單薪宇 李成豪 姜美子 金美善

1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林延吉 133000；2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，吉林延吉133000

腦血管病是嚴(yán)重危害國人健康的主要疾病之一，2016 年我國缺血性腦卒中發(fā)病率為276.75/10萬，其中缺血性腦卒中約占70%。臨床上常見的導(dǎo)致缺血性卒中的血管病變之一是頸動脈。發(fā)生頸動脈狹窄最常見的病因是由于動脈內(nèi)斑塊（動脈粥樣硬化所致）的積聚而導(dǎo)致的管腔逐漸狹窄，減少了流向顱內(nèi)的血液供應(yīng)，致使遠(yuǎn)端血管補(bǔ)償不足，從而加大了缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險。因此，了解頸動脈狹窄對大腦血流動力學(xué)的慢性損害在缺血性腦血管病的臨床防治工作中至關(guān)重要。

顱內(nèi)血流動力學(xué)多通過評估腦血管反應(yīng)性（cerebral vascular reactivity，CVR）確定。CVR，亦稱腦血管舒縮（運(yùn)動）反應(yīng)性（vasomotor reactivity，VMR），系指顱內(nèi)血管系統(tǒng)根據(jù)機(jī)體在不同因素的刺激下產(chǎn)生的代償性擴(kuò)張或收縮潛能，即當(dāng)顱內(nèi)血管內(nèi)活性物質(zhì)和血液或腦脊液中pH 值等發(fā)生變化時，腦血管通過相應(yīng)的擴(kuò)張或收縮保證顱內(nèi)血液的供應(yīng)。研究表明，缺血性卒中患者患側(cè)腦血管的反應(yīng)性減低，CVR 不良是導(dǎo)致缺血性卒中的獨(dú)立危險因素，因此測定CVR 對缺血性卒中的發(fā)生發(fā)展起重要作用。

血管擴(kuò)張誘發(fā)試驗(yàn)是利用通氣改變或者藥物改變CO分壓引發(fā)顱內(nèi)血管內(nèi)流速的變化，即藥物誘發(fā)血管舒縮試驗(yàn)及CO試驗(yàn)誘發(fā)血管舒縮試驗(yàn)。CO試驗(yàn)誘發(fā)血管舒縮試驗(yàn)（CO吸入法、深/快速呼吸法及屏氣試驗(yàn)）可能是由于CO刺激腦干血管運(yùn)動中心的神經(jīng)介導(dǎo)機(jī)制或血管平滑肌細(xì)胞外和胞內(nèi)酸化引起的血管擴(kuò)張促使腦血流的改變。在血管擴(kuò)張刺激前后，利用血流敏感成像技術(shù)（如正電子發(fā)射斷層掃描、核醫(yī)學(xué)技術(shù)、CT 或MR 灌注等）直接測量腦組織的血流情況，也或是通過經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler ultrasound，TCD）測量病變遠(yuǎn)端的血流速度，通常選擇大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）再通過刺激前后血流速度變化情況的計算來評估CVR。

大部分研究證據(jù)和臨床推論提示，腦血管反應(yīng)性與血管狹窄密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，CVR 在頸動脈狹窄程度為70%以上的患者組較其他組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且CVR 與狹窄程度≥70%具有相關(guān)性。CVR 嚴(yán)重受損或耗竭較高發(fā)生于重度血管狹窄。另有研究得出輕、中、重度頸動脈狹窄患者CVR逐步減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。然而，也有相關(guān)研究針對有無癥狀頸動脈狹窄進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)在狹窄側(cè)兩者之間存在明顯的血液動力學(xué)差異。因此，對于頸動脈狹窄患者的臨床指導(dǎo)已經(jīng)不再只依靠狹窄程度、斑塊的大小、位置及特征性質(zhì)或臨床癥狀的發(fā)生，而是從病理生理層次去更深一步探討。

