文學(xué)芳 張莉亞 王和平 黃 潔 丁正仙 唐文軒 關(guān)艷慧

隨著人們對(duì)傷口美容的需求越來(lái)越多，近年來(lái)，單孔腹腔鏡手術(shù)逐步運(yùn)用于婦科良性腫瘤患者。但單孔腹腔鏡較多孔腹腔鏡因操作視野受限，手術(shù)難度增高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)[1]。術(shù)后更易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥。常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，存在腸道清潔準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前睡眠差、圍手術(shù)期禁食時(shí)間長(zhǎng)等問題影響患者恢復(fù)。快速康復(fù)外科(fast-track surgery, FTS)理念是以患者為中心，在圍術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施，緩解手術(shù)應(yīng)急，減少并發(fā)癥，核心觀點(diǎn)是優(yōu)化圍手術(shù)期管理，使患者達(dá)到最快康復(fù)；其理念需要包括麻醉、微創(chuàng)手術(shù)以及圍手術(shù)期護(hù)理3個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[2-3]?？焖倏祻?fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理模式是運(yùn)用多種有效的護(hù)理方法，如圍術(shù)期心理、飲食、術(shù)后早期活動(dòng)等，以達(dá)到加速康復(fù)的目的。有研究[4-5]顯示,基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)與手術(shù)相配合，有助于手術(shù)效果的發(fā)揮，促進(jìn)患者更好地度過(guò)圍術(shù)期。本研究采用病例對(duì)照研究，主要探討基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)在婦科單孔腹腔鏡治療良性腫瘤的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2021年2月至2022年1月收治的80例良性腫瘤患者為研究對(duì)象，均行全身麻醉下經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為良性腫瘤的患者，包括子宮單發(fā)或多發(fā)肌瘤、卵巢單側(cè)或雙側(cè)囊腫、異位妊娠；年齡<75歲；無(wú)手術(shù)禁忌；無(wú)凝血功能障礙；生化檢查無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤者；有心、腦、肺、肝、腎并發(fā)癥者；有精神病史者。將研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，兩組均征得患者及其家屬同意并簽知情同意書，報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組年齡、學(xué)歷、病理類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組對(duì)象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，主要措施：①患者入院時(shí)，熱情接待患者，給予人員、環(huán)境、住院須知等宣教；②指導(dǎo)術(shù)前檢查，告知圍手術(shù)期飲食、用藥知識(shí)。③術(shù)前給予臍孔清潔、消毒，口服腸道清潔劑，必要時(shí)經(jīng)肛門行清潔灌腸；④遵醫(yī)囑給予術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素(0.9%氯化鈉溶液250 mL+注射用頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注)；⑤術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗炎、補(bǔ)液等治療;⑥術(shù)后給予飲食指導(dǎo)；⑦術(shù)后給予康復(fù)鍛煉及活動(dòng)指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用基于FTS理念的其他護(hù)理干預(yù)，具體措施：①推行快樂旅行式體驗(yàn)宣教。充分與患者及其家屬溝通，建立和諧、友好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的心理需求、社會(huì)及家庭問題；調(diào)動(dòng)家屬積極參與患者康復(fù)計(jì)劃，以患者為中心，鼓勵(lì)患者把治療當(dāng)成一次快樂旅行，幫助患者克服心理恐懼，樹立積極樂觀的心態(tài)，提高康復(fù)信心。