張海峰 朱翰林 韓志江 余日勝 馮波

1.杭州市第九人民醫(yī)院放射科，浙江杭州 311225；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科，浙江杭州 310009；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州 310006

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrinetumor，PNET）是上皮來源的胰腺第二常見的惡性腫瘤，具有異質(zhì)性，是近年來發(fā)病率增長最快的腫瘤之一。PNET 較PDAC 預(yù)后好，生存期較長。PNET 的典型影像學(xué)表現(xiàn)層曾被認(rèn)為動脈期高強化，但是文獻(xiàn)報道約41.5%的PNET 未表現(xiàn)動脈期高強化，與胰腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）的影像學(xué)表現(xiàn)難以鑒別。根據(jù)2019 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）第5 版胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)分類和分級標(biāo)準(zhǔn)，G2、G3 級PNET 是中高分化的腫瘤，部分具有侵襲性，具有侵襲性的腫瘤強化程度減低，因此部分G2、G3 級PNET 影像學(xué)表現(xiàn)不典型。如何鑒別不典型強化的G2、G3 級PNET 與PDAC 是臨床診斷的難題，定量分析為解決這一難題提供了可能。目前對于MRI 定量分析常用于ADC 圖及平掃，但關(guān)于MRI增強灰階比值應(yīng)用于胰腺疾病的報道較少。本研究嘗試用MRI 增強各期病灶/前一期的灰階比值，精準(zhǔn)量化G2、G3 級PNET 與PDAC 的強化差異，為兩者的鑒別診斷提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2015 年1 月至2021 年10 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院經(jīng)病理證實并行MRI 檢查的G2、G3 級PNET 和PDAC 病例，除外運動偽影大、圖像顯示欠清、實性成分不易辨別的病例8 例，最后納入G2、G3 級PNET 37 例（其中G2 級31 例，G3 級6例），PDAC 52 例。其中PNET 患者男性19 例，女性18 例，年齡23～81 歲；PDAC 患者男性28 例，女性24 例，年齡40～82 歲。PNET 腫瘤位于胰頭部15 例，頸部2 例，體部10 例，尾部10 例；PDAC 胰頭部24例，頸部4 例，體部17 例，尾部7 例。本研究已獲得浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院人體研究倫理委員會和杭州市第九人民醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)[（2021）倫審研第（0865）號；申論第（2021–139）號）]。

1.2 檢查方法

患者采用GE Signa Excite 3.0 T 磁共振掃描儀檢查。所有病例均行MR 平掃后多期增強掃描。掃描范圍：自膈頂切線水平致腎臟上緣水平。常規(guī)軸位壓脂LAVA T1WI、FSE T2WI、SE–EPI DWI 掃描及LAVA 動態(tài)增強掃描，增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺Gd–DTPA，劑量0.2ml/kg，速率2ml/s，肘靜脈推注后16～20s 行第一次掃描，重復(fù)掃描3～4 次，每次掃描間歇5～10s，120s 行延遲期掃描。

1.3 圖像分析

由2 位高年資醫(yī)師采用盲法對圖像進行共同測量，當(dāng)意見不統(tǒng)一時，討論達(dá)成一致。分別測量T1平掃及增強各期相同層面、相同位置的病灶的MRI灰階值，測量時取腫瘤實性成分，避開病灶的囊變和壞死區(qū)，取感興趣區(qū)面積3～20mm，并測量2 次取其均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PNET 和PDAC 增強各期灰階比值比較

37 例PNET 與52 例PDAC 的動脈期/平掃、實質(zhì)期/動脈期、靜脈期/實質(zhì)期、延遲期/靜脈期灰階比值分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.01），見表1。

表1 PNET 和PDAC 增強各期灰階比值比較

以上4 期灰階比值PNET 從2.15 到1.05，PDAC從1.32 到1.17，顯示PNET 灰階比值隨著時間呈遞減的改變，PDAC 呈緩慢上升并逐步平緩的變化，兩者的MRI 強化灰階比值曲線不同，見圖1。

圖1 增強信號灰階比值折線圖

2.2 增強各期灰階比值ROC

鑒別G2、G3 級PNET 與PDAC 的增強四期MRI灰階比值的曲線下面積分別為0.791、0.764、0.777、0.736，均具有良好的診斷效能。四期灰階比值的最佳臨界值分別為動脈期/平掃1.780，實質(zhì)期/動脈期1.410，靜脈期/實質(zhì)期1.030，延遲期/靜脈期1.120?；译A比值動脈期/平掃的曲線下面積最大，診斷效能最佳，見表2。

