陳光鋒，梁 波

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，武漢 430022

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，肺血栓栓塞是肺栓塞的常見類型。肺血栓栓塞是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。急性肺動脈漂浮血栓(free-floating thrombus，F(xiàn)FT)是指血栓局部附著于肺動脈壁的瘦長形血栓，血栓遠端周圍存在血流，且血栓可以隨血流狀況自由擺動[1-2]，在臨床工作中易造成誤診或漏診。本文報道急性肺動脈漂浮血栓1例，并復(fù)習(xí)文獻。

1 病例資料

患者男，62歲，4個月前在武漢協(xié)和醫(yī)院經(jīng)纖支鏡活檢病理診斷為氣管分叉區(qū)鱗狀細胞癌，纖支鏡下置入氣管支架保守治療后行放化療，臨床診斷肺癌cT4N2M0期。2019年11月20日因發(fā)熱入院。入院查體：體溫(T)38℃；心率(HR)111次/min，血氧飽和度(SpO2)91%(經(jīng)鼻高流量給氧，氧流量50 L/min，氧濃度30%)，血壓(BP)97/60 mmHg，呼吸(R)：17次/min；心率齊，未聞及雜音，無頸靜脈怒張；雙下肢無水腫。既往無下肢深靜脈血栓史。D-二聚體3.94 mg/L(正常值<0.5 mg/L)。

為排除肺動脈栓塞，行肺動脈計算機斷層攝影血管造影(CT angiography，CTA)檢查。肺動脈CTA示左、右肺動脈內(nèi)見細長血栓騎跨，呈“蛇狀”，長軸與血流方向一致(圖1A)，血栓長徑約10.0 cm，寬徑0.6 cm，血栓局部與左肺動脈后下壁關(guān)系緊密，其余部位游離，末梢呈分叉表現(xiàn)；右上葉尖段(圖1B)、右下葉后基底段、左下葉外、后基底段動脈分支內(nèi)見短線樣充盈缺損，左下葉外、后基底段血栓與前述血栓分離(圖1C、1D)。肺動脈主干不寬。心臟各房室無增大，腔內(nèi)未見病變。雙肺野內(nèi)帶見放射性肺炎表現(xiàn)，未見腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

患者HR快，SpO2稍減低，血流動力學(xué)輕度異常，臨床判斷為中低危肺栓塞，進行抗凝治療，皮下注射依諾肝素鈉，治療劑量4000 U/次，1次/12 h，7 d，癥狀改善。查體：HR 91次/min，SpO297%(經(jīng)鼻高流量給氧，氧流量35 L/min，氧濃度25%)，BP 105/72 mmHg，R 20 次/分；國際標準化比值(INR)為0.86(正常范圍0.80～1.31)?；颊叱鲈?，繼續(xù)口服利伐沙班(15 mg/次，2次/d，持續(xù)3周后改為20 mg/次，1次/d，共3個月)。3個月后電話隨訪，患者可生活自理，可自主進行日?；顒印?/p>

2 討論

肺動脈漂浮血栓發(fā)病比較隱匿，臨床表現(xiàn)常有胸部不適、胸悶等，多見于男性，發(fā)病年齡大，可以出現(xiàn)在肺栓塞初期，當(dāng)血栓急劇增大或脫落時可致急性右心功能衰竭，因此及時診斷具有重要意義。本例肺動脈血栓栓塞見于主干內(nèi)、左下葉外、后基底段遠側(cè)分支，可能是脫落的血栓栓塞所致。

急性肺動脈漂浮血栓病因與多種因素有關(guān)，發(fā)病機制可能與靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)有關(guān)[3]。

A：肺動脈CTA重建示左右肺動脈內(nèi)長條狀充盈缺損，騎跨于兩側(cè)動脈內(nèi)，血栓局部與左側(cè)肺動脈后下壁關(guān)系緊密；B：肺動脈CTA重建示右肺動脈內(nèi)飄浮血栓，右上葉尖段、右下葉后基底段動脈內(nèi)見延續(xù)長條狀充盈缺損表現(xiàn)；C：肺動脈CTA重建示左肺動脈飄浮血栓，左下葉后基底段動脈內(nèi)血栓栓塞，與近段血栓分離，考慮血栓脫落改變;D：肺動脈CTA重建示支氣管隆突區(qū)支架，支氣管腔通暢，壁增厚，隆突下淋巴結(jié)腫大，短徑約1.1 cm；肺動脈腔內(nèi)見漂浮血栓，管壁沒有被腫瘤侵犯征象圖1 肺動脈CTA重建Fig.1 Reformatted pulmonary artery CTA

肺動脈CTA是診斷肺栓塞的一線方法，通過捕捉肺動脈某一時刻影像，聯(lián)合應(yīng)用多平面重組及容積重組等多種后處理技術(shù)，可以直觀顯示血栓所在部位，比如亞段水平或亞段以下肺動脈小分支的肺栓塞；同時可以顯示心臟各房、室大小，也可區(qū)別新鮮血栓和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓等[4]。肺栓塞急性血栓典型表現(xiàn)[4]：較大肺動脈中的血栓形成充盈缺損，呈圓形、圓柱形、飄帶狀，位于管腔中央或者偏心，夾角銳角，呈環(huán)征、軌道征等；血栓附壁區(qū)偏心充盈缺損，較大者可使肺動脈閉塞，造影劑不能通過；阻塞的肺動脈遠段纖細，血管不顯影。間接征象有馬賽克征、肺梗死、盤狀肺不張、肺動脈局部擴張等。肺動脈漂浮血栓是典型的肺動脈急性血栓，表現(xiàn)為在肺動脈管腔內(nèi)完全由對比劑包圍的充盈缺損，局部附壁，其余部分游離的長條狀影，血栓長軸與血流方向一致。本例CTA符合上述特征。

本例患者D-二聚體檢查結(jié)果稍升高，提示存在血栓性疾病，結(jié)合患者肺癌病史、血氧飽和度偏低、血壓偏低，懷疑肺栓塞，采用肺動脈CTA診斷方法確診為肺栓塞，顯示血栓為漂浮狀態(tài)。在臨床工作中，D-二聚體陰性預(yù)測值較準確，而陽性預(yù)測值判斷結(jié)果則需要結(jié)合CTA的表現(xiàn)及患者的年齡[4]。

確診肺動脈血栓栓塞后，應(yīng)結(jié)合臨床資料對肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)進行危險分層[5]，使用簡化的肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)評分把PTE分為高危、中危、低危。高危PTE首選溶栓治療，對于存在溶栓禁忌或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術(shù)，也可行經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)或碎栓術(shù)[6]；對于低危PTE可考慮早期出院，門診監(jiān)護和抗凝治療[5]；為避免溶栓治療引起全身大出血，中危PTE不推薦常規(guī)溶栓，若抗凝治療后病情未緩解或進一步惡化，則需要溶栓治療[7]。

本例活動期惡性腫瘤合并PTE患者，為中低危肺栓塞，在排除出血和其它絕對禁忌證后，依據(jù)指南推薦[7]，進行抗凝治療，取得了較好的效果。

肺動脈漂浮血栓是提示急性肺栓塞的指標之一，嚴重者可引起急性右心衰竭。故應(yīng)加強對肺動脈漂浮血栓的檢測，提高對肺動脈漂浮血栓的認識。最為重要的是要有完整的診斷思路，及時完成肺動脈CTA檢查是正確診斷的關(guān)鍵。