②建立飲食宣教路徑，制訂營(yíng)養(yǎng)食譜：患者入院時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)60歲以上老人建立營(yíng)養(yǎng)評(píng)估單，根據(jù)評(píng)估結(jié)果與醫(yī)生充分溝通后，為患者制定手術(shù)前3 d的營(yíng)養(yǎng)食譜，如指導(dǎo)患者術(shù)前第3天給予半流質(zhì)飲食，術(shù)前第1～2 d進(jìn)食流質(zhì)飲食，食物既有利于術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備，又要保證患者手術(shù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，飲食要求富含高蛋白、高熱量、高維生素，如牛奶、蛋羹、米糊、米湯、營(yíng)養(yǎng)果汁、菜汁等。③術(shù)前多元知識(shí)宣教:采用多模式宣教，自制單孔腹腔鏡手術(shù)、婦科腫瘤等相關(guān)知識(shí)的宣教手冊(cè)，詳細(xì)向患者和家屬講解，提高患者治療信心；利用微信群發(fā)布術(shù)前宣教視頻，組織患者觀看；將部分圍手術(shù)期宣教視頻做成二維碼，讓患者及家屬掃碼觀看，幫助患者解除顧慮和隱憂，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，以保障手術(shù)順利進(jìn)行。④個(gè)體化腸道準(zhǔn)備：患者在手術(shù)前晚給予口服復(fù)方聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)電解質(zhì)散 清潔腸道，根據(jù)術(shù)前飲食準(zhǔn)備情況，按患者年齡層次采用不同劑量的口服方案(50歲以上服用1袋，50歲及以下服用半袋)。評(píng)估患者腸功能、排便情況，對(duì)于便秘患者，在口服腸道清潔劑前2～3 h，給予開塞露40～60 mL先通便后清潔腸道。⑤術(shù)后早進(jìn)食指導(dǎo)：術(shù)后2～6 h，觀察患者有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如無(wú)惡心、頭暈等不適，則指導(dǎo)飲用10～15 mL溫水，每隔30分鐘一次；或咀嚼口香糖[6-7]2 h一次；6 h后進(jìn)食米湯50～100 mL；12 h候后可進(jìn)食稀粥100 mL、青菜湯等清流質(zhì)。肛門通氣后給予進(jìn)食稀飯、面條、面片湯、蒸蛋等半流，制定1～5日飲食食譜。⑥期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：患者知覺未恢復(fù)前給予被動(dòng)活動(dòng)，如肩、肘、膝關(guān)節(jié)以及按摩上臂及下肢等[8]。知覺恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行臥床早活動(dòng)，并進(jìn)行自行活動(dòng)指導(dǎo)，如練習(xí)屈肘伸臂、屈膝抬臀、下肢踝泵運(yùn)動(dòng)、側(cè)臥翻身等。術(shù)后6～8 h拔除尿管，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)遵循三部曲，即由床上坐起停30 s，移至床邊停30 s，站起停30 s再起步。行走距離由近向遠(yuǎn)，先繞床慢行，再走出病室外。時(shí)間由短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)，量力而行，以不感疲累、無(wú)不適為宜。護(hù)士及家屬給予語(yǔ)言鼓勵(lì)，并拍照支持，適度扶行，增加患者自我效能感。⑦惡心、嘔吐預(yù)防:術(shù)后對(duì)高?；颊哳A(yù)防性配合使用格拉斯瓊注射液及泮托拉唑靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期時(shí)間指標(biāo) 記錄患者手術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間(以患者口服腸道清潔劑開始到解出清水樣大便為手術(shù)前腸道準(zhǔn)備所需的時(shí)間)、手術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間(患者從辦理入院到出院間隔的時(shí)間)。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后對(duì)患者并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察，記錄患者48小時(shí)內(nèi)惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生情況。

