米亞玲，王紅玉，趙運芳

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)鏡中心，河南 平頂山 467000

食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在中國具有較高的發(fā)病率[1-2]。隨著中國內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）技術(shù)、放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）技術(shù)、色素內(nèi)鏡技術(shù)等在食管癌的臨床診斷和治療中發(fā)揮重要作用，有效提高了食管癌的早期檢出率[3-4]。研究表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）能夠一次性切除早期食管癌組織，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[5]。ESD 能夠?qū)⒅睆僵? cm 的腫瘤病灶完整剝離，且不需改變消化道生理結(jié)構(gòu)，具有操作時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢。早期食管癌患者經(jīng)ESD治療后，5 年生存率可達(dá)90%[6]。在中國，臨床已將ESD 作為早期食管癌的首選術(shù)式[7]。經(jīng)ESD 治療的早期食管癌患者的術(shù)后恢復(fù)與其心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能等密切相關(guān)，而心理狀態(tài)又是術(shù)后相關(guān)治療、功能恢復(fù)、營養(yǎng)狀態(tài)改善的重要基礎(chǔ)。因此，早期食管癌患者維持理想的心理狀態(tài)對于確保ESD 的治療效果及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院通過循證醫(yī)學(xué)及臨床經(jīng)驗總結(jié)等方式制訂出一套綜合干預(yù)措施，本研究分析綜合干預(yù)在早期食管癌ESD 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2020 年12 月于平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院接受ESD 治療的104 例早期食管癌患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見（2014 年，北京）》[8]中早期食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變局限于黏膜層與黏膜下層；②符合ESD 治療指征與要求，接受ESD 治療；③經(jīng)活檢及醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診為早期食管癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他惡性腫瘤；③合并消化系統(tǒng)其他嚴(yán)重疾病；④合并消化系統(tǒng)先天解剖結(jié)構(gòu)異常；⑤具有手術(shù)及麻醉禁忌證；⑥合并急性上呼吸道感染；⑦凝血功能、免疫功能異常；⑧意識不清、認(rèn)知功能障礙、精神疾病、家族精神病史、心理癥狀或疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組52 例。對照組中，男29 例，女23 例；年齡34～78 歲，平均（58.62±8.96）歲；腫瘤最大直徑0.6～2.7 cm，平均（1.26±0.65）cm；病灶位置：食管上段23 例，食管中段17 例，食管下段12例。研究組中，男28 例，女24 例；年齡33～79 歲，平均（58.71±9.03）歲；腫瘤最大直徑0.7～2.9 cm，平均（1.28±0.67）cm；病灶位置：食管上段21 例，食管中段18 例，食管下段13 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑、病灶位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)，包括：完善各項術(shù)前檢查，相關(guān)病史、治療史、個體情況調(diào)查，講解手術(shù)與疾病知識；說明術(shù)前注意事項，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)中保溫、輸液管理、留置管道管理、常規(guī)飲食指導(dǎo)、術(shù)后下床活動指導(dǎo)等。

研究組患者給予綜合干預(yù)，具體措施：①健康宣教。由內(nèi)鏡中心全體工作人員、治療醫(yī)師、心理醫(yī)師、精神科醫(yī)師、院辦醫(yī)患糾紛專員及法律顧問組成干預(yù)小組。由干預(yù)小組實施各項干預(yù)措施，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病知識與手術(shù)的先進(jìn)性，說明患者需配合的內(nèi)容與具體方法，必要時給予示范。②心理干預(yù)。傾聽患者疑問，以患者可理解的語言給予專業(yè)、規(guī)范的回答，不作夸大、虛假承諾。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評估患者的心理狀態(tài)。根據(jù)評估結(jié)果給予分級干預(yù)：對于SAS 評分﹤50 分和（或）SDS評分﹤53 分的患者給予鼓勵，囑患者保持良好的心理狀態(tài)；對于SAS 評分為50～59 分和（或）SDS 評分為53～62 分的患者，通過游戲、音樂、閱讀、視頻等方式改善患者負(fù)性情緒，盡量幫助患者解除心理癥狀形成的主要原因；對于SAS 評分為60～69 分和（或）SDS 評分為63～72 分的患者，給予正念認(rèn)知治療，幫助患者尋找心理支撐點，以真實的良好預(yù)后病例鼓勵患者積極面對疾病、樹立與疾病斗爭的信心；對于SAS 評分≥70 分和（或）SDS 評分≥73分的患者，聯(lián)合精神科醫(yī)師給予藥物干預(yù)及相關(guān)治療。③術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1 晚不進(jìn)行常規(guī)灌腸，術(shù)前12 h 給予500 ml 腸內(nèi)營養(yǎng)液，術(shù)日清晨不留置胃管，術(shù)前2 h 給予200 ml 腸內(nèi)營養(yǎng)液口服；術(shù)中常規(guī)保溫的基礎(chǔ)上，輸入液體均溫?zé)嶂?7 ℃左右，沖洗用生理鹽水加熱至45 ℃；根據(jù)患者的習(xí)慣與舒適感妥善固定留置的胃管、腸道營養(yǎng)管，幫助患者采取舒適體位，說明管道的保護(hù)方法。④術(shù)后補(bǔ)液干預(yù)。依據(jù)患者的具體情況與血流動力學(xué)平衡狀態(tài)控制補(bǔ)液量，不進(jìn)行強(qiáng)制性補(bǔ)注。⑤飲食干預(yù)。術(shù)后6 h 經(jīng)腸道營養(yǎng)管補(bǔ)充腸道營養(yǎng)液20 ml/h，之后視患者情況調(diào)整營養(yǎng)劑補(bǔ)充量，術(shù)后第1 天補(bǔ)充營養(yǎng)液總量不超過1000 ml，拔除胃管后，根據(jù)患者的愛好及營養(yǎng)支持需要，給予流質(zhì)食物，隨后給予半流質(zhì)食物，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸過渡至正常飲食。⑥下床活動干預(yù)?；颊咔逍押?，指導(dǎo)患者開展床上活動，術(shù)后24 h 開始床旁活動，然后視患者恢復(fù)情況與個人愛好逐漸開展床下活動。⑦危險干預(yù)。術(shù)后根據(jù)患者病情、術(shù)中情況等評估患者的危險等級，將有高危癥狀的患者安排至距離醫(yī)師辦公室較近的床位，術(shù)后給予重點癥狀、體征觀察和監(jiān)測。⑧術(shù)后心理干預(yù)。術(shù)后對患者進(jìn)行心理狀態(tài)復(fù)評，并進(jìn)行針對性的心理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時間和術(shù)中出血量。②比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括排氣恢復(fù)時間、引流管留置時間、首次下床活動時間、住院時間。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹痛腹脹、嘔血、黑便便血、感染。④比較干預(yù)前后兩組患者的心理狀態(tài)，包括SAS、SDS評分，評分越高表明焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較

