張方園 李本美 李發(fā)洲

湖北省荊州市胸科醫(yī)院放射科 434020

肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病，致病菌為結(jié)核分枝桿菌，是肺癌發(fā)病的高危因素之一。目前，關(guān)于肺結(jié)核的診斷常使用影像學(xué)方法，如超聲、螺旋CT等，通過有效的影像學(xué)觀察，可以得到準(zhǔn)確的肺結(jié)核病變性質(zhì)以及病理進(jìn)程[1]。增殖性病變是肺結(jié)核的主要病理進(jìn)程，主要表現(xiàn)為患者肺部出現(xiàn)增殖結(jié)節(jié)，邊界清晰或模糊不一。肺結(jié)核增殖結(jié)節(jié)的CT診斷方法一直是臨床研究熱點(diǎn)問題，由于肺結(jié)核增殖結(jié)節(jié)屬于一種特殊的炎性結(jié)節(jié)，因此研究者們對(duì)CT掃描下肺結(jié)核增殖結(jié)節(jié)的病變性質(zhì)研究從未停止；盡管目前CT技術(shù)已趨于成熟，但仍有無法通過CT診斷增殖結(jié)節(jié)性質(zhì)的患者[2]。CT的三維影像重建技術(shù)是一種能夠提高患者最終診斷準(zhǔn)確性的計(jì)算機(jī)技術(shù)，該方法在肺部疾病診斷工作中的應(yīng)用逐漸廣泛，但關(guān)于肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者，目前仍未有確定的標(biāo)準(zhǔn)說明其影像學(xué)表現(xiàn)[3]。本研究針對(duì)肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者進(jìn)行了64排螺旋CT平掃，并分析了三維重建技術(shù)在患者增殖結(jié)節(jié)定性診斷工作中的具體應(yīng)用效果，旨在為該類患者的診斷提供更多可參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2021年1—5月于我院接受肺部螺旋CT檢查并確診肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的患者共225例，其中男138例、女87例，年齡41～76歲，平均年齡(57.39±9.88)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[4]與《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床癥狀見乏力、持續(xù)性低熱、胸痛、咳嗽等；(3)無除肺以外的結(jié)節(jié)患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往肺結(jié)核病史；(2)存在肝、腎等其他臟器功能不全；(3)存在精神疾病或障礙；(4)影像學(xué)檢查顯示病灶出現(xiàn)廣泛鈣化。經(jīng)CT檢查并確定出現(xiàn)增殖結(jié)節(jié)患者共169例，選取等量的169例肺部惡性結(jié)節(jié)患者作為影像學(xué)特征對(duì)比對(duì)象。

1.2 方法 所有患者接受64排螺旋CT掃描檢查：(1)儀器選擇：64排螺旋CT掃描儀，將管壓設(shè)置為120kV，管電流設(shè)置為80～160mA，層距與層厚均為10mm，矩陣大小512×512，視野設(shè)置為35mm；重建層距設(shè)置為0.625mm，重建層厚設(shè)置為1.25mm；肺窗窗寬設(shè)置為1 000～1 500Hu，窗位-500～-700Hu；縱隔窗窗寬設(shè)置為300～350Hu，窗位35～50Hu。(2)檢查方法：所有患者在檢查之前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練；檢查過程中，所有患者均取仰臥位，從胸腔入口位置開始進(jìn)行水平掃描，至肋膈角層面停止掃描；閱片師根據(jù)平掃結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，隨后依據(jù)評(píng)估結(jié)果繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描，在掃描過程中以4ml/s速度進(jìn)行注射(共注射100ml)，注射部位為患者肘靜脈，注射器使用高壓注射器。掃描延遲時(shí)間設(shè)置為5.6s，增強(qiáng)后30s、60s進(jìn)行同層動(dòng)態(tài)掃描。(3)三維重建：完成CT平掃及增強(qiáng)掃描后，對(duì)傳送至GE工作站的CT影像進(jìn)行處理，順序?yàn)椋孩偃莘e再現(xiàn)；②多平面重建；③最大密度投影；④最小密度投影；⑤表面遮蓋顯示；⑥虛擬內(nèi)鏡。完成上述圖像處理后，不斷調(diào)整觀察角度，對(duì)患者支氣管結(jié)核進(jìn)行仔細(xì)觀察，觀察內(nèi)容包括增殖結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、與血管胸膜的關(guān)系，找到最佳觀察角度并保存圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示；計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有增殖結(jié)節(jié)患者與惡性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行分類賦值(惡性=1，良性=0)，評(píng)價(jià)螺旋CT后進(jìn)行支氣管結(jié)核三維重建對(duì)肺結(jié)核增殖結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷的診斷效能；所有統(tǒng)計(jì)資料以P<0.05評(píng)價(jià)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者增殖結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)患者的CT表現(xiàn)特征 惡性結(jié)節(jié)有明顯邊緣毛糙圓形結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)伴少許條索；CT平掃值約27Hu；增強(qiáng)后動(dòng)脈期大約53Hu，靜脈期大約77Hu，良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為類圓形結(jié)節(jié)，邊緣光滑，有少許局限性突起；CT平掃值約-10Hu；增強(qiáng)后動(dòng)脈期大約9Hu，靜脈期大約13Hu。增殖結(jié)節(jié)可見良性結(jié)節(jié)典型特征，結(jié)節(jié)邊緣清晰，且CT平掃值、增強(qiáng)后動(dòng)脈期以及靜脈期掃描值更低，惡性結(jié)節(jié)患者可見結(jié)節(jié)有明顯惡性病變，CT平掃值、增強(qiáng)后動(dòng)脈期以及靜脈期掃描值更高。惡性結(jié)節(jié)如圖1所示，良性結(jié)節(jié)如圖2所示。

