費(fèi) 陽，李 陽，陳 峰，車金澤，姚 勝，田 文

(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部，北京，100853)

自1997年Hüscher首次報(bào)道腔鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)后，ET因良好的美容效果被歸于腫瘤整形手術(shù)的范疇，被稱為無疤痕腔鏡手術(shù)，其中以全乳暈路徑的全腔鏡甲狀腺手術(shù)為代表[1-2]。該術(shù)式是在雙側(cè)乳暈做小切口，通過皮下隧道進(jìn)入頸前區(qū)，借助腔鏡的放大作用完成精細(xì)的甲狀腺切除。經(jīng)過二十余年的發(fā)展，憑借其精細(xì)、美容的優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺良惡性腫瘤的治療，尤其被年輕女性所接受，但其對(duì)患者創(chuàng)傷應(yīng)激、免疫狀態(tài)的影響一直存在爭議，被排除在“微創(chuàng)手術(shù)”的范圍外，甚至有學(xué)者詬病其為“巨創(chuàng)”手術(shù)，會(huì)影響惡性腫瘤患者的術(shù)后免疫狀態(tài)。我中心將ET應(yīng)用于分化型甲狀腺癌的治療已有十余年，在臨床實(shí)踐中體會(huì)，此手術(shù)不僅具有美容、精細(xì)的優(yōu)點(diǎn)，而且患者術(shù)后康復(fù)快、疼痛輕，具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，并未發(fā)現(xiàn)分化型甲狀腺癌患者因行ET而出現(xiàn)術(shù)后短期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的結(jié)果。我們?cè)O(shè)計(jì)了該前瞻性的臨床試驗(yàn)以進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日至2021年1月1日于我中心就診的20～40歲年輕女性患者，術(shù)前均行超聲及穿刺活檢，明確診斷為分化型甲狀腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因?qū)?cè)結(jié)節(jié)或腫瘤侵犯背膜、或可疑中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素需行雙側(cè)甲狀腺全切除及單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；(2)腫瘤結(jié)節(jié)<4 cm；(3)腫瘤未侵犯相鄰組織；(4)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無明顯腫大或融合成團(tuán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部放療或手術(shù)史；(2)伴有影響患者免疫狀態(tài)的疾病，如糖尿病、肝硬化、免疫風(fēng)濕病等；(3)3個(gè)月內(nèi)有激素類藥物服用史。術(shù)前均告知患者及家屬手術(shù)方式、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，由其自由選擇ET或開放甲狀腺切除術(shù)(open thyroidectomy，OT)，并簽署知情同意書。ET組納入62例，OT組51例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 采用全麻，患者取仰臥位，頸部過伸，使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)專用氣管插管。

1.2.1 ET組 患者雙腿分開，術(shù)者立于雙腿之間，扶鏡助手立于患者右側(cè)，顯示器立于患者頭部左側(cè)。取右乳暈4點(diǎn)方向做1 cm弧形切口，以鈍頭分離棒向雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向剝離2次，剝離層次位于皮下深淺筋膜之間，切口內(nèi)置入加長一次性Trocar，建立CO2氣腔，壓力維持在6～8 mmHg，置入30°腔鏡。雙側(cè)乳暈11點(diǎn)方向做0.5 cm切口，置入加長一次性0.5 cm Trocar，分別置入電鉤、吸引器。見圖1。進(jìn)一步分離皮下間隙，上至環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩下方2 cm處，外至胸鎖乳突肌。見圖2。具體手術(shù)操作步驟按參考文獻(xiàn)[3]進(jìn)行，同法切除對(duì)側(cè)腺葉，注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。術(shù)后創(chuàng)面見圖3。沖洗創(chuàng)面，可吸收線縫合切口，引流管自左側(cè)乳暈切口引出。

