藥物價(jià)格仍然昂貴；而消化道腫瘤治療周期較長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重的患者往往無力支付后續(xù)費(fèi)用，導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增大，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力增大，因而食欲受到影響。但是本研究的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不是消化道腫瘤患者癌性厭食水平的影響因素(P>0.05)，可能與樣本例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，消化道腫瘤患者癌性厭食水平較高，女性、臨床分期高、有手術(shù)史、焦慮、抑郁的消化道腫瘤患者癌性厭食水平更高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在消化道腫瘤患者入院時(shí)進(jìn)行食欲評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注女性、臨床分期高、有手術(shù)史、存在焦慮或抑郁情緒的消化道腫瘤患者的食欲情況，為患者制定個(gè)性化的飲食指導(dǎo)和心理干預(yù)措施，從而提高患者的生活質(zhì)量。