沈才福，沈 敏，楊欣悅，卓玉姣，賈清建，劉江偉

1.陸軍第957醫(yī)院內(nèi)科病區(qū)，西藏 阿里 859000；2.新疆軍區(qū)總醫(yī)院新疆特殊環(huán)境醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，烏魯木齊 830000

我國(guó)擁有廣闊的高海拔地區(qū)領(lǐng)土，尤其是青藏高原，占地面積大，海拔高，自然資源豐富。高原有氣壓低、氧氣含量少、極寒等特殊環(huán)境氣候，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一些生理變化，使生活訓(xùn)練在高原的官兵機(jī)體受到一定影響，血栓是最常見(jiàn)影響因素之一，嚴(yán)重者甚至威脅生命。世界上有超1.4億人世居高原地區(qū)。近年來(lái)，由于高原駐訓(xùn)等多種軍事任務(wù)需求，大批低海拔地區(qū)官兵進(jìn)入高原環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，高原環(huán)境會(huì)增加深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，高原住院患者在院深靜脈血栓的發(fā)生率是平原的30～40倍[1]。因此正確認(rèn)識(shí)高原血栓的形成機(jī)理，對(duì)預(yù)防高原血栓的發(fā)生或降低高原血栓發(fā)病率具有重要意義。

血栓，即血液內(nèi)多種成分經(jīng)復(fù)雜的病理生理反應(yīng)所形成的團(tuán)塊狀固體，在高原環(huán)境即稱(chēng)為高原血栓[2]。機(jī)體的凝血是由凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)等共同參與的生理過(guò)程。生理狀態(tài)下體內(nèi)凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)相互制約，兩者保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)凝血系統(tǒng)增強(qiáng)或抗凝系統(tǒng)減弱，即可能導(dǎo)致血栓形成。

血栓形成的三要素：靜態(tài)血液淤滯、血管內(nèi)皮功能障礙和血液高凝狀態(tài)(Virchow三角，圖1)。不管是平原還是高原，血栓的形成均與多種疾病有關(guān)，常見(jiàn)的如創(chuàng)傷、妊娠、血流動(dòng)力學(xué)改變等。而高原低壓、低氧、極寒等惡劣氣候環(huán)境下，高原高血栓疾病的發(fā)生發(fā)展除與平原有相似之處外，其機(jī)制和預(yù)防也有其特殊性。因此本文將以高原高血栓發(fā)病率為基礎(chǔ)，從其高危/誘發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制及預(yù)防等方面向讀者作一科普性綜合講解，以期能讓更多的讀者認(rèn)識(shí)、了解高原血栓形成的機(jī)理，減少或預(yù)防高原血栓的發(fā)生。

圖1 血栓形成三要素：靜態(tài)血液淤滯、血管內(nèi)皮功能障礙和血液高凝狀態(tài)(Virchow三角)

1 高原血栓形成的危險(xiǎn)因素

血栓形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，Virchow三角中任一因素被加強(qiáng)，均有發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。高原因其自然環(huán)境的特殊性，常導(dǎo)致Virchow三角中一個(gè)或多個(gè)因素被增強(qiáng)，導(dǎo)致高原較高的血栓發(fā)病率。

高原機(jī)體血液成分比例改變，導(dǎo)致血液黏稠度增加：血液重要的組成細(xì)胞——紅細(xì)胞中含有豐富的血紅蛋白，其主要功能是結(jié)合空氣中的氧氣，并將其運(yùn)送到全身。急進(jìn)高原后，組織器官氧氣不足，機(jī)體血紅蛋白生成增加，紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)增加，血細(xì)胞比容增高等血液改變以降低組織低氧情況。而血紅蛋白增多、血細(xì)胞計(jì)數(shù)增加會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度增加，而血細(xì)胞比容增加則顯著降低血流速度，血栓形成的危險(xiǎn)倍增[3]。人類(lèi)進(jìn)入高原的海拔越高，時(shí)間越久，其紅細(xì)胞、血紅蛋白量、全血黏度、血細(xì)胞比容增加越顯著，細(xì)胞比容可高達(dá)80%以上[4]。因此高原機(jī)體血液成分比例改變是高原血栓形成的關(guān)鍵因素之一[5]。高原低壓低氧環(huán)境導(dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂。研究顯示，高原低壓低氧導(dǎo)致凝血功能紊亂，表現(xiàn)為凝血與纖溶系統(tǒng)被激活的同時(shí)，抑制纖溶系統(tǒng)活性[6]。打破凝血與纖溶系統(tǒng)平衡，導(dǎo)致血液呈高凝和低纖溶狀態(tài)[7]。低氧抑制纖溶系統(tǒng)主要表現(xiàn)在低氧增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物-1的表達(dá)，從而抑制纖溶酶原激活物生成[8]。低氧刺激促凝反應(yīng)的機(jī)制包括血小板和低氧誘導(dǎo)因子介導(dǎo)或獨(dú)立的促凝因子增加或抗凝因子的減少[2]。因此低氧是導(dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂的另一個(gè)關(guān)鍵因素[9]。