近年來，隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，TCD 技術(shù)具有連續(xù)性、無創(chuàng)性、即時性及可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，加上在經(jīng)濟(jì)成本、時間成本及患者舒適性等方面具有優(yōu)勢的屏氣試驗(yàn)法，使TCD 結(jié)合屏氣試驗(yàn)被認(rèn)為是評價CVR 的一種可行性的方法。本文擬利用此方法對CVR 監(jiān)測，研究輕、中、重度頸動脈血管狹窄患者的CVR，及有、無癥狀的頸動脈狹窄患者的CVR，為缺血性卒中患者病情的發(fā)生發(fā)展提供臨床數(shù)據(jù)參考，為其干預(yù)治療時機(jī)的選取提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有入選對象為在2018 年1 月至2020 年1 月于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的患者，根據(jù)入組及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇其中診斷為腦梗死患者110 例，及由健康體檢中心提供無顱內(nèi)外血管狹窄及腦梗死患者為對照組，共40 例。一般資料搜集：年齡為腦梗死組（56.0±6.0）歲，對照組（61.0±31.0）歲；性別為腦梗死組男性61.8%，女性38.2%，對照組男性72.5%，女性27.5%；收縮壓為腦梗死組（108.74±7.76）mmHg，對照組（110.03±8.08）mmHg；舒張壓為腦梗死組（74.48±5.02）mmHg，對照組（75.38±5.86）mmHg；吸煙史為腦梗死組40.0%，對照組45.0%；高血壓為腦梗死組29.1%，對照組20.0%；糖尿病為腦梗死組40.9%，對照組為30.0%。入組標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)組均選取經(jīng)核磁共振檢查證實(shí)存在缺血性卒中的患者，若合并頸動脈狹窄者，病變處符合同側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)；②實(shí)驗(yàn)組患者頸動脈彩超提示至少一側(cè)正常，另一側(cè)狹窄或正常，并通過頭頸部CT 血管造影檢查或核磁共振血管成像檢查證實(shí)；③實(shí)驗(yàn)組患者為非致殘性卒中，改良Rankin量表（MRS）評分<4 分；④受試者在顳窗或枕窗監(jiān)測時，無骨窗關(guān)閉或透聲不良情況；⑤意識清晰，無智力障礙，且自愿配合醫(yī)師檢查并能完成規(guī)定動作；⑥受檢前血壓控制在正常范圍內(nèi)（<140/90mmHg，1mmHg=0.133kPa）；⑦本研究于所有受試者及家屬完全知情同意情況下進(jìn)行，經(jīng)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會已審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)頸動脈及顱內(nèi)血管狹窄的患者；②在缺血性卒中治療中行動、靜脈溶栓及外科或介入手術(shù)者；③因骨窗關(guān)閉或透聲不良導(dǎo)致超聲波無法通過或通過困難，而使受檢動脈探測失敗者。④無法進(jìn)行屏氣試驗(yàn)或者屏氣持續(xù)時間過短者。⑤因智力障礙或精神問題無法完成指定動作者。⑥存在基底性腦膜炎、血管痙攣及動脈夾層等由非動脈粥樣硬化性原因引起的頸動脈狹窄。⑦存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

（1）組別：將受檢患者按篩選標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，一組為經(jīng)MRI 檢查診斷為腦梗死患者110 例，對照組選取無腦梗死及顱內(nèi)外血管狹窄者40 例（由健康體檢中心提供相關(guān)信息）；將110 例腦梗死患者根據(jù)是否存在頸動脈狹窄分為兩組：狹窄組及非狹窄組；將70 例頸動脈狹窄患者依據(jù)狹窄程度分為三組：輕、中和重度狹窄組。

（2）主要儀器與設(shè)備：①頸部血管彩超采用上海涵飛Philips–HD15；②經(jīng)顱多普勒超聲采用深圳市德力凱EMS–9PB；③核磁共振成像檢查采用西門子Philips–3.0T 或1.5T。

