鄒婷 陳云 黃美凌 李娜 劉冰 楊帥

1廣州醫(yī)科大學護理學院，廣州 510010；2廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科一區(qū)，廣州 510140

中期妊娠引產(chǎn)是指用醫(yī)學的方法人為終止孕13～27周末的妊娠［1-3］，我國將提高優(yōu)生優(yōu)育作為實施三孩生育政策及配套支持措施的重點任務之一［4］，且隨著人們對生活質(zhì)量的注重及醫(yī)療水平的進步，人們也越來越認同優(yōu)生優(yōu)育的觀點［5-6］。此外，胎兒結(jié)構(gòu)及染色體異常往往在中期才能確診［2，7］，以及隨年齡的增加，中期引產(chǎn)的數(shù)量也呈現(xiàn)了上升的趨勢［8-9］。研究顯示，中期引產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，女性面臨的社會和情感方面的問題會更多［10-12］。預防并制定有效的護理中期引產(chǎn)婦女焦慮、抑郁、悲傷情緒的措施顯得尤為重要。我國目前對于中期引產(chǎn)婦女的焦慮、抑郁、悲傷情緒預防與干預缺乏可靠的循證依據(jù)，且尚未形成規(guī)范和標準。循證護理以人為本的理念，讓護理過程更人性化、個體化及規(guī)范化［13-16］。本研究通過檢索國內(nèi)外所有關(guān)于中期引產(chǎn)患者焦慮、抑郁、悲傷的相關(guān)研究，并運用循證的護理方法，進行文獻質(zhì)量評價及最佳證據(jù)總結(jié)，目的在于為臨床醫(yī)護人員提供中期引產(chǎn)患者心理健康的預防和干預措施。

資料與方法

1、循證成員

共3 位，包括1 位產(chǎn)科護理專家和2 位研究生，均學習過系統(tǒng)的循證護理課程，且2位研究生均為婦產(chǎn)護理專業(yè)。

2、構(gòu)建循證實踐問題

基于澳大利亞證據(jù)的醫(yī)療研究中心JBI 問題的PIPOST模型建立［17］，該模型的建立基于證據(jù)的問題。P：臨床試驗的對象是妊娠中期引產(chǎn)患者及其家庭成員；I：干預是一種對妊娠晚期引產(chǎn)患者進行有效的精神護理干預；P：臨床管理者、醫(yī)務工作者、患者和家屬；O：以焦慮、抑郁、悲傷嚴重程度、焦慮、抑郁和悲傷的發(fā)病率為首要指標；S：應用地點是產(chǎn)科；T：證據(jù)來源為指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、meta 分析、隨機對照試驗、質(zhì)性研究、隊列試驗、個案研究、綜述。

3、檢索策略

3.1、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識 英文檢索式為主題詞和自由詞的方式：pregnancy trimester、induced labor、anxiety、depression、grief、guideline、practice guideline、best practice、consensus、 routine、recommendation、evidence summary、practice recommendation。中文檢索式為：中期妊娠、引產(chǎn)、悲傷、抑郁、焦慮、指南、臨床實踐指南、臨床決策、最佳實踐、共識、常規(guī)、證據(jù)總結(jié)。

3.2、系統(tǒng)評價、meta 分析、隨機對照試驗、質(zhì)性研究、隊列研究、個案研究、綜述 英文檢索式為主題詞和自由詞的方 式 ：pregnancy trimester，second/pregnancy trimesters，second/second pregnancy trimester/second pregnancy trimesters/pregnancy，second trimester/pregnancies，second trimester/second trimester pregnancies/second trimester pregnancy/trimester， second/second trimester/second trimesters/trimesters， second/midtrimester/midtrimesters、labor，induced/induction of labor/labor inductions/induced labor/labor induced/induced，labor/labor induction/induction，labor/inductions，labor OR systematic review/Meta-analysis/randomized controlled trial/cohort study。中文檢索式為：中期妊娠/中孕、引產(chǎn)/終止妊娠、焦慮/抑郁/悲傷、系統(tǒng)評價/meta分析/隨機對照試驗/質(zhì)性研究/隊列研究個案研究及綜述。

