張 宏，吳 敏，高 杰，盧 吉，范 瑩

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢 430030

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在發(fā)展中國家，宮頸癌是發(fā)病率第二、致死率第三的惡性腫瘤，近年來我國宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。宮頸癌根治術(shù)是治療宮頸癌的首選方法[2]，但其手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷范圍大，術(shù)后支配膀胱的神經(jīng)、血管均可能會受到影響，術(shù)后需留置導(dǎo)尿管至少3～4周，少數(shù)患者甚至需反復(fù)多次重置導(dǎo)尿管長達(dá)數(shù)月，易造成術(shù)后膀胱功能障礙，引發(fā)尿潴留[3]。研究表明，術(shù)后康復(fù)效果和預(yù)后與患者出院后的家庭護(hù)理關(guān)系緊密[4]。以患者和家庭為中心的護(hù)理(patient and family centered care，PFCC)模式將患者和家庭作為整體，多學(xué)科團(tuán)隊與患者和家屬合作，為患者提供最佳的人性化護(hù)理模式，其核心概念是尊嚴(yán)和尊重、信息共享、參與、合作[5]。PFCC在國內(nèi)外主要應(yīng)用于護(hù)理管理和臨床護(hù)理，尤其在兒科和ICU[6-8]應(yīng)用廣泛，在提升護(hù)理質(zhì)量上效果顯著。本研究旨在將PFCC模式運用于宮頸癌根治術(shù)后患者的膀胱管理中，以期降低尿潴留發(fā)生率，提高患者膀胱自我管理能力。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年10月至2019年10月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科腫瘤病房的宮頸癌患者300例，按病區(qū)進(jìn)行分組，Ⅰ病區(qū)為觀察組，Ⅱ病區(qū)為對照組，其中觀察組150例，對照組150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會臨床分期標(biāo)準(zhǔn)宮頸癌Ⅰ～Ⅳ期[9]，行宮頸癌根治術(shù)；年齡≥18歲；溝通良好，無認(rèn)知障礙，能清楚理解并回答問題；自愿參加研究并知情同意；家庭照護(hù)者為直系親屬，包括配偶、子女、父母。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾病或糖尿病等慢性?。恍g(shù)前有盆腔手術(shù)史；術(shù)前有泌尿系統(tǒng)癥狀及體征；大腦、脊柱功能障礙等患者。研究過程中，觀察組9例退出，對照組13例退出，最終278例患者完成本研究，其中，觀察組141例，對照組137例，兩組患者一般資料見表1。該研究已通過醫(yī)院倫理審批，批準(zhǔn)號：TJ-C20180904。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)護(hù)理。由責(zé)任護(hù)士按照婦科腫瘤護(hù)理常規(guī)對患者和家屬同時進(jìn)行健康宣教。膀胱護(hù)理內(nèi)容依據(jù)《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實踐指南(2017年版)》[10]及循證研究[11]形成。入院時告知患者宮頸癌疾病相關(guān)知識；術(shù)前講解尿潴留產(chǎn)生的相關(guān)因素、膀胱功能鍛煉方法(腹式呼吸、提肛運動、抬腿鍛煉方法、Kegel運動)；術(shù)后留置導(dǎo)尿管的目的及意義，預(yù)防管道滑脫的方法，督促患者膀胱功能鍛煉；行間歇導(dǎo)尿患者給予間歇導(dǎo)尿知識宣教，指導(dǎo)患者家屬掌握間歇導(dǎo)尿技能。隨訪護(hù)士于患者出院后1周、3周進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，采用PFCC模式對患者進(jìn)行管理。組建PFCC團(tuán)隊，包括婦科主任醫(yī)師1人、主治醫(yī)師2人，泌尿外科醫(yī)生1人，超聲影像科醫(yī)生1人，康復(fù)理療師1人，心理治療師1人，婦科腫瘤?？谱o(hù)士2人，責(zé)任護(hù)士4人。專科護(hù)士是整個團(tuán)隊的核心，負(fù)責(zé)聯(lián)系各團(tuán)隊成員和反饋其建議。

1.2.2.1 尊嚴(yán)與尊重

傾聽和尊重患者及家屬的觀點和選擇，護(hù)理計劃和醫(yī)療服務(wù)中融入患者的知識、價值觀、信仰和文化背景。融入HEART溝通模式[12]，傾聽患者及家屬的心聲。對有嚴(yán)重負(fù)性心理的患者，由取得心理咨詢師證書的?？谱o(hù)士開展早間課堂，邀請專業(yè)的指導(dǎo)老師教授化妝技巧、頭巾的佩戴方法等，使患者逐漸適應(yīng)新的自我形象。改良病員褲，隱藏尿袋，減輕患者因尿袋引起的病恥感。每季度組織各種形式的患者宣教，讓患者體會到來自家庭的關(guān)愛、理解和支持。

