陳鈺，許明，鄭亮

（信陽市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 信陽 464000）

膿毒癥是全身炎癥反應綜合征［1］。根據(jù)膿毒癥3.0 診斷標準，我國每年約有250 萬新發(fā)病例，70 萬死亡［2］。而急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是膿毒癥常見的并發(fā)癥，具有起病急、進展快、病死率高等特點［3］。據(jù)報道顯示，膿毒癥合并ARDS 的發(fā)病率高達25%～50%，病死率約為44%［4］。目前臨床主要采用機械通氣治療降低病死率，但治療效果仍不理想，且可影響預后，因此本研究分析膿毒癥發(fā)生ARDS 的因素，并進行防治策略干預，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析信陽市中心醫(yī)院2020 年3 月至2022 年3 月收治的102 例膿毒癥患者臨床資料。納入標準：①膿毒癥符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》［5］，ARDS 符合柏林診斷標準［6］；②年齡≥18 歲，入院≥72 h，膿毒癥診斷≤6 h；③臨床資料完整。排除標準：①器質性疾??；②惡性腫瘤終末期者；③免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病；④創(chuàng)傷引起的失血性休克；⑤臨床資料不全者。根據(jù)是否并發(fā)ARDS 分為ARDS 組30 例和非ARDS 組72 例。

1.2 研究方法

收集患者臨床資料：年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、序貫器官衰竭評分（SOFA）、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、住院時間、感染性休克、通氣時間和吸煙、飲酒、高血壓、腦血管、冠心病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史和尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、白蛋白（ALb）、血肌酐（SCr）、血小板（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、紅細胞分布寬度（RDW）、氧分壓、二氧化碳分壓及氧合指數(shù)。

1.3 觀察指標

采用AU5800 全自動生化分析儀測定BUN、Scr、ALb、SCr；采用全自動血球計數(shù)儀SF-3000測定PLT、PDW、RDW 水平，操作過程中嚴格按說明書進行；采用動脈血氧分壓儀測定氧分壓、二氧化碳分壓及氧合指數(shù)；BMI=體質量（kg）/身高2（m2）。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0 分析和處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥并發(fā)ARDS 的單因素分析

單因素分析顯示，APACHEⅡ評分、SOFA 評分、感染性休克、住院時間、機械通氣時間、PLT、PDW、RDW 與膿毒癥并發(fā)ARDS 有關（P＜0.05），年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、腦血管、冠心病、糖尿病及COPD 病史和BUN、SCr、ALB、Scr、氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)與膿毒癥并發(fā)ARDS 無關（P＞0.05）。見表1。

表1 膿毒癥并發(fā)ARDS 的單因素分析

2.2 膿毒癥并發(fā)ARDS 的多因素分析

將表1 單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的影響因素設為變量進行賦值，多因素logistic 回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評分（1.435,95%CI：1.163～1.770）、SOFA 評分（1.430,95%CI：1.171～1.747）、感染性休克（1.451,95%CI：1.149～1.832）、機械通氣時間（1.406,95%CI：1.123～1.762）、PLT（=1.401,95%CI：1.116～1.758）、PDW（=1.390,95%CI：1.136～1.700）、RDW（=1.397,95%CI：1.102～1.770）為膿毒癥患者并發(fā)ARDS 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 膿毒癥并發(fā)ARDS 的多因素分析

3 討論

膿毒癥是臨床常見的急危重癥，近年來，我國膿毒癥發(fā)病率逐漸上升，可導致多器官受累，其中ARDS 是膿毒癥常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、進行性呼吸窘迫和非心源性肺水腫，是導致患者死亡的主要原因，因此有效防止ARDS是改善膿毒癥預后的有效手段［7］。劉海梅等［8］報道顯示，31.82%的膿毒癥患者發(fā)生ARDS。而本研究結果顯示29.41%的膿毒癥患者發(fā)生率ARDS，提示膿毒癥患者并發(fā)ARDS 率較高，但低于上述學者報道，考慮與納入膿毒癥的嚴重程度有關。