3.3、檢索數(shù)據(jù)庫 依據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型［18］由高到低順序：檢索JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Up To Date、the Cochrane Library、世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國國立指南庫（NGC）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（SIGN）、新西蘭指南協(xié)作組NZGG-NZ、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（RNAO）、丁香園、醫(yī)脈通、CINAHL、MEDLINE、ProQuest Health and Medical Collection、ProQuest Psychology、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、CBM。檢索從建庫至2022年2月。

4、文獻質(zhì)量評價標準

系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、質(zhì)性研究評價，采用的是澳大利亞JBI循證衛(wèi)生中心對應的評價標準（2016版）。

5、納入和排除標準

納入標準：研究對象為中期引產(chǎn)患者；包含心理護理干預、質(zhì)性研究；結(jié)局指標包括焦慮抑郁程度和發(fā)生率，以及圍生期悲傷程度；研究類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、meta 分析、隨機對照試驗、質(zhì)性研究、隊列研究、個案研究及綜述；語種設置為中文、英文。排除標準：內(nèi)容信息不完整、未達到文獻質(zhì)量評價的證據(jù)。

6、文獻質(zhì)量評價過程

所有文獻都由2 位學習過循證護理課程的研究生，在以評價標準為準則情況下進行獨立評價，若觀點不一致，則以系統(tǒng)進行過循證培訓的產(chǎn)科專家進行裁決，最終決定是否將該篇文獻納入或剔除。

7、資料提取

按照統(tǒng)一標準進行資料提取，內(nèi)容包括：作者、文獻主題、文獻來源、證據(jù)類別、發(fā)表年份。

結(jié) 果

1、文獻檢索結(jié)果

初步檢索共獲得文獻805 篇，經(jīng)剔除重復文獻，閱讀題目和摘要，按納入與排除標準，并經(jīng)2 名評價員獨立評價后，最終納入文獻7 篇，包括隨機對照試驗2 篇、質(zhì)性研究2篇、隊列研究1篇、個案研究1篇、文獻綜述1篇。

2、納入文獻的一般資料

見表1。

3、納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

3.1、隨機對照試驗的評價結(jié)果 本次納入2 篇隨機對照試驗，在評價條目4“是否對研究對象實施了盲法”時，其中1 篇為“不清楚”，評價條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”1篇為“否”另1篇為“不適用”，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準允納入，見表2。

表2 納入2篇隨機對照試驗評價結(jié)果

3.2、隊列研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究評價的1 篇隊列研究，來源于PubMed，，評價結(jié)果為“不清楚”的條目5“是否采取措施控制了混雜因素？”和條目9“隨訪是否完整，如果不是，是否描述并有效分析了關(guān)于失訪的原因？”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，文獻的研究設計比較完整且整體的質(zhì)量較高，準予納入。

3.3、個案研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究評價的1 篇個案研究，來源于ProQuest Health and Medical Collection，評價結(jié)果為“不清楚”的條目5“是否清晰描述了干預或治療措施？”條目7“是否發(fā)現(xiàn)并描述了不良反應或意外事件？”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，文獻的研究設計比較完整且整體質(zhì)量較高，準予納入。

3.4、質(zhì)性研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究的2 篇質(zhì)性研究，來源于CINAHL，評價結(jié)果為“不清楚”的條目6“是否從文化背景，價值觀的角度說明了研究者自身的狀況？”和條目7“是否闡述了研究者對研究的影響，或研究對研究者的影響？”，剩下條目的評價結(jié)果均為“是”，文獻的研究設計比較完整且整體質(zhì)量較高，準予納入。

3.5、文獻綜述的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究的1 篇文獻綜述，來源于PubMed，評價結(jié)果為“否”的條目2“該綜述包含的文獻是最新（近5 年）的嗎？”，剩下條目的評價結(jié)果均為“是”，文獻的研究設計比較完整且整體質(zhì)量較高，準予納入。

