蔣佳惠，鉏 怡，劉 思

1.嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000；2.嘉興市南湖區(qū)七星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江嘉興 314002

血管通路是血液透析患者的生命線，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血管通路的首選。隨著透析質(zhì)量提高致透析時(shí)間延長(zhǎng)以及老年、糖尿病、高血壓比例增加，疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者逐漸增多。疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指不易穿刺的內(nèi)瘺，具有血管彈性差、動(dòng)脈粥樣硬化、血管不充盈等情況[1]，穿刺成功與否直接影響內(nèi)瘺使用壽命及透析充分性[2]，因此，對(duì)疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法提出了更高要求。傳統(tǒng)方法不易快速判斷是否穿刺成功，易出現(xiàn)穿刺過(guò)深、過(guò)淺、反復(fù)穿刺等致內(nèi)瘺損傷，增加內(nèi)瘺并發(fā)癥[3]，增加患者痛苦及心理負(fù)擔(dān)。因此，改進(jìn)穿刺方法是臨床護(hù)理中亟待解決的問(wèn)題。干針微負(fù)壓穿刺法是采用干針(內(nèi)瘺針打開包裝直接使用，不預(yù)充等滲鹽水)，通過(guò)折疊內(nèi)瘺針軟管排出部分空氣，待穿刺斜面進(jìn)入皮下后放松折疊使軟管回彈，產(chǎn)生微負(fù)壓，在壓力差的作用下，一旦進(jìn)入血管就會(huì)快速回血[4]，使穿刺者第一時(shí)間判斷是否穿刺成功。為提高內(nèi)瘺穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，減輕患者痛苦，嘉興市第一醫(yī)院血液透析中心應(yīng)用此方法取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[1]；年齡≥18歲；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后8周；每周透析3次；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自然血流量≥500 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、精神異常、不配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表將2020年5-11月嘉興市第一醫(yī)院血液透析中心的40例疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：LS2020-360，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

兩組患者均采用16G銳型動(dòng)靜脈穿刺器穿刺，透析治療采用4008S型血液透析機(jī)，抗凝采用低分子肝素。

1.2.1對(duì)照組

采用傳統(tǒng)穿刺方法。在治療室將內(nèi)瘺針外包裝打開后取下針尾小帽，使用一次性注射器將內(nèi)瘺針內(nèi)預(yù)充滿等滲鹽水，再旋緊針尾小帽備用；評(píng)估靜脈端血管情況，確定穿刺點(diǎn)；打開上機(jī)護(hù)理包，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾，消毒靜脈穿刺部位2遍，待干；取出預(yù)充等滲鹽水的內(nèi)瘺針；右手拇指、食指持針翼，左手繃緊皮膚，根據(jù)血管走向及深度快速進(jìn)針；擠壓內(nèi)瘺針軟管，見回血后先固定針翼，無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋進(jìn)針處，妥善固定內(nèi)瘺針，擰開針尾小帽，連接注射器，推注抗凝劑；采用相同的方法穿刺、固定動(dòng)脈端內(nèi)瘺針后連接血液透析用血路管，打開血泵將血液引出。

1.2.2觀察組

采用干針微負(fù)壓穿刺法。評(píng)估靜脈端血管情況，確定穿刺點(diǎn)；打開上機(jī)護(hù)理包，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾，消毒靜脈穿刺部位2遍，待干；打開內(nèi)瘺針外包裝，取出內(nèi)瘺針干針(不預(yù)充等滲鹽水)，擰緊針尾小帽，調(diào)整止血夾至針尾；右手拇指、食指持針翼，左手拇指、食指折疊住內(nèi)瘺針尾部部分軟管，其余3指繃緊皮膚；針頭斜面進(jìn)入皮膚后，松開折疊的軟管(此時(shí)產(chǎn)生微負(fù)壓)，根據(jù)血管走向及深度緩慢進(jìn)針，見回血后放平進(jìn)針角度，沿血管走向進(jìn)針少許，固定針翼，無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋進(jìn)針處，妥善固定內(nèi)瘺針，擰開針尾小帽，放回血至針尾后連接注射器，推注抗凝劑；采用相同的方法穿刺、固定動(dòng)脈端內(nèi)瘺針后連接血液透析用血路管，打開血泵將血液引出。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1一次穿刺成功

同時(shí)符合以下兩條標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺針進(jìn)入血管見到回血或無(wú)回血、注射器回抽有回血且穿刺點(diǎn)無(wú)血腫、硬結(jié)，無(wú)需進(jìn)行二次穿刺[5]；透析時(shí)泵控血流量≥200 mL/min，壓力檢測(cè)在正常范圍[6]。