（3）操作方法：①使用顱內(nèi)多普勒超聲儀器對顱內(nèi)血管狹窄情況進(jìn)行檢測；②使用顱內(nèi)多普勒超聲儀器對CVR 進(jìn)行檢測；③使用頸部血管彩超檢測頸動脈是否存在狹窄及狹窄程度。仍然采取仰臥體位，依次探查雙側(cè)顱外段頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈管腔斑塊有無情況及性質(zhì)、動脈流速、內(nèi)膜厚度、動脈管徑。下述為診斷標(biāo)準(zhǔn)及程度分級：正常：無血流動力學(xué)異常，內(nèi)膜厚度正常，無斑塊形成。輕度（<50%）：可于管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)斑塊或可見內(nèi)膜增厚，PSVICA<125cm/s，PSVICA/PSVCCA<2.0，EDVICA<40cm/s。中度（50%～69%）：管腔內(nèi)有斑塊存在，ICA 的PSV 和EDV 分別在125～230cm/s和40～100cm/s，PSVICA/PSVCCA 值為2.0～4.0。重度（70%～99%）：可觀察到明顯斑塊，PSVICA≥230cm/s，PSVICA/PSVCCA>4.0，EDVICA>100cm/s。閉塞：可見斑塊或血栓，無血流信號。頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）；收縮期流速峰值（peak systolic velocity，PSV）；頸總動脈（common carotid artery，CCA）；舒張末期流速（end diastolic flow velocity，EDV）。

1.3 資料記錄與計算方法

（1）一般資料搜集：年齡、性別、檢測前收縮壓及舒張壓、糖尿病病史、高血壓情況、吸煙史。

（2）觀察指標(biāo)：①PSV：屏氣前大腦中動脈的收縮峰值流速；②PDV：屏氣前大腦中動脈的舒張末期流速；③T：屏氣時間，設(shè)定為25s；④PS：屏氣后大腦中動脈的收縮峰值流速；⑤PDV：屏氣后大腦中動脈的舒張末期流速。

（3）計算公式：呼吸抑制指數(shù)（breath–holding index，BHI）=ΔVm/Vm×100/T。ΔVm=（Vm’–Vm）。Vm=（PSV+2 PDV）/3。Vm’=（PSV’+2 PDV’）/3。當(dāng)BHI<0.69 時，表明血管反應(yīng)性受損。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腦梗死組與對照組ΔVm 及BHI 值的比較

經(jīng)屏氣試驗(yàn)后，腦梗死組ΔVm 為（15.33±7.00），BHI 值為0.93±0.27，對照組ΔVm 為（23.17±6.17)，BHI 值為1.42±0.41，兩組ΔVm 變化值及BHI 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.001），見表1。

表1 腦梗死組與對照組ΔVm 及BHI 值的比較（）

2.2 頸動脈狹窄組與非狹窄組ΔVm 及BHI 值比較

經(jīng)屏氣試驗(yàn)后，狹窄組ΔVm 為（15.33±5.67），BHI 值為（0.91±0.34），非狹窄組ΔVm 為（17.67±1.50），BHI 值為（1.05±0.48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表2。

表2 頸動脈狹狹窄組與非狹窄組ΔVm 及BHI 值比較（）

2.3 不同程度狹窄組BHI 值比較

狹窄組根據(jù)狹窄程度不同分為輕、中、重度三組進(jìn)行比較分析，不同程度狹窄組的患側(cè)BHI 值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），健側(cè)各組BHI 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），且患側(cè)輕、中度分別與重度狹窄組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表3。

表3 不同程度狹窄組BHI 值比較（）

3 討論

本研究選取110 例腦梗死患者及40 名對照組屏氣前后血流速度的變化值和BHI 值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，腦梗死組及對照組在屏氣后平均血流速度較屏氣前分別增加了（15.33±7.00）cm/s 和（23.17±6.17）cm/s，兩組屏氣指數(shù)分別為0.93±0.27 和1.42±0.41，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），說明在呼吸暫停的情況下，隨著肺泡通氣量的減少，體內(nèi)CO蓄積，pH 值則下降，使腦梗死組與對照組在屏氣后受檢血管血液平均流速均增高。因此，經(jīng)屏氣試驗(yàn)誘導(dǎo)體內(nèi)CO改變來測量血液流速的變化可用來評估CVR，當(dāng)流速升高幅度過低或消失，則表明CVR 受損，腦儲備能力減低或耗竭。腦梗死組較對照組BHI 值降低，CVR下降，說明腦梗死組患者較對照組血管適應(yīng)性結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，減弱了腦血流自我調(diào)節(jié)的能力，管壁彈性相對下降，顱內(nèi)循環(huán)不足，CVR 下降。CVR 下降與腦梗死發(fā)生具有相關(guān)性，也可能是其進(jìn)展和復(fù)發(fā)的危險因素。常規(guī)測定屏氣指數(shù)用以評價腦血流儲備能力，對缺血性卒中二級預(yù)防具有重要的臨床應(yīng)用價值。

