郭 智，鄧 春，張珍瑜，李小軍

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安，710021；2.陜西省人民醫(yī)院普通外科)

胃癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)排第五位，死亡率高達(dá)第三位[1]，近端胃癌的發(fā)病率也在逐年增加[2-3]。早期胃癌與進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性、有效性已得到認(rèn)可[4-6]。近端胃癌腹腔鏡選擇全胃切除抑或近端胃切除，一直存在不同的觀點。最近的一項Meta分析再次探討了這個問題，結(jié)果表明，腔鏡全胃切除術(shù)后吻合口狹窄、反流癥狀較少，淋巴結(jié)檢出數(shù)量增多，更容易保證近端切緣的無瘤[7]。但開展腹腔鏡全胃切除術(shù)比較困難，尤其完全腹腔鏡全胃切除術(shù)更加困難，主要原因之一就是食管空腸吻合的難度較大。Overlap作為一種線性食管空腸吻合方式，所需空間小，視野清楚，順蠕動，可吻合到更高的位置，是比較理想的食管空腸吻合方法[8]，也是目前我國應(yīng)用最廣泛的食管空腸吻合方式[9]，但相關(guān)研究都是小樣本、單中心的近期效果比較，缺乏薈萃分析。因此我們采用Meta分析的方法，進(jìn)一步系統(tǒng)分析Overlap的有效性與安全性，以期為臨床工作提供更好的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2010年9月至2021年12月。檢索對象為完全腹腔鏡全胃切除術(shù)食管空腸Overlap吻合法與其他吻合法的對比研究。英文數(shù)據(jù)庫檢索策略采用主題詞(Laparoscopes、Gastrectomy)與自由詞(Peritoneoscope、Celioscope、Laparoscope、Gastrectomies)相結(jié)合。中文數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞包括：(1)食管空腸吻合術(shù)或Overlap；(2)完全腹腔鏡；(3)全胃切除術(shù)。相關(guān)文章將用于擴大搜索范圍，保證文獻(xiàn)的查全率，并對所檢出文獻(xiàn)進(jìn)行手工查閱與篩選。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全腹腔鏡全胃切除食管空腸Overlap吻合與其他吻合方式的比較研究；(2)至少有一項研究結(jié)果；(3)Overlap或各種改良Overlap吻合方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)會議、概要、綜述、個案報道；(2)必需的數(shù)據(jù)不全或缺失；(3)Overlap組少于20例；(4)非對照研究；(5)腹腔鏡輔助、開放手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹；(6)間質(zhì)瘤或其他良性病變的研究；(7)同一單位或作者的重復(fù)研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由兩位研究者獨立篩選文獻(xiàn)并收集必需的數(shù)據(jù)，如存在爭議，則互相商討或詢問第3位研究者的意見。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表[10]評估回顧性隊列研究的質(zhì)量；采用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具[11]評估隨機對照實驗的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，分類變量以比值比(odds ratio，OR)及其95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)未提供均值與標(biāo)準(zhǔn)差，根據(jù)文獻(xiàn)[12]提供中位數(shù)、極差與樣本量換算均值標(biāo)準(zhǔn)差。使用I2值評估異質(zhì)性。如異質(zhì)性高，采用隨機效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型。敏感性分析方法通過從數(shù)據(jù)集中刪除單個研究，進(jìn)而分析對總體結(jié)果的影響。繪制漏斗圖來評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究初步檢索得到1 883篇，去重后剩余1 624篇；閱讀標(biāo)題及摘要后排除1 603篇；閱讀全文后排除5篇；篩選出中英文文獻(xiàn)共16篇[13-28]，其中英文文獻(xiàn)12篇、中文文獻(xiàn)4篇。隨機對照研究1篇，回顧性隊列研究15篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，其基本特征見表1。16項研究共收集病例1 884例，其中Overlap組898例，非Overlap組986例。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 13篇文獻(xiàn)[14,16-25,27-28]分析了Overlap組與其他吻合組的手術(shù)時間，由于異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，WMD=13.18，95%CI：-3.37～29.74，P=0.12，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2。

圖2 Overlap組與其他吻合組手術(shù)時間的比較

2.2.2 吻合時間 8篇文獻(xiàn)[16,19-20,22-23,25,27-28]分析了Overlap組與其他吻合組的吻合時間，由于異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，WMD=8.03，95%CI：1.87～14.18，P=0.01，與非Overlap組相比，Overlap組所需吻合時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