圖1 Trocar布局 圖2 皮下操作腔隙的建立 圖3 術(shù)后創(chuàng)面

1.2.2 OT組 胸骨上窩上方做6 cm頸橫紋切口，游離皮瓣，切開頸白線，顯露甲狀腺腺葉，按常規(guī)行患側(cè)腺葉切除及中央組淋巴結(jié)清掃，保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，同法切除對(duì)側(cè)腺葉。術(shù)后于胸骨上窩放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間：切開皮膚至皮膚縫合完畢；術(shù)中失血量：吸引器血量+紗布、紗條血量，由麻醉醫(yī)師及臺(tái)下護(hù)士共同估算。

1.3.2 疼痛評(píng)分 患者術(shù)后均不予以鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后24 h采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分(共11級(jí))：0代表沒有疼痛，10代表最大的疼痛?；颊吒鶕?jù)自身的感覺，從0～10中選擇1個(gè)級(jí)別代表自己的疼痛。1～3分，代表疼痛比較輕微，可忍受；4～6分，疼痛會(huì)影響睡眠，但也可忍受；7～10分，有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，不能忍受。

1.3.3 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后6 h、24 h、48 h進(jìn)行C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)的檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法，在患者安靜狀態(tài)下經(jīng)肘靜脈采血，離心后-80℃保存，集中測(cè)定。CRP正常參考值0～10 mg/L，IL-6正常參考值0～7 pg/mL。

1.3.4 免疫指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后6 h、24 h、48 h進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群的測(cè)定。采用免疫橋聯(lián)法，在患者安靜狀態(tài)下經(jīng)肘靜脈采血，離心后-80℃保存，集中測(cè)定。正常參考值：T輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞百分比(CD4+/CD45+)27%～51%；T抑制/細(xì)胞毒細(xì)胞百分比(CD8+/CD45+)15%～44%；CD4+與CD8+比值(CD4+/CD8+)0.71～2.78。

2 結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)及相關(guān)檢測(cè)。ET組手術(shù)時(shí)間長于OT組，但術(shù)中失血量及術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于OT組。炎癥指標(biāo)方面，ET組術(shù)后CRP水平逐漸升高，24 h達(dá)峰值，48 h已回落；OT組術(shù)后CRP水平逐漸升高，48 h達(dá)峰值；ET組術(shù)后6 h、48 h的CRP水平低于OT組(P<0.05)。兩組IL-6水平均于術(shù)后逐漸升高，24 h達(dá)峰值，48 h回落；ET組在術(shù)后24 h、48 h的IL-6水平均低于OT組(P<0.05)。免疫指標(biāo)方面，兩組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的免疫抑制，但ET組CD4+淋巴細(xì)胞百分比在術(shù)后6 h高于OT組(P<0.05)；兩組CD8+淋巴細(xì)胞百分比于術(shù)后各時(shí)點(diǎn)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ET組術(shù)后24 h、48 h的CD4+與CD8+比值均高于OT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及應(yīng)激指標(biāo)的比較

續(xù)表2

續(xù)表2

3 討 論

在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下誕生的ET是腫瘤整形外科的完美詮釋，它不僅精細(xì)徹底地切除了甲狀腺腫瘤，而且很好地維持了頸前區(qū)的功能及頸部美觀，保護(hù)了患者的心理健康、社會(huì)適應(yīng)力。但由于ET的遠(yuǎn)處入路問題，很多學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷較大，可能影響患者的免疫狀態(tài)，從而造成腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。誠然，較大的手術(shù)創(chuàng)傷必然破壞機(jī)體的細(xì)胞免疫，導(dǎo)致更加嚴(yán)重的免疫抑制，從而影響腫瘤患者的預(yù)后，這也是微創(chuàng)手術(shù)蓬勃發(fā)展的意義所在。