本研究中，梗死組依據(jù)是否合并頸動脈狹窄分為狹窄組和非狹窄組，結(jié)果顯示，狹窄組ΔVm 及BHI 值低于非狹窄組，CVR 較非狹窄組下降，說明存在頸動脈狹窄患者腦組織對缺血性損害的代償能力更低。鑒于腦血流儲備能力的理論基礎(chǔ)，一個重要而合理的觀點(diǎn)是儲備能力隨狹窄程度而變化，狹窄程度越高，其受影響越大。本研究比較了70例存在不同程度頸動脈狹窄患者的雙側(cè)BHI 值，結(jié)果顯示，不同程度狹窄組的患側(cè)BHI 值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），健側(cè)各組BHI 值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）?；紓?cè)輕、中度分別與重度狹窄組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。另外本研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄與患側(cè)BHI 值的相關(guān)性存在統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），腦血管反應(yīng)性與頸動脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，且隨著狹窄程度的增加BHI 值逐步減低，重度狹窄組患者血管的反應(yīng)性顯著降低受損（BHI<0.69），血流儲備能力明顯不足。經(jīng)分析，其原因可解釋為在狹窄的動脈中，狹窄程度影響血流，但血流減少也可能形成側(cè)支循環(huán)并啟動腦血流的自動調(diào)節(jié)功能，通過代償機(jī)制維持顱內(nèi)血流的穩(wěn)定。在頸動脈狹窄導(dǎo)致管腔直徑逐步縮小，當(dāng)<70%的情況下會啟動代償方式對顱內(nèi)循環(huán)灌注不足進(jìn)行補(bǔ)償，但當(dāng)代償機(jī)制達(dá)到極限時，CVR 則會明顯受損或衰竭。

孫麗鵬等研究指出，頸動脈狹窄程度與CVR有著明顯的相關(guān)性，頸動脈狹窄程度越高，CVR 下降幅度越明顯。Tomura等利用SPECT 成像技術(shù)得出CVR 與頸動脈狹窄的程度呈中度相關(guān)。

隨著狹窄程度的不斷加深，當(dāng)進(jìn)展到血管嚴(yán)重狹窄或閉塞時，由于顱內(nèi)終末動脈的灌注不足或腦自動調(diào)節(jié)血管舒張能力受損，CVR 受損或衰竭，增加了缺血性卒中發(fā)生的可能性。因此，頸動脈狹窄患者，尤其是重度或閉塞者，CVR 的評估可作為篩選和鑒別其發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險的方法，也可為頸動脈狹窄患者二級預(yù)防提供臨床數(shù)據(jù)支持和下一步合適的治療時機(jī)的選取提供佐證。

本研究選取存在血管狹窄的患者進(jìn)行分組，一組為無癥狀性頸狹窄患者（近6m 內(nèi)未發(fā)生因狹窄所致的TIA、存在或其他相關(guān)神經(jīng)功能缺損癥狀，只存在非特異性癥狀如眩暈、頭痛等），另一組為癥狀性頸動脈狹窄患者。經(jīng)屏氣試驗(yàn)后，本研究結(jié)果顯示：兩組患側(cè)BHI 值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，健側(cè)BHI 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。由此可見，CVR 在是否存在臨床癥狀的頸動脈狹窄患者中有差異，存在癥狀的患者在狹窄側(cè)CVR 較低，腦血流儲備功能相對較差，更容易誘發(fā)顱內(nèi)缺血性事件，表明血流動力學(xué)受損不僅取決于狹窄的嚴(yán)重程度，還受患者臨床特征的影響，由此針對癥狀性狹窄患者利用不同的治療方案（藥物治療或血運(yùn)重建）對缺血性卒中的進(jìn)展和復(fù)發(fā)可加以預(yù)防。