圖3 Overlap組與其他吻合組吻合時間的比較

2.2.3 失血量 11篇文獻(xiàn)[14,16-17,19-25,28]分析了Overlap組與其他吻合組的失血量，由于異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，WMD=12.39，95%CI：-20.55～45.34，P=0.46。兩組失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

圖4 Overlap組與其他吻合組失血量的比較

2.2.4 術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量 6篇文獻(xiàn)[18-19,21-23,27]分析了Overlap組與其他吻合組的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量，由于異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，WMD=-0.51，95%CI：-4.71～3.69，P=0.81，兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖5。

圖5 Overlap組與其他吻合組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較

2.2.5 首次排氣時間 8篇文獻(xiàn)[18-20,23-25,27-28]分析了Overlap組與其他吻合組的首次排氣時間，兩組間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，WMD=-0.15，95%CI：-0.27～-0.03，P=0.01，Overlap組術(shù)后首次排氣時間早于其他吻合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖6。

圖6 Overlap組與其他吻合組首次排氣時間的比較

2.2.6 術(shù)后住院時間 10篇文獻(xiàn)[16,18-22,24-25,27-28]分析了Overlap組與其他吻合組的術(shù)后住院時間，由于異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，WMD=0.05，95%CI：-0.82～0.91，P=0.92。兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖7。

圖7 Overlap組與其他吻合組術(shù)后住院時間的比較

2.2.7 吻合口漏 16篇文獻(xiàn)[13-28]分析了Overlap組與其他吻合組的吻合口漏，兩組間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=1.33，95%CI：0.79～2.22，P=0.28，兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖8。

圖8 Overlap組與其他吻合組吻合口漏發(fā)生率的比較

2.2.8 吻合口狹窄 14篇文獻(xiàn)[13-19,21,23-28]分析了Overlap組與其他吻合組的吻合口狹窄，兩組間無異質(zhì)較小，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，OR=0.22，95%CI：0.12～0.42，P<0.00001，Overlap組吻合口狹窄發(fā)生率低于其他組。見圖9。

圖9 Overlap組與其他吻合組吻合口狹窄發(fā)生率的比較

2.2.9 吻合口出血 10篇文獻(xiàn)[13,15-17,20,22-23,25-27]分析了Overlap組與其他吻合組的吻合口出血情況，兩組間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，OR=0.99，95%CI：0.44～2.24，P=0.99，兩組吻合口出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖10。

2.2.10 術(shù)后肺部感染 6篇文獻(xiàn)[13,15-16,22,24,28]分析了Overlap組與其他吻合組的術(shù)后肺部感染情況，兩組間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，OR=0.81，95%CI：0.32～2.05，P=0.66，兩組術(shù)后肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖11。

圖11 Overlap組與其他吻合組術(shù)后肺部感染發(fā)生率的比較

2.3 發(fā)表偏移分析 漏斗圖顯示，大部分研究分布于漏斗中軸附近，且對稱性良好，提示發(fā)表偏倚的風(fēng)險較小。見圖12。

圖12 吻合口漏發(fā)生率漏斗圖

3 討 論

完全腹腔鏡食管空腸吻合有多種吻合方式，應(yīng)用線形吻合器吻合的方法有：功能性端端吻合、部分重疊側(cè)側(cè)吻合(Overlap)、三角吻合、π吻合等[29-31]；應(yīng)用圓形吻合器吻合的方法有：單器械吻合荷包縫合法[32]及雙器械吻合的經(jīng)口釘砧座(OrVilTM)、反穿刺[33-34]等，各種方式各有優(yōu)缺點，具體選擇哪種方式主要取決于術(shù)者經(jīng)驗與偏好，缺乏令人信服的理論依據(jù)。已有多項研究比較分析了線形吻合與圓形吻合的安全性與有效性[35-37]，Overlap作為最常用的線性吻合方式，據(jù)我們所知，在食管空腸吻合中尚無將Overlap吻合法與其他吻合法比較的薈萃分析。