4、證據(jù)匯總

提取最終納入的文獻內(nèi)容，獲得相關(guān)證據(jù)13 條。采用JBI 證據(jù)預分級和推薦級別［26-27］，將所有證據(jù)進行分級，按照研究類型的差異性，證據(jù)等級劃分為1～5 級（1 級是最高級別，5級是最低級別）。并邀請產(chǎn)科專家結(jié)合證據(jù)質(zhì)量，依據(jù)證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性，從而確定推薦的級別，推薦強度：A級強推薦和B級弱推薦。見表3、4。

表3 證據(jù)匯總

5、證據(jù)分析

（1）引產(chǎn)前，引產(chǎn)婦女承受著沉重的心理壓力，與正常妊娠的孕婦在同一病房會增加其悲傷的心理。醫(yī)護人員應提高敏感性，可根據(jù)婦女意愿提供適宜的居住環(huán)境或做好病房識別，此外可采取委婉的方式告知婦女診斷結(jié)果，以避免無意識中帶給婦女的傷害。（2）引產(chǎn)時，在引產(chǎn)過程中婦女的心理狀態(tài)主要為焦慮和害怕，醫(yī)護人員應指導婦女進行有效地呼吸，緩解其焦慮。（3）引產(chǎn)后，在胎兒娩出后，應鼓勵婦女與胎兒建立聯(lián)系，可預防出現(xiàn)情感上的退縮，以及引導其接受胎兒死亡的現(xiàn)實，此外，助產(chǎn)士對于胎兒的尊重，對于婦女的情感支撐也極其重要［28］。（4）隨訪，引產(chǎn)原因是大部分家庭迫切想要解決的問題［29］，應提供尸檢討論的方式以及人員的合理安排［30］，但也有因文化、宗教信仰等原因，拒絕尸檢［31］。因此，醫(yī)護人員在提供該項服務時，應具備耐心、同理心并尊重其選擇。

討 論

1、意見分析

本研究對中期引產(chǎn)患者焦慮、抑郁、悲傷的預防和干預的最佳證據(jù)進行了總結(jié)，將針對該護理問題的循證依據(jù)提供給醫(yī)療工作者。使用最佳證據(jù)前應按照FAME 屬性［26］，考慮每一條證據(jù)是否具有可行性、適宜性、臨床意義、有效性，此外，還應根據(jù)科室患者的不同情況對證據(jù)進行個體化處理，以確保證據(jù)能夠順利應用臨床的工作中。本研究共納入7 篇文獻，從引產(chǎn)前、引產(chǎn)時、引產(chǎn)后、隨訪4 個方面內(nèi)容進行總結(jié)，文獻中對于中期引產(chǎn)患者的信息咨詢、心理護理，均有提及，最終納入總體質(zhì)量高，且具有科學性的13 條證據(jù)。

2、啟示

表4 最佳證據(jù)總結(jié)

中期引產(chǎn)患者心理護理在我國仍處于起始階段，服務質(zhì)量參差不齊且缺乏統(tǒng)一的服務質(zhì)量評價標準，護理人員難以及時判斷和了解患者的健康狀況及需求。為此我國亟需一套科學、完整的中期引產(chǎn)患者照護體系，讓其得到更專業(yè)的服務和照護。

3、局限性

通過檢索發(fā)現(xiàn)，最終納入的證據(jù)以國外文獻為主，國外對于中期引產(chǎn)患者的照護體系較為完善，而我國尚無單獨針對性的服務體系，且因納入人群對中期引產(chǎn)焦慮、抑郁、悲傷的預防和干預的觀念、信仰、價值觀，以及地域及文化在醫(yī)療服務系統(tǒng)中存在差異，提示我國應結(jié)合本土人群特征和需求制定適合我國中期引產(chǎn)患者的服務方式。

作者貢獻聲明鄒婷：設計、實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；陳云：設計、實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導，支持性貢獻；黃美凌：設計實驗，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導，支持性貢獻；李娜：實施研究，采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；劉冰：設計、實施研究，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；楊帥：實施研究，采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析