1.2.2.2 信息共享

分享完整無偏見的有用信息，與患者及其家屬溝通。及時告知患者和家屬完整、準(zhǔn)確的信息，讓其有效地參與及做決定。PFCC團(tuán)隊成員共同編制《宮頸癌根治術(shù)后患者及家屬膀胱管理健康教育手冊》，并根據(jù)患者意見進(jìn)行修訂。PFCC團(tuán)隊為宮頸癌患者提供專病照護(hù)方案：責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床邊入院宣教，病區(qū)設(shè)立宮頸癌疾病知識專欄，進(jìn)行心情溫度計評估，了解患者的心理狀態(tài)并盡早進(jìn)行干預(yù)；患者術(shù)前掃描二維碼即可在手機上觀看手術(shù)室的環(huán)境、準(zhǔn)備流程及注意事項；婦科腫瘤?？谱o(hù)士開展術(shù)前健康教育大課堂，每周2次，每次30～40 min；術(shù)后責(zé)任護(hù)士每天宣教并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，每天3次，采用膀胱功能訓(xùn)練表、圖冊及電視循環(huán)播放督促患者落實；由婦科腫瘤?？谱o(hù)士和主治醫(yī)師共同對患者及家屬進(jìn)行出院宣教，向患者發(fā)放導(dǎo)尿管日程管理表和宮頸癌康復(fù)手冊；出院后，隨訪護(hù)士于患者出院后1周、3周進(jìn)行電話隨訪，及時了解患者及家屬膀胱管理知識及技能的掌握情況；建立網(wǎng)絡(luò)平臺，如微信群，與患者共享最新信息，針對患者和家屬的疑惑和困難，由PFCC團(tuán)隊成員提供解答和幫助。

1.2.2.3 參與及合作

鼓勵和支持患者和家屬參與護(hù)理決策。婦科腫瘤?？谱o(hù)士舉行間歇導(dǎo)尿體驗式教學(xué)活動，指導(dǎo)患者及家屬在模型上進(jìn)行一對一練習(xí)，提高宮頸癌患者家屬實施規(guī)范清潔間歇導(dǎo)尿的能力。每月組織膀胱自我管理家庭工作訪，PFCC團(tuán)隊深入宮頸癌術(shù)后膀胱功能障礙的患者家中進(jìn)行系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉的指導(dǎo)：帶管出院患者由PFCC團(tuán)隊指導(dǎo)進(jìn)行導(dǎo)尿管自我管理；拔管出院患者，由PFCC團(tuán)隊指導(dǎo)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿全程管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1尿潴留發(fā)生率

兩組患者術(shù)后首次拔除導(dǎo)尿管時，患者不能自主排尿或超聲檢查測定殘余尿量>100 mL為尿潴留[10]。

1.3.2膀胱自我管理知識問卷

自制膀胱自我管理知識問卷，評價患者膀胱自我管理知識掌握情況。該問卷包括觀察尿液性質(zhì)及量、導(dǎo)尿管出現(xiàn)異常狀況處理方法、正確間歇導(dǎo)尿方法3個維度，共6個條目。每個維度總分為100分，分值越高表明自我管理知識掌握越佳，>80分為知曉，60～79分以上為部分知曉，<60分為不知曉。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.810。該問卷由患者在出院當(dāng)日填寫。

1.3.3身體心像改變反應(yīng)發(fā)生問卷

自制身體心像改變反應(yīng)發(fā)生問卷，用于調(diào)查子宮切除患者的身體心像改變反應(yīng)情況。該問卷包括適應(yīng)不良的反應(yīng)和不利于健康的反應(yīng)。適應(yīng)不良的反應(yīng)包含5項：焦躁、自卑，羞于見人；感覺無法再扮演好一個女性的角色；不愿向丈夫表達(dá)自己真實的感受；不愿把自己的疾病作為談話的主題；缺乏自信，感覺低人一等。不利于健康的反應(yīng)包含6項：長時間不能承認(rèn)現(xiàn)實；情緒低落，灰心喪氣；對外界事物喪失興趣；將他人友好的行為誤解為敵意或歧視；無端懷疑配偶或情侶的忠誠；經(jīng)常責(zé)怪自己。每項有“是”或“否”2個選項，評估為“是”則存在不良反應(yīng)，反之則不存在。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.710。該問卷由患者在出院后3周填寫。