薛洪剛［9］研究顯示，膿毒癥并發(fā)ARDS 的患者APACHEⅡ評分、SOFA 評分高于未并發(fā)ARDS的患者。而本研究也證實了這一觀點，且多因素logistic 回歸分析顯示，APACHEⅡ評分、SOFA 評分為膿毒癥并發(fā)ARDS 的危險因素，本研究進一步分析其原因可能為：APACHEⅡ可評估病情嚴重程度及預后；SOFA 可動態(tài)反應器官功能變化，APACHEⅡ評分、SOFA 評分越高的患者病情越嚴重，且易發(fā)生器官功能損傷，因此并發(fā)ARDS 的幾率較高，因此臨床應監(jiān)測膿毒癥患者病情嚴重程度。同時單因素分析顯示，ARDS 組感染性休克發(fā)生率高于非ARDS 組，提示感染性休克與ARDS有關，且多因素logistic 回歸分析顯示，感染性休克是膿毒癥并發(fā)ARDS 的危險因素，這是由于感染性休克患者的體液復蘇過程可能因復蘇過量、體液過負荷導致右心壓力增加、肺水增多，最終導致ARDS 發(fā)生，因此臨床應進行精確體液管理，以降低ARDS 發(fā)生。相關研究顯示住院時間是膿毒癥并發(fā)ARDS 的危險因素［10］。而本研究與上述研究不一致，考慮與納入病例數(shù)較少有關。同時多因素logistic 回歸分析顯示，機械通氣時間是膿毒癥患者并發(fā)ARDS 的獨立危險因素，究其原因：機械通氣時間越長，肺水腫發(fā)生概率越高，進而導致ARDS 發(fā)生，因此建議臨床盡量縮短機械通氣時間。PLT 形態(tài)和功能變化與血栓發(fā)生發(fā)展相關；而PDW 代表血小板體積大小，血小板體積越大，含致密顆粒越多，活性越大，促血栓形成作用越強，因此，PDW 可反映血小板活化程度和血栓事件［11］。本研究結果表明，膿毒癥并發(fā)ARDS組PDW 高于非ARDS 組，PLT 低于非ARDS 組，說明PDW 與膿毒癥并發(fā)ARDS 發(fā)生也有關，分析原因為：膿毒癥炎性反應激活凝血系統(tǒng)，血栓形成過程中消耗大量PLT，導致外周血小板減少，動員骨髓巨核細胞代償性產(chǎn)生大體積PLT，補充外周循環(huán)中PLT 數(shù)量，引起PDW 升高。且本研究發(fā)現(xiàn)，RDW 在膿毒癥合并ARDS 患者中明顯增高，分析原因為：膿毒癥合并ARDS 可加劇全身炎性反應，抑制紅細胞成熟，影響骨髓功能，導致產(chǎn)生大量新的網(wǎng)織紅細胞，引起RDW 增加，此外，ARDS 缺氧誘導的氧化應激降低成熟紅細胞的存活率，縮短紅細胞存活時間，導致網(wǎng)織紅細胞進入外周血循環(huán)，因此，膿毒癥合并ARDS 的RDW 水平更高［12］。且多因素logistic 回歸分析顯示，PDW、PLT、RDW 是膿毒癥患者并發(fā)ARDS的獨立危險因素，這是因為PDW、RDW 增高、PLT 降低可增加血液黏稠度，且肺微循環(huán)血流瘀滯，加重肺損傷，導致ARDS 發(fā)生，因此臨床應制定合理的輸注血小板方案，并可食用帶皮花生，以促進PLT 生成，進而降低PDW、RDW。

綜上所述，APACHEⅡ、SOFA、感染性休克、住院時間、機械通氣時間、PLT、PDW、RDW 是膿毒癥并發(fā)ARDS 的因素，臨床應對其進行針對性干預，以降低ARDS。