1.3.2穿刺回血

針頭進(jìn)入血管，血液自針孔流入軟管。

1.3.3皮下血腫

血液滲出血管外，積聚在皮下，直徑大于5 mm伴局部隆起。

1.4 質(zhì)量控制方法

為保證操作的同質(zhì)性及穿刺成功率，操作者均為血液透析中心工作10年以上高年資主管護(hù)師，接受統(tǒng)一學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。兩組患者除穿刺方法不同外，其余治療、護(hù)理均保持一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間，觀察組20例患者共穿刺3 680例次，一次穿刺成功3 460例次，穿刺回血3 558例次，皮下發(fā)生血腫158例次。對(duì)照組20例患者共穿刺3 680例次，一次穿刺成功3 202例次，穿刺回血3 021例次，皮下發(fā)生血腫360例次。觀察組一次穿刺成功率、穿刺回血率高于對(duì)照組，觀察組皮下血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組穿刺結(jié)果比較

3 討論

3.1 干針微負(fù)壓穿刺可提高一次穿刺成功率及穿刺回血率并降低皮下血腫發(fā)生率

根據(jù)力學(xué)原理，回血的條件是血管內(nèi)壓力與內(nèi)瘺針內(nèi)的壓力差[5]。在干針微負(fù)壓穿刺法中，通過(guò)折疊內(nèi)瘺針軟管排出軟管內(nèi)部分空氣，在密閉條件下回彈軟管產(chǎn)生微負(fù)壓，使血管內(nèi)和內(nèi)瘺針內(nèi)的壓力差增大，當(dāng)針頭進(jìn)入血管，在壓力差的作用下快速回血[7]，能使操作者在第一時(shí)間做出準(zhǔn)確判斷，避免盲目再進(jìn)針，從而提高穿刺成功率。觀察組一次穿刺成功率為94.02%，高于對(duì)照組(87.01%)；觀察組穿刺回血率96.68%，高于對(duì)照組(82.09%)；觀察組皮下血腫發(fā)生率4.29%，低于對(duì)照組(9.78%)。干針微負(fù)壓穿刺能提高疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一次穿刺成功率，避免因回血緩慢或未見回血而誤以為穿刺失敗，致反復(fù)穿刺加重內(nèi)瘺損傷，增加患者痛苦及負(fù)面情緒。

3.2 干針微負(fù)壓穿刺具有可操作性

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命不僅依賴血管條件，還取決于穿刺方法、穿刺成功率[8]。由于疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管存在血管短、細(xì)、深、彈性差、血管走向不清晰及充盈度不夠等情況[9]，對(duì)穿刺技術(shù)提出了考驗(yàn)。傳統(tǒng)穿刺方法穿刺前內(nèi)瘺針內(nèi)預(yù)充等滲鹽水，穿刺后通過(guò)擠壓內(nèi)瘺針軟管部分等滲鹽水引發(fā)回血判斷針頭是否在血管內(nèi)，若針頭不在血管內(nèi)，擠壓出的等滲鹽水則進(jìn)入皮下，發(fā)生皮下腫塊，更增加穿刺難度。黃文平等[10]采用內(nèi)瘺針預(yù)充等滲鹽水后連接注射器，一人穿刺，另一人通過(guò)抽吸注射器觀察有無(wú)回血判斷穿刺是否成功。此操作需兩人同時(shí)參與，現(xiàn)血液透析中心工作量大，人員配比相對(duì)不足，存在局限性。洪成波等[11]采用零壓力改良穿刺法，此方法需在內(nèi)瘺針尾部連接無(wú)菌測(cè)壓器，增加耗材支出和血液暴露污染概率。傅麗麗等[6]、劉華等[8]在超聲診斷儀可視化條件下穿刺，但許多血液透析中心存在儀器設(shè)備及影像技術(shù)的限制，無(wú)法普及。干針微負(fù)壓穿刺法只需單人操作，可提高工作效率；進(jìn)針前折疊內(nèi)瘺針部分軟管，針頭進(jìn)入皮膚后松開折疊，在密閉狀態(tài)下的內(nèi)瘺針軟管自動(dòng)回彈便產(chǎn)生了微負(fù)壓；操作前拆開穿刺針包裝直接使用干針，無(wú)需等滲鹽水預(yù)充，減少無(wú)菌內(nèi)瘺針打開環(huán)節(jié)，減少感染機(jī)會(huì)，同時(shí)也能減輕工作量，減少相關(guān)費(fèi)用支出。