1.3.4家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷

該問卷用于主觀評價患者對家庭功能的滿意程度，包括5個維度：家庭適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度。該問卷采用Likert 3級評分法：經(jīng)常(2分)，有時(1分)，幾乎從不(0分)?？偡?～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分表示家庭功能良好。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.894[13]。該問卷由患者在出院后3周填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用x2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者尿潴留發(fā)生率比較

觀察組尿潴留發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)，見表2。

表2 兩組患者尿潴留發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者膀胱自我管理知識知曉情況比較

觀察組膀胱自我管理知識知曉情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者膀胱自我管理知識知曉情況比較 例(%)

2.3 兩組患者身體心像改變反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組身體心像改變反應(yīng)中，適應(yīng)不良的反應(yīng)及不利于健康的反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者身體心像改變反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.4 兩組患者家庭關(guān)懷度指數(shù)得分比較

觀察組患者家庭關(guān)懷度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者家庭關(guān)懷度指數(shù)得分比較

3 討論

3.1 PFCC模式可降低宮頸癌患者尿潴留發(fā)生率

膀胱功能鍛煉和間歇導(dǎo)尿是改善膀胱功能、預(yù)防尿潴留的主要措施。尿潴留的發(fā)生情況是反映膀胱功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組尿潴留的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，PFCC模式使患者和家屬最大限度地參與醫(yī)療決策，為患者和家屬在醫(yī)療過程中面臨諸多信息時進(jìn)行科學(xué)選擇提供了支持，由醫(yī)護(hù)患三方共同為宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙患者提供專病照護(hù)方案，全面、精準(zhǔn)地評估患者的特征和需求，婦科腫瘤?？谱o(hù)士進(jìn)行一對一的模型指導(dǎo)，促使患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉，家屬掌握間歇導(dǎo)尿技術(shù)，加快患者的康復(fù)進(jìn)程，從而降低尿潴留的發(fā)生率。

3.2 PFCC模式可提高宮頸癌患者的膀胱自我管理知識水平

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者膀胱自我管理知識知曉情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，觀察組患者和家屬共同參與膀胱管理，患者與家屬間相互影響以及互相支持可以讓患者更加相信其有解決問題的能力。家庭支持是社會支持中最基本和最重要的支持形式，家庭成員的支持在促進(jìn)患者積極參與護(hù)理中起了重要作用。網(wǎng)絡(luò)平臺建立為患者及其家屬獲得醫(yī)療信息提供幫助，從而提高患者的膀胱自我管理知識水平。盧吉等[14]的研究結(jié)果表明，宮頸癌根治術(shù)后留置導(dǎo)尿管患者自我護(hù)理方法掌握情況不理想，有較高需求。而PFCC模式的運用滿足了患者和家庭護(hù)理的需求，使患者和家屬共同參與膀胱管理，從而提高患者的膀胱自我管理知識水平。

3.3 PFCC模式可降低宮頸癌患者身體心像改變反應(yīng)發(fā)生率

宮頸癌根治術(shù)所致的生育功能喪失、性功能缺失、女性特征喪失及輔助治療引起的脫發(fā)等，會導(dǎo)致患者的自尊受到重創(chuàng)，使患者產(chǎn)生受到社會歧視、自我歧視等不良感覺[15]。且長期留置導(dǎo)尿管影響女性患者的身體形象，增加患者心身痛苦。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者身體心像改變反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，PFCC團(tuán)隊幫助患者及家屬正確認(rèn)識疾病帶來的身體變化，使患者接納自身改變，對康復(fù)充滿希望與信心，一定程度上解除了患者痛苦，同時，家庭的支持可增強患者的自信、自尊和自主的感覺，從而降低了患者身體心像改變反應(yīng)發(fā)生率。

3.4 PFCC模式可提升宮頸癌患者家庭關(guān)懷度

宮頸癌術(shù)后患者家庭功能低于健康女性，其原因可能與患者術(shù)后心理障礙、對疾病的恐懼和自卑以及家庭成員的態(tài)度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組家庭關(guān)懷度指數(shù)得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。宮頸癌患者關(guān)注周圍的人，如家人、朋友、同事等對自己的看法，女性器官的缺失使其產(chǎn)生自卑、內(nèi)疚的心理，社會支持低下可導(dǎo)致個體產(chǎn)生不良的心理體驗。PFCC模式強調(diào)以家庭為中心，突出了家庭及親情在整個膀胱管理過程中的作用，可以增強患者家庭的關(guān)愛和支持意識，從而提高患者家庭的親密度，在一定程度上提高家庭對疾病的抗打擊能力，從而提升家庭關(guān)懷度。