重體力勞動(dòng)和高強(qiáng)度訓(xùn)練導(dǎo)致機(jī)體氧耗增加。進(jìn)入高原人群如進(jìn)駐高原的官兵由于營(yíng)房設(shè)置、駐防攻勢(shì)等生活任務(wù)需要，需要迅速進(jìn)入高強(qiáng)度勞動(dòng)或大強(qiáng)度訓(xùn)練中，這些均會(huì)造成機(jī)體的耗氧量、需氧量急劇增加，導(dǎo)致本就處于低氧狀態(tài)的機(jī)體進(jìn)一步低氧，加之高原寒冷環(huán)境，尤其在冬季，溫度極低，為保持機(jī)體代謝平衡，代償性地增加機(jī)體代謝，導(dǎo)致耗氧量顯著增加，加重機(jī)體的低氧狀態(tài)，進(jìn)一步增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)(圖2)。

圖2 高原血栓形成的可能機(jī)制

特殊專(zhuān)業(yè)高原官兵活動(dòng)和飲水量減少，血流動(dòng)力學(xué)改變。駕駛員等特殊專(zhuān)業(yè)由于任務(wù)需要，需長(zhǎng)時(shí)間野外駕駛車(chē)輛，姿勢(shì)固定，活動(dòng)量明顯減少、飲水量受限。加之高原干燥、低氧呼吸增快，由皮膚和呼吸道散失水分增加，導(dǎo)致攝入機(jī)體量減少而排出增多。血液濃縮，黏稠度增加，加之活動(dòng)量減少血流速度減慢，血液“淤滯”，促進(jìn)血栓的形成。

訓(xùn)練等日常生活中導(dǎo)致組織受傷。由于軍人本職工作需要、日常訓(xùn)練多、操作不規(guī)范等，經(jīng)意或不經(jīng)意間，總會(huì)發(fā)生一些意外事件，造成機(jī)體損傷；加之大部分官兵年齡偏小，很多是第一次離開(kāi)父母，獨(dú)立生活，生活經(jīng)驗(yàn)缺乏，也是造成機(jī)體意外損傷的另一個(gè)因素。無(wú)論何種原因造成的機(jī)體損傷，均會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、功能障礙，導(dǎo)致血栓高危因素[10]。

2 高原血栓癥的特點(diǎn)

起病隱匿，發(fā)展迅速。高原血栓事件發(fā)生的癥狀各異，以腹痛腹脹、腳痛跛行、頭暈眼花等多種常見(jiàn)及罕見(jiàn)癥狀為初始癥狀出現(xiàn)，極易按常見(jiàn)疾病檢查治療，常規(guī)檢查檢出率較低。高原血栓發(fā)展非常迅速，筆者醫(yī)院接診過(guò)1例患者，初次發(fā)現(xiàn)在肝門(mén)靜脈的血栓長(zhǎng)度僅約5cm，即使是在一邊抗凝治療一邊后送的情況下，至次日病程僅10多小時(shí)后轉(zhuǎn)診至西藏軍區(qū)總醫(yī)院復(fù)查時(shí)，血栓長(zhǎng)度已發(fā)展至25cm，病情發(fā)展速度驚人。

發(fā)病部位廣泛，易漏診、誤診。平原血栓的發(fā)生主要集中于深靜脈、肺動(dòng)脈等靜脈血緩慢流經(jīng)之處，而在高原環(huán)境，血栓可發(fā)生在機(jī)體的任何部位，如顱內(nèi)靜脈竇、肝門(mén)靜脈、脛前動(dòng)脈等這些平原極少見(jiàn)到血栓的部位，在高原同樣會(huì)發(fā)生血栓并引起相應(yīng)癥狀，因此這樣極少見(jiàn)部位的血栓，在診療過(guò)程中極易發(fā)生漏診、誤診。

3 高原血栓的預(yù)防

高原血栓的形成是多種因素共同作用的結(jié)果，其病程變化快，發(fā)病部位廣，導(dǎo)致后果嚴(yán)重，甚至威脅生命。在常規(guī)低海拔預(yù)防血栓形成的措施條件下，還應(yīng)針對(duì)高原血栓形成的高危因素采取切實(shí)可行的措施，筆者從高原血栓形成的機(jī)制角度出發(fā)，給出幾條建議措施，望對(duì)高原官兵血栓形成的預(yù)防起到一定作用。

