張盼盼 王朝陽(yáng) 鹿璐 燕彥

1河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院腫瘤內(nèi)科，洛陽(yáng) 471000；2河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院介入科，洛陽(yáng) 471000；3河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院消化內(nèi)科，洛陽(yáng) 471000；4河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院肝膽外科，洛陽(yáng) 471000

肝硬化門脈高壓癥不是一個(gè)單一的疾病，它是由肝硬化導(dǎo)致門脈高壓引起的臨床綜合征，患者以腹水、脾腫大、胃底食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)為主要臨床表現(xiàn)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)（TIPS）指采用特殊的介入治療器械，經(jīng)頸靜脈入路從肝靜脈穿刺肝內(nèi)門靜脈，于門靜脈與肝靜脈之間建立門-體分流道，能夠降低門靜脈壓力，緩解患者癥狀［1-2］。肝臟是人體物質(zhì)代謝中心，肝臟疾病能夠?qū)е禄颊邫C(jī)體內(nèi)物質(zhì)代謝異常而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)缺乏，加之圍術(shù)期禁食，營(yíng)養(yǎng)缺乏又再次加重肝功能紊亂，形成惡性循環(huán)［3-4］。因此，為杜絕這種惡性循環(huán)發(fā)生，如何維持患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)將發(fā)揮關(guān)鍵作用。目前臨床多采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，雖能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但臨床數(shù)據(jù)顯示，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)改善效果難以達(dá)到預(yù)期水平［5］。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是在手術(shù)操作結(jié)束后24 h內(nèi)采用胃管或經(jīng)鼻胃腸管幫助患者補(bǔ)充有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方法，有關(guān)研究顯示，該營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式與人體生理功能相符合［6-7］。本研究旨在分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)肝硬化門脈高壓癥TIPS 術(shù)后患者肝功能、應(yīng)激反應(yīng)水平、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

資料與方法

1、一般資料

進(jìn)行前瞻性研究，選取2018年7月至2020年10月期間河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院95 例肝硬化門脈高壓癥TIPS術(shù)后患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組47 例和觀察組 48 例。對(duì)照組男 32 例，女 15 例；年齡 40～56（48.32±4.25）歲。觀察組男 32 例，女 16 例；年齡 40～58（49.61±4.41）歲。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝硬化門脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）無(wú)手術(shù)禁忌證，可耐受TIPS 手術(shù)治療；（3）胃鏡顯示食管胃底靜脈重度曲張；（4）臨床資料完整；（5）患者及家屬同意參與研究并簽訂書(shū)面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后發(fā)生大出血、胰瘺、胃瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并嚴(yán)重消化功能紊亂；（3）對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑不耐受；（4）中途退出研究。

2、方法

對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不給予瑞 素（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國(guó) 藥 準(zhǔn) 字J20140075，規(guī)格500 ml/袋）口服，術(shù)后禁食，常規(guī)外周靜脈補(bǔ)液，至患者肛門排氣后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至普通飲食。觀察組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，TIPS術(shù)前3 d給予瑞素口服，5 00 ml/d，術(shù)中置經(jīng)鼻喂養(yǎng)管于空腸近端，術(shù)后24 h給予患者濃度10%葡萄糖溶液500 ml，速度40～50 ml/h 管內(nèi)滴注，術(shù)后第2 天改為瑞素500 ml+10%葡萄糖溶液500 ml速度40～50 ml/h 管內(nèi)滴注，術(shù)后第3 天調(diào)整為瑞素500～1 000 ml/d，術(shù)后第4 天調(diào)整為瑞素1 000～1 500 ml/d，一直持續(xù)至第7 天，待患者肛門排氣后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至普通飲食。

3、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（1）肝功能：于干預(yù)前1 d 和干預(yù)7 d 后，采集患者空腹靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白蛋白（Alb）和總膽紅素（TBil）水平。（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：于干預(yù)前1 d和干預(yù)7 d后，采集患者空腹靜脈血4 ml，使用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BS-200）檢測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）水平，并計(jì)算預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）。（3）應(yīng)激反應(yīng)水平：于干預(yù)前 1 d 和干預(yù) 7 d 后，采集患者空腹靜脈血4 ml，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血酶原時(shí)間（PT）水平。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、肝功能

干預(yù)前，兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS 術(shù)后患者Alb、TBil 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組Alb 水平高于對(duì)照組，TBil 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術(shù)后患者肝功能比較（）

表1 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術(shù)后患者肝功能比較（）

注：對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案；TIPS 為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)，Alb 為血清白蛋白，TBil為總膽紅素；與本組干預(yù)前比較，aP<0.05

干預(yù)后18.54±2.15a 14.22±2.63a 8.755<0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)47 48 Alb（U/L）干預(yù)前34.19±4.22 34.41±4.35 0.250 0.803干預(yù)后35.89±4.50 39.68±4.23a 4.231<0.001 TBil（μmol/L）干預(yù)前24.26±3.69 24.39±3.58 0.174 0.862

2、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

干預(yù)前，兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS 術(shù)后患者TRF 水平、PA水平、PNI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組TRF水平、PA水平、PNI均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（）

表2 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（）

注：對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案；TIPS為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)，TRF為轉(zhuǎn)鐵蛋白，PA為前白蛋白，PNI為預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)；與本組干預(yù)前比較，aP<0.05