研究組患者的手術(shù)時間為（49.09±1.17）min，與對照組患者的（49.31±1.26）min 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.923，P=0.358）。研究組患者的術(shù)中出血量為（30.98±4.96）ml，與對照組患者的（31.26±5.43）ml 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.275，P=0.784）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

研究組患者術(shù)后排氣恢復(fù)時間、引流管留置時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%（2/52），低于對照組患者的15.38%（8/52），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.983，P=0.046）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS 評分均較本組干預(yù)前降低，研究組患者的SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評分的比較

3 討論

ESD 是近年來發(fā)展形成的一種新型內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式[10]。近年來ESD 在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中廣泛應(yīng)用[11-12]。采用ESD 治療早期食管癌能夠徹底清除病灶，通過內(nèi)鏡技術(shù)可對病灶及周圍組織進(jìn)行放大顯像，從而提高手術(shù)清除的精準(zhǔn)度，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[13-15]。ESD 無需打開腔體，對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，無需暴露腔體內(nèi)部組織與器官，從而減少了對內(nèi)腔器官組織的損傷，患者術(shù)后易恢復(fù)[16-17]。

經(jīng)ESD 治療的早期食管癌患者的心理狀態(tài)對術(shù)后恢復(fù)、免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)均具有重要影響。平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院依據(jù)循證醫(yī)學(xué)及臨床經(jīng)驗總結(jié)等方法制訂出一套綜合干預(yù)措施，其中詳細(xì)的健康宣教能夠提高患者與家屬對于疾病的正確認(rèn)知，從而為后續(xù)心理干預(yù)奠定必要基礎(chǔ)；分級心理干預(yù)可有效改善患者的心理狀態(tài)，同時還可提高心理干預(yù)的效率，患者更易于接受；采用快速康復(fù)理論的圍手術(shù)期干預(yù)，能夠有效加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，為改善患者預(yù)后提供良好保障；術(shù)后再次進(jìn)行心理評估并給予心理干預(yù)是一項十分必要的干預(yù)措施，早期食管癌患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的消化系統(tǒng)問題與進(jìn)食功能障礙，加之談癌色變的心理壓力與懷疑手術(shù)情況是否正常，患者易發(fā)生術(shù)后心理問題。因此積極面對患者術(shù)后心理波動是ESD 治療后不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

本研究結(jié)果表明，研究組患者術(shù)后排氣恢復(fù)時間、引流管留置時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組（P﹤0.01），提示綜合干預(yù)能夠促進(jìn)早期食管癌ESD 患者的術(shù)后恢復(fù)，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%，低于對照組患者的15.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05），提示綜合干預(yù)能夠提高早期食管癌ESD 患者的安全性。干預(yù)前，兩組患者的心理狀態(tài)處于同一基線水平；干預(yù)后，研究組患者 的SAS、SDS 評 分 均 明 顯 低 于 對 照 組（P ﹤0.01）。提示綜合干預(yù)能夠有效改善早期食管癌ESD 患者的心理狀態(tài)。程會芳等[18]研究認(rèn)為，結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)能夠有效改善食管癌患者的術(shù)后心理狀態(tài)，對于提高患者術(shù)后生活能力具有積極作用，與本研究結(jié)果相符。上述研究結(jié)果表明綜合干預(yù)措施效果理想，可于早期食管癌的臨床治療中推廣應(yīng)用，但應(yīng)注意綜合干預(yù)小組成員的相關(guān)知識培訓(xùn)，調(diào)整工作內(nèi)容，充實人力資源。

綜上所述，綜合干預(yù)能夠改善早期食管癌ESD患者的心理狀態(tài)，幫助患者以積極、良好的心理狀態(tài)面對手術(shù)治療與術(shù)后康復(fù)，提高手術(shù)安全性及患者的自我管理能力，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。