陳騰玉鄭云雪李國徽

1陜西中醫(yī)藥大學(xué)（咸陽 712046）

2銀川市中醫(yī)醫(yī)院（銀川 750001）

3寧夏醫(yī)科大學(xué)（銀川 750004）

突發(fā)性耳聾(Sudden hearing loss,SHL)、梅尼埃病(Meniere disease,MD)常需要使用糖皮質(zhì)激素治療[1]。口服及靜脈滴注糖皮質(zhì)激素容易造成全身不良反應(yīng)，不適用于糖尿病、高血壓、消化道潰瘍等患者。局部注射可以增加局部藥物濃度，達(dá)峰濃度時(shí)間快，半衰期長；并且也避免了全身不良反應(yīng)，糖尿病患者也可應(yīng)用此方法進(jìn)行治療[2]。臨床普遍認(rèn)為鼓室注射較耳后注射有更高的風(fēng)險(xiǎn)[3]，且需要有豐富鼓室注射經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)者進(jìn)行操作，耳后注射定位操作更為簡便，更容易被患者所接受[4]。耳后注射在臨床應(yīng)用了多年，但各機(jī)構(gòu)在使用藥物、療程長短、治療間隔有所差異。本文將已發(fā)表有關(guān)耳后注射的文獻(xiàn)進(jìn)行收集、匯總、分析，整理出耳后注射用藥、療程與頻次，以便于耳后注射技術(shù)的規(guī)范化。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、美國國家生物技術(shù)信息中心（NCBI）、Web of Science中從建庫至2020年12月31日有關(guān)耳后注射技術(shù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

使用高級檢索功能，檢索主題詞為(篩區(qū)or顳骨or乳突or耳后or Temporal or mastoid process)and(注射 or inject)，模糊匹配。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

以篩區(qū)注射、乳突注射或耳后注射為主要治療方式的臨床研究或報(bào)道。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)所使用的耳后注射以莖乳孔、耳軟骨部位、枕骨面、枕骨下緣或翳風(fēng)穴作為施術(shù)部位的臨床研究或報(bào)道。

(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)整理

使用Access建立數(shù)據(jù)庫，對所治療的疾病、使用的治療方法、使用藥物、治療次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Access對所整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

檢索到文獻(xiàn)175篇，納入文獻(xiàn)149篇，158組對照。排除meta分析4篇，綜述3篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)3篇，沒有應(yīng)用耳后注射技術(shù)5篇，注射位點(diǎn)不在乳突外側(cè)面2篇，回顧性研究1篇，重復(fù)文獻(xiàn)7篇，沒有收集到完整全文1篇。

2.1 治療疾病的統(tǒng)計(jì)分析

共納入149篇文獻(xiàn)，所收集疾病包括7種，文獻(xiàn)所涉及疾病如下：SHL 116篇、耳鳴22篇、神經(jīng)性耳聾(Sensorineural hearing loss,SNHL)5篇、老年性耳聾(Age-related hearing loss,AHL)2篇、MD 2篇、貝爾面癱(Bell's Palsy)1篇、中耳炎1篇，如圖1。

圖1 所治療疾病頻次(n=149)Fig.1 Frequency of diseases treated(n=149)

2.2 不同疾病的藥物使用

2.2.1 SHL使用藥物

共納入116篇文獻(xiàn)，共使用10種藥物，糖皮質(zhì)激素共109篇（甲潑尼松龍琥珀酸鈉、地塞米松磷酸鈉注射液(Dexamethasone sodium phosphate,DXM)、復(fù)方倍他米松注射液(Compound betamethasone)）、鹽酸利多卡因(Lidocaine HCL)26篇（2%、0.2%、未注明濃度）、鼠神經(jīng)生長因子(Mouse nerve growth factor,NGF)3篇、巴曲酶(Batroxobin)2篇、舒血寧注射液1篇、血栓通粉針1篇、0.9%氯化鈉注射液3篇、紅花黃色素(carthamin yellow)1篇，如圖2。

圖2 SHL藥物使用頻次(n=116)Fig.2 Frequency of drug use in sudden deafness(n=116)

2.2.2 耳鳴使用藥物

共納入22篇文獻(xiàn)，共使用5種藥物，糖皮質(zhì)激素17篇、鹽酸利多卡因10篇、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物1篇,如圖3。

圖3 耳鳴使用藥物頻次(n=22)Fig.3 Frequency of tinnitus using drugs(n=22)

2.2.3 SNHL使用藥物

共納入文獻(xiàn)5篇，如表1。

表1 SNHL使用藥物(n=5)Table 1 Use of drugs for nerve deafness(n=5)