CRP、IL-6均是敏感的創(chuàng)傷炎性因子指標(biāo)，創(chuàng)傷后即明顯升高，其幅度與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[4]。機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后必然繼發(fā)免疫抑制，從而對(duì)腫瘤的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。T淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫中起著重要作用，其中CD8+淋巴細(xì)胞包括抑制性T細(xì)胞與殺傷性T細(xì)胞，通過主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ直接與抗原結(jié)合，起到調(diào)節(jié)或殺傷的作用；CD4+淋巴細(xì)胞即輔助T細(xì)胞，通過抗原呈遞細(xì)胞表達(dá)的組織相容性復(fù)合體Ⅱ進(jìn)行激活，分泌相關(guān)的細(xì)胞因子協(xié)調(diào)整個(gè)免疫過程[5-6]。CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞亞群之間必須保持動(dòng)態(tài)平衡，即CD4+與CD8+的比值保持在一定的范圍內(nèi)，是保證腫瘤細(xì)胞免疫的重要條件，比值下降則提示免疫功能低下，從而促進(jìn)腫瘤的增殖與轉(zhuǎn)移。

本研究中，術(shù)后24 h時(shí)，ET組疼痛評(píng)分、創(chuàng)傷因子、免疫指標(biāo)等方面均優(yōu)于OT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他疾病微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)相符合，因此認(rèn)為，ET具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)[7]。究其原因在于以下幾點(diǎn)：(1)切口選擇：全乳暈入路的切口位于乳暈的11點(diǎn)(5 mm)、4點(diǎn)(10 mm)方向，而乳頭乳暈的神經(jīng)支配為第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，自乳暈外下方進(jìn)入乳暈區(qū)，因此切口的選擇不會(huì)影響乳頭乳暈區(qū)的感覺。乳暈區(qū)由于具有較厚的皮脂腺層，對(duì)痛覺不甚敏感，且雙側(cè)乳暈區(qū)的切口總長度僅2 cm，而傳統(tǒng)OT需切開頸部皮膚與頸闊肌5～6 cm，因此ET術(shù)后的疼痛感覺明顯輕于OT。(2)隧道建立：ET手術(shù)入路的隧道位于皮下深淺筋膜之間的潛在間隙內(nèi)，該間隙由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，極少有血管、神經(jīng)走行，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者不注射膨脹液即可輕松進(jìn)入此無血間隙，因此隧道的建立并不增加手術(shù)創(chuàng)傷[8]。(3)頸前區(qū)神經(jīng)與頸闊肌的功能保護(hù)：頸前區(qū)感覺神經(jīng)為頸橫神經(jīng)，走行于頸闊肌與頸淺筋膜之間，ET手術(shù)操作均在頸闊肌深面進(jìn)行，保護(hù)了頸橫神經(jīng)功能的完整性，也避免了頸闊肌切斷造成的局部瘢痕增生[9]。(4)術(shù)中精細(xì)操作：ET是在高清腔鏡的放大作用下完成的，血管用超聲刀凝閉，避免了高頻電刀造成的側(cè)向熱損傷[10]，以及結(jié)扎造成的組織壞死，而且ET的術(shù)中失血量也少于OT[11]。(5)由于分化型甲狀腺癌預(yù)后良好，且ET給患者帶來了滿意的美容效果[2]，從而減輕了患者的術(shù)后心理負(fù)擔(dān)與焦慮狀態(tài)，這可能也是ET組炎癥因子水平低于OT組的原因之一。國內(nèi)有研究顯示，術(shù)后患者的IL-6等炎性因子的水平、免疫狀態(tài)與焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]；而對(duì)同一創(chuàng)傷事件的焦慮程度又與受試者的成長經(jīng)歷、教育背景有關(guān)[13]。

由上述可見，全乳暈路徑的ET并非“巨創(chuàng)”手術(shù)，具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，患者的創(chuàng)傷應(yīng)激、免疫抑制水平均低于傳統(tǒng)OT，并且可為患者帶來良好的美容效果，保護(hù)了患者的隱私與社會(huì)適應(yīng)力，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。