PNI干預(yù)后55.62±3.85a 58.24±3.34a 3.545<0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)47 48 TRF（g/L）干預(yù)前2.19±0.48 2.05±0.39 1.562 0.122干預(yù)后2.53±0.38a 2.78±0.30a 3.563<0.001 PA（g/dl）干預(yù)前2.75±0.36 2.83±0.33 1.130 0.262干預(yù)后2.98±0.40a 3.33±0.42a 4.158<0.001干預(yù)前52.33±4.36 52.18±4.05 0.174 0.862

3、應(yīng)激反應(yīng)水平

干預(yù)前，兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS 術(shù)后患者CRP、PT 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組CRP、PT 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)水平比較（）

表3 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)水平比較（）

注：對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案；TIPS為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)，CRP為C反應(yīng)蛋白，PT為凝血酶原時(shí)間；與本組干預(yù)前比較，aP<0.05

干預(yù)后15.75±0.80a 13.42±0.62a 15.887<0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)47 48 CRP（mg/L）干預(yù)前2.53±0.60 2.68±0.53 1.292 0.199干預(yù)后20.35±4.25a 14.08±3.62a 7.747<0.001 PT（s）干預(yù)前12.82±0.42 12.75±0.47 0.765 0.446

討 論

肝硬化門脈高壓癥患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題較為復(fù)雜，涉及的問(wèn)題包括：（1）門靜脈高壓入肝血流量降低，肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是糖類物質(zhì)的攝取量大幅下降［9］；（2）長(zhǎng)期慢性肝損害導(dǎo)致的肝臟代謝障礙［10］；（3）患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)其肝功能的改善和保護(hù)作用［11］；（4）TIPS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂的糾正［12］。究其原因，最重要的是如何改善患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題。目前臨床多采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后禁食、常規(guī)外周靜脈補(bǔ)液，從循環(huán)觀點(diǎn)看，靜脈輸注的方式有利于提高血糖濃度，糾正術(shù)后低血糖狀態(tài)［13-14］，但該方法不符合人體生理功能，其效果難以達(dá)到預(yù)期水平［15］。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅符合人體生理狀態(tài)，同時(shí)可促進(jìn)腸黏膜增殖，并且該方法還降低了靜脈營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的種種不適，促進(jìn)患者恢復(fù)［16-19］。故選用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案或許能夠彌補(bǔ)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方案的不足，提高營(yíng)養(yǎng)改善效果，加速患者康復(fù)速度。

在肝硬化門脈高壓癥患者中，營(yíng)養(yǎng)障礙和肝功能損傷兩者常有不同程度的存在，且二者相互影響［20］。由于肝硬化門脈高壓癥患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，加之手術(shù)創(chuàng)傷性對(duì)患者的影響，可誘發(fā)一系列代謝、營(yíng)養(yǎng)、免疫問(wèn)題，進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肝功能恢復(fù)困難［21-22］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后Alb、TRF、PA 水平及PNI均高于對(duì)照組，TBil 水平低于對(duì)照組，這提示采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案能夠有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方案可通過(guò)外周靜脈為患者輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是糖的補(bǔ)充，相關(guān)研究指出，糖對(duì)肝病的治療作用包括解毒、供給能量、庇護(hù)蛋白質(zhì)等，而靜脈輸注葡萄糖效果明顯［23］。但人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝取大多通過(guò)腸道，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持不符合人的生理狀態(tài)，效果難以達(dá)到預(yù)期水平［24］。患者肝糖原儲(chǔ)備能力下降，饑餓會(huì)加重肌肉消耗，影響患者預(yù)后。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案通過(guò)于術(shù)后早期持續(xù)腸內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，避免患者因饑餓加速蛋白質(zhì)消耗［25］，同時(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式能夠刺激腸道蠕動(dòng)，緩解消化系統(tǒng)抑制狀態(tài)，促進(jìn)消化液、消化酶及胃腸激素等物質(zhì)釋放［26］，提高機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取量，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、減輕肝臟負(fù)擔(dān)，加速肝功能恢復(fù)。

手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷性往往會(huì)引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，而劇烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)患者造成較大的負(fù)面影響，甚至?xí)又匦g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［27］。PT 能夠反映肝臟的儲(chǔ)備功能、合成功能及患者病變的嚴(yán)重程度；CRP 可在組織損傷時(shí)驟升，是衡量機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的理想指標(biāo)［28］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后CRP、PT水平均低于對(duì)照組，這說(shuō)明采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案能夠有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)水平。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持可通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善肝臟的能量代謝狀態(tài)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加速受損組織修復(fù)，降低應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平［29］。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案通過(guò)持續(xù)性腸內(nèi)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠在術(shù)后早期促進(jìn)腸道黏膜增殖，維護(hù)腸道黏膜屏障作用，有助于腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免腸道菌群易位［30］，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，預(yù)防患者體質(zhì)量丟失，減少內(nèi)毒素血癥和腹腔感染的發(fā)生，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受程度［31］，進(jìn)一步降低應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，針對(duì)肝硬化門脈高壓癥TIPS術(shù)后患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果明顯，能夠有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，降低應(yīng)激反應(yīng)水平，具有臨床推廣價(jià)值。但肝硬化門脈高壓癥TIPS 術(shù)后患者病情較重，營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程干擾因素眾多，本研究結(jié)果存在一定局限性，未來(lái)我們將繼續(xù)深入研究探索，解決臨床研究中存在的問(wèn)題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突