表2 增強各期灰階比值ROC

2.3 聯(lián)合診斷模型

應(yīng)用二元Logistic 回歸構(gòu)建預(yù)測模型，聯(lián)合增強四期的灰階比值建立模型。聯(lián)合預(yù)測準(zhǔn)確率為81.9%，曲線下面積為0.900，具有良好的診斷效能，見圖2。

圖2 增強各期灰階比值及聯(lián)合預(yù)測ROC

3 討論

定量分析符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診斷的需求，并在影像診斷中具有較好的應(yīng)用價值。MRI 增強灰階比值是一種定量分析的方法。于泳等利用多期增強MRI 病灶最大強化率鑒別肝內(nèi)囊腺瘤及囊腺癌具有良好的診斷效能。Robertis等研究發(fā)現(xiàn)利用ADC 全腫瘤直方圖分析可能有助于預(yù)測PNET 中的腫瘤分級、血管受累、淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移情況，進一步預(yù)測腫瘤的侵襲性。Li等研究發(fā)現(xiàn)MRI 圖像中放射組學(xué)特征的最大強度特征有助于預(yù)測PNETs 的分級。本研究前期利用MRI 灰階比值鑒別腮腺多形性腺瘤、Warthin’s 瘤和惡性腮腺腫瘤具有較高的診斷效能；利用MRI 灰階比值鑒別腎透明細(xì)胞癌和乏脂性血管平滑肌脂肪瘤更客觀準(zhǔn)確，降低了誤診率。MRI 圖像不僅能準(zhǔn)確反映病灶的形態(tài)，還能反映病理成分的差異。上述研究發(fā)現(xiàn)MRI 灰階比值能精準(zhǔn)量化病灶病理成分的差異，目前MRI 灰階比值在PNET 與PDAC 鑒別診斷中的應(yīng)用報道較少。

本研究通過MRI 增強灰階比值量化了PNET 與PDAC 強化差異的變化。PNET 的灰階比值最大值出現(xiàn)在動脈期/平掃，說明腫瘤組織在動脈期明顯強化，其后各期的灰階比值與1 接近，說明腫瘤強化進入平臺期，呈持續(xù)強化，符合PNET 的強化特點。PNET動脈期高強化是由于腫瘤具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，血供豐富。PDAC 的灰階比值最大值出現(xiàn)在實質(zhì)期/動脈期，說明動脈期到實質(zhì)期腫瘤相對強化程度較高，且從動脈期/平掃1.32 到延遲期/靜脈期1.17，始終比值大于1，說明腫瘤是呈持續(xù)強化，強化速度慢于PNET。與近期研究報道的PDAC 由于腫瘤間質(zhì)纖維成分和靜脈引流的原因，多數(shù)在延遲期呈等信號或高信號一致。MRI 增強信號灰階比值的變化客觀反映了病灶內(nèi)組織成分的差異。兩者的增強各期信號比值的折線圖清晰反映了兩組強化變化的差異（圖1）。PNET 是從增強早期2.15 下降到1.13，隨后逐漸遞減趨于平緩；PDAC 是從1.32 到1.53 緩慢上升，并接近于1 趨于平緩，清晰反映了兩組強化方式的變化，符合兩者的影像學(xué)表現(xiàn)。

四期灰階比值曲線下面積最大的是動脈期/平掃，說明動脈期灰階比值的兩組差異性最大，鑒別PNET與PDAC 診斷效能較好，符合相關(guān)文獻(xiàn)的報道。而且實質(zhì)期/動脈期、靜脈期/實質(zhì)期、延遲期/靜脈期的曲線下面積均>0.700，均具有良好的診斷效能。本研究中，構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測模型，聯(lián)合四期灰階比值的預(yù)測準(zhǔn)確率為81.9%，曲線下面積為0.900，具有較好的診斷效能。雖然G2、G3 級PNET 部分影像學(xué)表現(xiàn)不典型，但是灰階比值仍能反映其影像學(xué)的細(xì)微差別，為精準(zhǔn)診斷提供補充。本研究表明MRI 增強灰階比值在兩者鑒別診斷中具有良好的應(yīng)用價值。

本研究方法是在日常閱片工作中應(yīng)用灰階值測量軟件直接測量，較放射組學(xué)更簡潔方便，更適宜臨床應(yīng)用。本研究存在的不足是回顧性研究樣本量偏小，且為單中心研究，不可避免的存在選擇偏倚的可能。今后需擴大樣本量，多中心繼續(xù)研究。總之，MRI 增強信號比值能準(zhǔn)確量化G2、G3 級PNET 與PDAC 的強化程度的變化，精準(zhǔn)鑒別兩者強化程度的差異，為兩者的鑒別診斷提供更多客觀精準(zhǔn)依據(jù)。