1.3.3 滿意度 出院前1 d或當(dāng)天開展?jié)M意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者對(duì)醫(yī)護(hù)態(tài)度、早期臥床鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、禁食水時(shí)間、腸道準(zhǔn)備、下床活動(dòng)、住院時(shí)間等7個(gè)方面，每個(gè)內(nèi)容采用Liket 5級(jí)評(píng)分法，分為非常不滿意、比較不滿意、一般滿意、比較滿意、非常滿意5個(gè)層級(jí)。將患者勾選的非常不滿意、比較不滿意任一項(xiàng)定義為不滿意，對(duì)勾選的一般滿意、比較滿意、非常滿意任一項(xiàng)定義為滿意。兩組分別統(tǒng)計(jì)滿意人數(shù)，兩組將滿意人數(shù)除以本組總?cè)藬?shù)的百分比為本組滿意度。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期時(shí)間比較 觀察組術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組研究對(duì)象圍術(shù)期時(shí)間比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后惡心、嘔吐及腹脹發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組研究對(duì)象術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 滿意度比較 觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

單孔腹腔鏡被稱為“無(wú)疤痕手術(shù)”，在臨床中逐步開展應(yīng)用，但也存在手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥等問題。常規(guī)的護(hù)理禁食時(shí)間長(zhǎng)、下床活動(dòng)遲、康復(fù)鍛煉少，不利于患者早期恢復(fù)。本研究在基于快速康復(fù)理念的基礎(chǔ)上開展的護(hù)理干預(yù)被證實(shí)有效，可以促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在腸道準(zhǔn)備時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，表明基于快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)縮短了患者的圍術(shù)期時(shí)間，與謝海萍[9]的研究一致。本研究對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)，術(shù)前為患者制定兼顧營(yíng)養(yǎng)需求和利于術(shù)前腸道清潔的食譜，對(duì)進(jìn)食不佳的患者輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，解決了大多數(shù)患者不敢吃、不會(huì)吃的問題，也避免了因不當(dāng)進(jìn)食增加清潔腸道的痛苦。既滿足營(yíng)養(yǎng)攝入、保護(hù)腸道粘膜、提高機(jī)體耐受力，又能滿足手術(shù)對(duì)腸道準(zhǔn)備的需要。從腸道準(zhǔn)備時(shí)間研究結(jié)果來(lái)看，觀察組短于對(duì)照組，與孫葉飛等[10]研究相一致。術(shù)后2 h給予少量多次飲用溫開水和咀嚼口香糖，通過(guò)咀嚼口香糖增加口腔唾液分泌，形成假飼，促進(jìn)刺激胃腸道激素和消化液分泌[11]，不僅減輕了患者因麻醉用藥和禁食產(chǎn)生的口渴感，還能刺激胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)[12]。術(shù)后6 h給予進(jìn)食流質(zhì)，相比常規(guī)護(hù)理的等到肛門排氣后再進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充更及時(shí)，有助于早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃的實(shí)施[13]。另一方面,對(duì)患者進(jìn)行鍛煉指導(dǎo)，為患者制定詳細(xì)的鍛煉計(jì)劃，分階段施行。通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)減輕術(shù)中體位帶來(lái)的不適，如臂叢神經(jīng)受壓引起的不適感[14]；通過(guò)主動(dòng)活動(dòng)減輕腰、腿部不適，預(yù)防深靜脈血栓的形成[15]。術(shù)后6～8 h拔除尿管，鼓勵(lì)患者早下床如廁，以逐步提高活動(dòng)耐力[16]，并在患者活動(dòng)期間輔以語(yǔ)言鼓勵(lì)和拍照鼓勵(lì)等心理干預(yù)，增加患者對(duì)鍛煉的執(zhí)行力，促進(jìn)患者心、肺、腸道等功能的迅速恢復(fù)[17]。

本研究中，觀察組患者術(shù)后惡心、嘔吐及腹脹發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)能幫助患者減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與高麗娜等[18]研究結(jié)果一致。一方面采用個(gè)體化的腸道清潔指導(dǎo)，對(duì)于飲食準(zhǔn)備較好、50歲以下的患者，口服PEG劑量減半；對(duì)于經(jīng)常便秘的患者，單獨(dú)口服PEG導(dǎo)瀉效果差[19]，且容易造成消化道損傷[20]，采用口服PEG和開塞露通便的組合方法，口服PEG前，先用開塞露通便，去除直腸內(nèi)的宿便，避免了排便引起的里急后重、腹痛或反復(fù)灌腸帶來(lái)的不適。另一方面,指導(dǎo)患者在術(shù)前飲食中增加果汁富含鈉、鉀離子食物的攝入，避免電解質(zhì)紊亂引起的腹脹。

本研究觀察組護(hù)理滿意度率為95%，明顯高于對(duì)照組的80%。觀察組患者的滿意度在早期臥床鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、禁食水時(shí)間、腸道準(zhǔn)備、下床活動(dòng)、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，其中飲食指導(dǎo)和下床活動(dòng)滿意度最高，說(shuō)明患者對(duì)飲食和鍛煉的需求相對(duì)更多。兩組醫(yī)護(hù)態(tài)度滿意度無(wú)差異，說(shuō)明患者對(duì)醫(yī)護(hù)態(tài)度均較滿意。本研究中通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化的全面健康教育，幫助患者了解手術(shù)，同時(shí)鼓勵(lì)并指導(dǎo)家屬參與，掌握圍手術(shù)期的配合事項(xiàng)，和患者及家屬建立親密關(guān)系，減少患者焦慮、抑郁等不良情緒[21]，減輕家屬的緊張、擔(dān)憂心理，提高其對(duì)治療、護(hù)理的依從性，從而促進(jìn)快速康復(fù)。本研究顯示，觀察組的患者通過(guò)快速康復(fù)的護(hù)理干預(yù)恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者的滿意度較高。

本研究在基于FTS理念的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)臨床護(hù)理問題的分析，采用針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，能促進(jìn)單孔鏡手術(shù)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高滿意度，明確了基于快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)在婦科單孔腹腔鏡治療良性腫瘤的應(yīng)用效果較好，值得在臨床運(yùn)用。