Overlap吻合的優(yōu)點在于：(1)相較π吻合與功能性端端吻合，它是順蠕動，更加利于患者消化功能的恢復(fù)；(2)直視下側(cè)側(cè)吻合，能檢查吻合口有無出血；(3)吻合口一般使用45 mm或60 mm切割閉合器，吻合口足夠?qū)挻?，避免了吻合口狹窄的發(fā)生；(4)實現(xiàn)真正意義上的全腔鏡吻合，吻合過程在全腔鏡下進(jìn)行，無需腹壁另外開口；(5)經(jīng)口釘砧座操作需要麻醉醫(yī)生幫助將引導(dǎo)管在喉鏡直視下經(jīng)口置入，直達(dá)食管殘端；Overlap則無需麻醉醫(yī)生配合。缺點是：(1)因為是側(cè)側(cè)吻合，需要游離一段食管；(2)手術(shù)團(tuán)隊的熟練配合非常重要，需要一定的學(xué)習(xí)曲線；(3)關(guān)閉共同開口一般采用V-loc縫線縫合，某些情況下離斷食管位置較高，對于肋膈角較小、肥胖、左肝葉肥大的患者操作比較困難；(4)食管空腸吻合容易在食管黏膜下形成假道。

食管空腸吻合口狹窄發(fā)生率為3.2%～17%[38-40]。多項研究表明，選擇食管空腸吻合方法時，與線性吻合器相比，使用圓形吻合器時吻合口狹窄的發(fā)生率較高[35,41-42]，這與我們的Meta分析結(jié)果一致。腔鏡全胃切除術(shù)中，由于缺乏觸覺，如果牽拉過度，張力過高可能造成肌層變薄，這是術(shù)后吻合口狹窄的一個重要因素。吻合口直徑也是影響吻合口狹窄的重要因素[43]。Overlap吻合法形成的吻合口直徑相對更寬，因此造成狹窄的可能性更小[41]，而使用圓形吻合器容易受食管、空腸直徑的影響，直徑較小時，容易引起吻合口食管黏膜損傷，給術(shù)后吻合口狹窄帶來隱患，有些情況下還需要對吻合口加強縫合，這樣使得吻合口直徑進(jìn)一步變窄，發(fā)生吻合口狹窄的可能性變大。

本Meta分析結(jié)果提示，在食管空腸吻合過程中Overlap吻合時間長于其他吻合方式。在Overlap吻合方法中，共同開口的關(guān)閉一般采用手工縫合，需要更復(fù)雜的縫合技術(shù)[14,44]，可能延長吻合時間。如果采用OrVilTM法，無需任何手工縫合即可完成吻合。如果采用π形吻合[23]，吻合時先不切斷食管與空腸，因為有胃與小腸的牽引，因此進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合更加簡單，然后使用切割閉合器關(guān)閉共同開口，不用手工縫合，吻合時間也比較快[30]。當(dāng)吻合面高于食管裂孔時，手術(shù)在狹窄的縱隔腔內(nèi)進(jìn)行，視野變窄，Overlap吻合難度增加[45]，因此延長了吻合時間。

術(shù)后首次排氣時間與胃腸道功能的恢復(fù)有關(guān)[46]。本研究結(jié)果表明，Overlap組術(shù)后首次排氣時間短于非Overlap組。這可能因Overlap組納入的患者均為完全腔內(nèi)消化道重建，非Overlap組納入的患者包括完全腔內(nèi)消化道重建與體外消化道重建[18-20,23-25,27-28]。與體外消化道重建相比，完全腔內(nèi)消化道重建可減小手術(shù)切口，減少腹腔暴露機會，為術(shù)后腸道功能的恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)[47]。

本研究不足之處：(1)納入的研究僅限于中英文，可能引起統(tǒng)計數(shù)據(jù)偏倚。(2)因為納入的研究均為回顧性分析，論證力度較弱。納入研究的病例為2004～2021年，時間間隔較長。外科醫(yī)生的熟練程度與團(tuán)隊配合可能影響了吻合口并發(fā)癥發(fā)生率及其他手術(shù)結(jié)果。然而，由于缺乏分析學(xué)習(xí)曲線影響的數(shù)據(jù)，外科醫(yī)生熟練程度的影響無法得到充分評估。隨著熟練程度及團(tuán)隊默契程度的提高，隨著時間的推移結(jié)果也許會發(fā)生變化。(3)部分研究數(shù)據(jù)缺失，一定程度上影響了研究結(jié)果。(4)納入的數(shù)據(jù)缺乏晚期并發(fā)癥、生存質(zhì)量與生存率等方面的分析，對一種手術(shù)方式的評價而言，這一點尤為重要。

綜上所述，本研究認(rèn)為，腔鏡全胃切除術(shù)食管空腸Overlap吻合法相較其他吻合方法是安全、有效的。在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在降低吻合口狹窄方面具有一定優(yōu)勢，但吻合時間相對較長，也許隨著手術(shù)熟練程度的提高，吻合時間會逐步縮短。