2.2.4 其他疾病使用藥物

共納入文獻(xiàn)6篇，如表2。

表2 其他疾病使用藥物(n=6)Table 2 Use of drugs for other diseases(n=6)

AHL應(yīng)用耳后注射僅有2篇文獻(xiàn)，均使用鼠神經(jīng)生長因子；MD應(yīng)用耳后注射僅有2篇文獻(xiàn)，均使用地塞米松磷酸鈉注射液，其中1篇聯(lián)合慶大霉素使用；貝爾面癱應(yīng)用耳后注射進(jìn)行治療時(shí)，采用甲潑尼龍琥珀酸鈉；中耳炎在應(yīng)用耳后注射治療時(shí)，采用地塞米松磷酸鈉注射液。

2.3 耳后注射有效率與不良反應(yīng)率對比

2.3.1 耳后注射與其他治療方法對比

共納入149篇文獻(xiàn)，包含詳細(xì)有效率的文獻(xiàn)：耳后注射124篇，常規(guī)治療100篇，鼓室注射詳33篇，鼓室注射聯(lián)合耳后注射3篇；包含不良反應(yīng)的文獻(xiàn)：耳后注射37篇，常規(guī)治療24篇，鼓室注射詳14篇，鼓室注射聯(lián)合耳后注射3篇。耳后注射有效率平均值最高且優(yōu)于常規(guī)治療與鼓室注射；耳后注射不良反應(yīng)率平均值較常規(guī)治療與鼓室注射更低，如表3。

表3 不同治療方法的有效率與不良反應(yīng)率(n=149)Table 3 Effective rate and adverse reaction rate of different treatment methods(n=149)

2.3.2 不同治療間隔的耳后注射有效率與不良反應(yīng)對比

共納入149篇文獻(xiàn)，包含詳細(xì)有效率的文獻(xiàn)，共112篇次；包含不良反應(yīng)率的文獻(xiàn)，共34篇次。一日一次、兩日一次、三日一次、四日一次有效率相近，且明顯優(yōu)于每日兩次、七天一次；不良反應(yīng)報(bào)道較少，未在統(tǒng)計(jì)學(xué)上體現(xiàn)出差異，如表4。

表4 不同治療間隔的耳后注射有效率與不良反應(yīng)率(n=149)Table 4 Effective rate and adverse reaction rate of retroauricular injection at different treatment intervals(n=149)

2.4 各種治療方法不良反應(yīng)發(fā)生情況

共納入149篇文獻(xiàn)，耳后注射不良反應(yīng)共發(fā)生164次，常規(guī)治療不良反應(yīng)共發(fā)生194次，鼓室注射不良反應(yīng)共發(fā)生145次，聯(lián)合用藥共發(fā)生17次。將每種治療方法出現(xiàn)率最高的10種不良反應(yīng)進(jìn)行匯總并除以出現(xiàn)不良反應(yīng)的文獻(xiàn)總?cè)藬?shù)，得出每種不良反應(yīng)在其所使用的治療方法中出現(xiàn)率，如圖4。

圖4 不同治療方法的不良反應(yīng)(n=149)Fig.4 Adverse reactions of different treatments(n=149)

3 討論

耳后注射治療是近年常被我國臨床廣泛使用的一種內(nèi)耳給藥治療方式，我國突聾指南已將耳后注射作為SHL局部治療方法之一[16]，隨后耳后注射治療也被廣泛應(yīng)用于SHL和耳鳴的治療[17]。耳后注射可在局部形成較高的藥物濃度通過可能涉及到圓窗膜、卵圓窗、組織間隙、聽泡骨縫等結(jié)構(gòu)滲透進(jìn)入內(nèi)耳[18]。亦有學(xué)者認(rèn)為，耳后注射可通過血迷路屏障進(jìn)入外淋巴液，直接作用于內(nèi)耳[19]。因此耳后注射能夠在乙狀竇中達(dá)到較高的藥物濃度,達(dá)到有效劑量時(shí)間快，且有效濃度維持時(shí)間長,也能像鼓室注射藥物一樣擁有較強(qiáng)的靶向性，也可改善局部微循環(huán)，從而使耳蝸局部血流量增加[20]。且耳后注射給藥的不良反應(yīng)比全身給藥與鼓室注射給藥要更少。