(1)充足的氧氣吸入：上述高原各種血栓形成因素的根本原因是高原低氧導(dǎo)致機(jī)體低氧，因此保證機(jī)體足夠的氧氣供給是解決高原高血栓發(fā)生率的關(guān)鍵。目前我軍擁有強(qiáng)大的后勤保障體系，對(duì)高原邊防駐扎點(diǎn)位，基本都能保證制氧體系或罐裝氧氣的供給。對(duì)于臨時(shí)進(jìn)入高原官兵大部分都能以制氧方艙、制氧機(jī)、罐裝氧氣等措施解決氧氣供給問(wèn)題，但由于基層官兵任務(wù)重、時(shí)間緊，吸氧時(shí)間少，吸氧時(shí)間集中等因素，常導(dǎo)致基層官兵吸氧時(shí)間和吸氧量得不到保證。因此建議繼續(xù)加大氧氣設(shè)施設(shè)備的后勤投入與儲(chǔ)備，對(duì)熱點(diǎn)地域、人員集中地域能夠隨時(shí)啟動(dòng)制氧、供氧設(shè)施；基層官兵有計(jì)劃分散時(shí)間節(jié)點(diǎn)、合理安排吸氧用氧時(shí)間，保證官兵足量的氧氣供給。

(2)避免高強(qiáng)度、重體力訓(xùn)練或勞動(dòng)：高強(qiáng)度、重體力訓(xùn)練或勞動(dòng)勢(shì)必會(huì)增加機(jī)體的氧耗，導(dǎo)致機(jī)體低氧嚴(yán)重。尤其是急進(jìn)高原官兵，由于其機(jī)體未得到足夠充分的調(diào)整適應(yīng)，高強(qiáng)度的訓(xùn)練或勞動(dòng)使其機(jī)體低氧更加嚴(yán)重，由此產(chǎn)生包括血栓形成在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此建議高原官兵勞動(dòng)、訓(xùn)練保持適度范圍，尤其是急進(jìn)、初入高原官兵，要在身體充分適應(yīng)高原環(huán)境后，循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練或勞動(dòng)。

(3)適量飲水，適度運(yùn)動(dòng)：由于高原干燥低氧，身體通過(guò)皮膚及呼吸道散失水分較多，體內(nèi)血容量減少，血液黏稠度增加，造成高凝狀態(tài)。因此建議高原生活官兵，無(wú)論訓(xùn)練場(chǎng)訓(xùn)練還是外出執(zhí)行任務(wù)，保持足夠的飲水供給至關(guān)重要。同時(shí)對(duì)于一些活動(dòng)空間受限、運(yùn)動(dòng)時(shí)間少的專(zhuān)業(yè)，要定時(shí)間斷性地組織休息活動(dòng)等。

(4)科學(xué)組訓(xùn)，避免損傷：身處高原環(huán)境的官兵，由于低壓、低氧、寒冷等自然環(huán)境因素的影響，高原環(huán)境的訓(xùn)練與平原需區(qū)別組訓(xùn)，包括方法、標(biāo)準(zhǔn)等均需科學(xué)籌劃，嚴(yán)密組織，避免盲目蠻干造成官兵訓(xùn)練傷，人為因素增加高原血栓形成的高危因素。

(5)科學(xué)用藥，及時(shí)就醫(yī)：在進(jìn)入高原前、途中及進(jìn)入高原后，均可使用一些銀杏葉、紅景天乙酰唑胺等藥物，有意識(shí)地深呼吸或應(yīng)用呼吸興奮劑。避免上呼吸道感染等常見(jiàn)感染易引起的血管內(nèi)皮損傷。提高廣大官兵的自我健康認(rèn)識(shí)水平，《血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》中的高危人群在日常生活訓(xùn)練中，若感身體不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，對(duì)診斷不清、癥狀緩解不明顯或加重者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷，在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下科學(xué)用藥，預(yù)防血栓及并發(fā)癥等嚴(yán)重事件的發(fā)生。

從平原移居高原者或時(shí)間越長(zhǎng)者，越易發(fā)生血栓[11]。而我國(guó)高原占地面積廣，戰(zhàn)略地位重要，守衛(wèi)國(guó)土需要官兵長(zhǎng)期或短期生活工作在高原，尤其是習(xí)主席提出實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練后，由平原進(jìn)駐高原的部隊(duì)官兵增加，高原環(huán)境下各種疾病的發(fā)生率也隨之增高，尤其是像血栓一類(lèi)，發(fā)生率高且嚴(yán)重影響戰(zhàn)斗力，需引起廣大官兵和醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

作者貢獻(xiàn)聲明：沈才福：論文撰寫(xiě)、整理；沈敏、楊欣悅、卓玉姣、賈清建：材料收集、圖片制作；劉江偉：論文選題、策劃