圖1 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者

圖2 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者增殖結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)特征

2.2 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者增殖結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)患者CT參數(shù)比較 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者增殖結(jié)節(jié)的螺旋CT灌注峰值時(shí)間明顯高于惡性結(jié)節(jié)患者，增強(qiáng)峰值、血容量以及表面通透性明顯低于惡性腫瘤患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者增殖結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)患者CT參數(shù)比較

2.3 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者CT三維重建表現(xiàn)及參數(shù)特征 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者CT三維重建表現(xiàn)可見有明顯的病支氣管不規(guī)則狹窄，管腔內(nèi)凹凸不平，氣管病變區(qū)域呈現(xiàn)跳躍性。增殖結(jié)節(jié)患者CT三維重建結(jié)果中存在分葉征、血管集束征的患者比例明顯高于惡性結(jié)節(jié)患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖3、表2。

圖3 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者CT三維重建表現(xiàn)及參數(shù)特征

2.4 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者CT三維重建診斷效能 以增殖結(jié)節(jié)作為陽性診斷結(jié)果，根據(jù)肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者CT三維重建結(jié)果進(jìn)行診斷，

表2 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者CT三維重建參數(shù)特征[n(%)]

具體指標(biāo)的診斷效能如表3所示；血管集束征陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)明顯高于分葉征，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余診斷效能無明顯差異，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者CT三維重建診斷效能(%)

3 討論

本文結(jié)果顯示：增殖結(jié)節(jié)可見良性結(jié)節(jié)典型特征，結(jié)節(jié)邊緣清晰，且CT平掃值、增強(qiáng)后動(dòng)脈期以及靜脈期掃描值更低，惡性結(jié)節(jié)患者可見結(jié)節(jié)有明顯惡性病變，CT平掃值、增強(qiáng)后動(dòng)脈期以及靜脈期掃描值更高，該結(jié)果表明，64排螺旋CT對(duì)增殖結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)特征與肺部惡性結(jié)節(jié)患者存在區(qū)別，64排螺旋CT可作為肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者肺部增殖結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷方法；肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者增殖結(jié)節(jié)的螺旋CT灌注峰值時(shí)間明顯高于惡性結(jié)節(jié)患者，增強(qiáng)峰值、血容量以及表面通透性明顯低于惡性腫瘤患者，該結(jié)果佐證了64排螺旋CT在該類患者增殖結(jié)節(jié)診斷中的優(yōu)勢(shì)。而肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者CT三維重建表現(xiàn)可見有明顯的病支氣管不規(guī)則狹窄，管腔內(nèi)凹凸不平，氣管病變區(qū)域呈現(xiàn)跳躍性。增殖結(jié)節(jié)患者CT三維重建結(jié)果中存在分葉征、血管集束征的患者比例明顯高于惡性結(jié)節(jié)患者，該結(jié)果表明，肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者的增殖結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)在CT三維重建中同樣表現(xiàn)出了特征差異，且以增殖結(jié)節(jié)作為陽性診斷結(jié)果，根據(jù)肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者CT三維重建結(jié)果進(jìn)行診斷：血管集束征陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)明顯高于分葉征，表明CT三維重建在進(jìn)一步輔助CT檢查中可提高肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者肺部增殖結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。