本文研究發(fā)現(xiàn)，耳后注射常用于SHL和耳鳴的患者，糖皮質(zhì)激素類藥物（如：甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松、復(fù)方倍他米松）與鹽酸利多卡因是最常應(yīng)用的藥物。糖皮質(zhì)激素在治療內(nèi)耳疾病的過程中起到了減少血管痙攣、緩解毛細(xì)胞水腫、改善局部微循環(huán)、改變細(xì)胞內(nèi)外滲透壓等作用，糖皮質(zhì)激素還有抗炎，抗免疫反應(yīng)的作用[21]。在SHL與耳鳴的治療中常選用中效激素甲潑尼龍與長效激素地塞米松。甲潑尼龍能更好的滲透進(jìn)入內(nèi)耳，起效速度快，維持時(shí)間長[22]，地塞米松更易被耳蝸與周圍組織吸收，具有更強(qiáng)的抗炎效力[23]。利多卡因，既為甲潑尼龍琥珀酸鈉提供溶劑；也直接作用于內(nèi)耳、聽神經(jīng)的鈉離子通道，阻斷鈉離子內(nèi)流，從而阻礙神經(jīng)信號傳導(dǎo)，對于耳鳴有較好的改善作用；改善耳蝸動(dòng)脈、耳蝸前庭的血液循環(huán)，從而改善組織微循環(huán)，促進(jìn)藥物進(jìn)入內(nèi)耳。

本文納入文獻(xiàn)共使用4類治療方法：耳后注射、常規(guī)治療、鼓室注射、鼓室注射聯(lián)合耳后注射。初步分析得出耳后注射有效率優(yōu)于常規(guī)治療與鼓室注射，不良反應(yīng)率低于常規(guī)治療與鼓室注射，耳后注射的確是一種有效的局部給藥途徑。雖然在耳后注射與鼓室注射中也出現(xiàn)了胃腸道反應(yīng)、血糖波動(dòng)等不良反應(yīng)但較常規(guī)治療出現(xiàn)頻率明顯減少。耳后注射的不良反應(yīng)發(fā)生率普便較少，未出現(xiàn)高于2%的不良反應(yīng)，且多數(shù)可自行緩解。相較而言，鼓室注射的不良反應(yīng)出現(xiàn)率雖與常規(guī)治療接近，但直接將藥物注入中耳，不良反應(yīng)更加集中于耳周、中耳與內(nèi)耳，例如內(nèi)耳腫脹感、眩暈、中耳炎等。部分不能自行緩解，需給予治療后方可恢復(fù)。耳后注射與鼓室注射均出現(xiàn)了注射部位疼痛、出血（淤青）的現(xiàn)象，但耳后注射出現(xiàn)于乳突表面，鼓室注射出現(xiàn)于內(nèi)耳部，相較而言耳后注射的危險(xiǎn)度更小。綜合有效率與不良反應(yīng)的結(jié)果：局部注射確是有效的耳部疾病給藥途徑，可提高療效、減少全身不良反應(yīng)，且耳后注射安全性較鼓室注射更佳。

綜上所述，耳后注射有效率較常規(guī)治療與耳后注射均有顯著差異，是更為有效地耳周疾病的給藥途徑。耳后注射治療SHL與耳鳴有較多研究支持，但在治療其他疾病方面證據(jù)不足。推薦每穴20mg-40mg甲潑尼龍琥珀酸鈉，采用無菌注射液或氯化鈉溶液溶解后進(jìn)行注射，兩天一次，每療程三次至五次。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用會產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、血糖波動(dòng)、血壓波動(dòng)等不良反應(yīng)，從不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)來看，耳后注射并沒有完全的避免胃腸道反應(yīng)、血糖波動(dòng)、血壓波動(dòng)等，但較全身給藥不良反應(yīng)更少。耳后注射與鼓室注射同樣會造成局部疼痛，但耳后注射疼痛部位為耳后乳突部，鼓室注射的疼痛部位為耳道深處，且鼓室注射有小概率導(dǎo)致中耳炎與鼓膜穿孔，耳后注射較鼓室注射也更加安全。在耳后注射的實(shí)踐過程中，卻有一定概率造成耳后疼痛、淤青的現(xiàn)象，但也發(fā)現(xiàn)因操作醫(yī)師不同，此現(xiàn)象出現(xiàn)的概率不同，經(jīng)討論認(rèn)為是進(jìn)針部位、針頭方向、注射時(shí)操作方式等因素造成的，應(yīng)統(tǒng)一操作方法以減少耳后疼痛、淤青的不良反應(yīng)。筆者團(tuán)隊(duì)今后會在耳后注射的規(guī)范化與創(chuàng)新上繼續(xù)進(jìn)行探索。一方面，對耳后注射技術(shù)進(jìn)行總結(jié)以期可以完成得出具有指導(dǎo)性意義的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為臨床耳后注射的應(yīng)用提供參考；另一方面，根據(jù)耳后注射的理論基礎(chǔ)研究耳后注射可以應(yīng)用的疾病，拓寬耳后注射的應(yīng)用范圍。