時(shí)至今日，多層螺旋CT灌注成像已經(jīng)在國內(nèi)廣泛應(yīng)用；該影像學(xué)方法是通過造影劑的靜脈注射來實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)，通過連續(xù)、動(dòng)態(tài)地掃描來觀察患者病灶處微血管的分布情況以及血流灌注情況，是一種能夠?qū)颊呔植拷M織進(jìn)行清晰顯像并觀察的計(jì)算機(jī)顯像技術(shù)[6-7]。研究顯示，在肺部疾病中，螺旋CT成像具有明顯優(yōu)點(diǎn)：(1)圖像質(zhì)量穩(wěn)定；(2)診斷圖像分辨率、清晰度高；(3)成像過程中設(shè)備信噪比低，診斷圖像受到的噪聲影響更小，圖像更接近真實(shí)情況。針對(duì)多層螺旋CT灌注成像用以診斷肺結(jié)核患者的研究，許多學(xué)者在其研究中提出了不同的結(jié)論，如：國內(nèi)學(xué)者韋金強(qiáng)認(rèn)為，針對(duì)肺結(jié)核患者的結(jié)節(jié)種類診斷，CT灌注成像具有一定的應(yīng)用特點(diǎn)，其在結(jié)節(jié)或腫塊型不典型肺結(jié)核患者的肺部結(jié)節(jié)顯像下可常見有淺分葉征、長毛刺征等，但這些特征并不能直接、準(zhǔn)確地完成肺結(jié)核患者結(jié)節(jié)分類診斷，原因是深分葉征、短毛刺征以及支氣管充氣征等較少，是否是CT技術(shù)帶來的顯像內(nèi)容限制尚不能確定[8-9]。而有研究認(rèn)為，CT無論是使用在哪種類型的結(jié)節(jié)檢查工作中，其對(duì)惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確診斷可能更具備優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些直徑小、邊緣無法清晰觀測(cè)的良性結(jié)節(jié)而言并不能及時(shí)得到結(jié)果[10-11]。CT三維重建主要包含了六種基本的后處理方法，包括多層面重建，最大、最小密度投影以及虛擬內(nèi)鏡技術(shù)等。多層面重建通過將CT平掃得到的圖像集形成圖像序列，從而完成一種三維重建的處理方法，其適用于任一平面的結(jié)構(gòu)性成像，完成對(duì)患者病灶的多角度觀察，這種方法對(duì)于肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者而言十分有利，臨床工作者能夠全面地分析其結(jié)核程度以及范圍[12-14]；密度投影通過將一定厚度CT圖像中的最大CT值體素投影到整個(gè)圖像的背景平面上，來對(duì)所有的強(qiáng)化部分進(jìn)行更清晰的顯示[15-16]。CT三維重建的其余4項(xiàng)后處理技術(shù)都能夠完成對(duì)普通CT圖像的進(jìn)一步擴(kuò)展，達(dá)到準(zhǔn)確觀察的目的。通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利用支氣管結(jié)核CT三維重建的分葉征與血管集束征對(duì)患者肺部增殖結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，具有良好的診斷效能。分葉征指因惡性病變組織向外周的增生速度不一而導(dǎo)致的多個(gè)弧形拱起，而血管集束征是一支或多支到達(dá)腫塊內(nèi)部或腫塊邊緣的血管，一般在CT三維重建圖上可觀察到多支血管集中于惡性病變組織。本研究CT三維重建的過程中將惡性結(jié)節(jié)患者設(shè)置為了陰性，結(jié)果顯示血管集束征的陰性預(yù)測(cè)值更高，該結(jié)果說明CT三維重建的診斷結(jié)果符合病理學(xué)特點(diǎn)。

綜上所述，肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者的肺部增殖結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)存在差別；通過患者支氣管結(jié)核的CT三維重建可提高患者肺部增殖結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。