張淏瑞，陳天健，黃小俊

(廣元市第一人民醫(yī)院骨一科，四川 廣元 628000)

骨質疏松癥是一種典型的與年齡密切相關的全身性骨病[1]，在老年患者中的發(fā)病率遠遠大于中青年患者[2]。由于骨質疏松導致骨量水平輕、骨結構易損，老年患者極易發(fā)生骨折，如橈骨骨折等。然而，在所有的骨折類型及并發(fā)癥里，髖關節(jié)骨折帶來的后果往往最為嚴重[3-5]。髖關節(jié)骨折包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，在女性中的發(fā)生率高于男性。隨著人口老齡化的發(fā)展，我國與全球范圍內髖部骨折患者的數量也在不斷增加[6]，據估計，在未來30年里，骨質疏松髖關節(jié)骨折患者的數量可增加至630萬[7]。因此，為了應對不斷增加的患者人群，明確老年骨質疏松髖關節(jié)骨折患者術后不良反應的現狀，并為后續(xù)的康復治療護理干預等提供研究方向與相關依據，本課題組進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年1月就診于廣元市第一人民醫(yī)院并行髖關節(jié)手術治療的老年患者148例，其中男45例，女103例；年齡65～83歲，平均(66.91±3.48)歲。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)X線片提示髖部骨折診斷明確，并于12 h內入住我院；(3)符合《中國老年骨質疏松癥診療指南(2018)》中老年骨質疏松癥的診斷標準[8]；(4)入院后配合相關術前檢查，并于我院行髖關節(jié)外科手術治療；(5)一般資料完整，有術后隨訪記錄和復查記錄；(6)告知患者及家屬相關情況，并與患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重的器質性疾病、惡性腫瘤患者；(2)腦卒中后遺癥等疾病所致的臥床患者；(3)合并有結締組織病患者；(4)存有手術禁忌證、一般資料不全患者。

1.2 方法

1.2.1 慢性病史 完善肝腎功能、三大常規(guī)、血糖、血脂、胸片等常規(guī)入院檢查，仔細詢問患者病史，包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等相關慢性病合并情況。

1.2.2 定量CT(quantitative computed tomography，QCT)骨密度測定 采用髖部QCT骨密度絕對值對骨質疏松程度進行測量，骨密度絕對值處于70～80 mg/cm3記為輕癥組，骨密度絕對值<70 mg/cm3記為重癥組。

1.2.3 手術及術后護理 術式及麻醉方式的選擇由床位主管醫(yī)師和術者與患者及家屬溝通后決定，記錄患者術后出血、血栓、感染等并發(fā)癥狀況?；颊叱鲈呵敖ㄗh到康復科、康復機構康復鍛煉或指導家庭康復。

1.2.4 情緒障礙測定 借助癥狀自評量表SCL90從術后12個月開始評定患者心理健康程度。該量表是目前應用最為廣泛的測試量表之一，可從感覺、情感、思維、意識、行為、生活習慣、人際關系、飲食睡眠等多種角度，評定一個人是否有某種心理癥狀及其嚴重程度。SCL90對有心理癥狀，尤其是有可能處于心理障礙或心理障礙邊緣的人有良好的區(qū)分能力，分數越高代表心理健康程度越差。將其總分超過160分，或2分以上項目超過43項的患者判定為情緒障礙。

1.2.5 Harris評分 術后12個月開始使用Harris關節(jié)評分表，從自由活動度、疼痛度、關節(jié)畸形、關節(jié)功能四個維度對患者進行綜合評估，最終根據結果將患者劃分為四個等級：70分以下為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。

2 結 果

2.1 不良反應現狀 148例骨質疏松性髖部骨折的老年患者，術后隨訪12.0～35.6個月，平均(15.20±5.19)個月，行手術治療12個月后共有28例死亡(其中有8例于術后12.0～15.2個月去世，12例于16.5～19.6個月去世，8例于24.3～29.4個月去世)，總死亡率18.91%。其中，8例死于急性心腦血管疾病，9例死于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作，1例死于肺栓塞(可能是來源于下肢血栓)，2例死于意外事件，其余患者歸結于其他原因。

其余120例患者中療效優(yōu)良者105例，占87.5%，療效中差的患者15例，占12.5%。

2.2 12個月療效影響因素分析 對120例生存患者的年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)、骨密度、合并慢性病、骨折類型、手術方式、患肢、手術介入時機、術后早期并發(fā)癥、術后康復方式、情緒障礙等因素進行單因素分析。結果提示年齡、BMI、骨密度、合并慢性病、術后早期并發(fā)癥、術后康復方式、情緒障礙與療效相關(P<0.05，見表1)。

表1 12個月療效影響單因素分析(例)

2.3 12個月療效影響因素的Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎上篩選P<0.05的因素進行Logistic回歸分析，結果提示，影響老年骨質疏松性髖部骨折12個月后療效的主要因素是年齡、骨密度、合并慢性病、術后康復和情緒障礙(見表2)。

表2 12個月療效影響因素多因素的Logistic回歸分析

3 討 論

對老年患者而言，罹患髖關節(jié)骨折往往意味著生活質量的降低、多種并發(fā)癥的出現，甚至有死亡的風險。在本次研究中，盡管所有的患者都在損傷發(fā)生后的1周內進行了手術治療，仍有18.91%的患者在術后12個月死亡。余下120例患者中療效優(yōu)良的患者105例，占87.5%，療效中差的患者15例，占12.5%。與國外學者Roberts等[9]與Hossain等[10]的研究成果相比死亡率更低，究其原因可能在于國內外手術指證的不同，國內對于部分高齡患者髖關節(jié)骨折的手術耐受力評估更為嚴格，同時患者與家屬的理念相對保守，因此相當部分合并疾病多、基礎代謝差的老年患者人群最終采取了保守治療。

在影響骨質疏松性髖部骨折療效的眾多因素中，本實驗通過單因素分析和多因素Logistic回歸分析，最終確認影響老年骨質疏松性髖部骨折12個月后療效的主要因素是年齡、骨密度、合并慢性病、術后康復和情緒障礙。年齡大、骨密度低、基礎疾病多、未進行合理術后康復、合并情緒障礙的患者相對而言療效更差。髖關節(jié)術后患者需長期臥床，期間飲食的嗆咳、體位的壓迫常導致墜積性肺炎的產生，還有合并下肢靜脈血栓、褥瘡、情緒障礙等并發(fā)癥狀的風險，關于骨質疏松性髖部骨折的治療需要大量的護理投入，為提高治療效率，本研究結果顯示在臨床的實際操作中，以下幾個方面應加以額外關注，以最大程度改善患者預后：(1)對于高齡患者更應提高注意，密切關注患者術區(qū)和關節(jié)功能變化；(2)加強骨質疏松原發(fā)病的治療，特別是老年女性，往往在絕經后出現鈣的持續(xù)流失，指導更加安全有效的補鈣方案；(3)囑咐合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者定期復查，合理用藥，對住院患者應加強宣教和藥物管理；(4)告知康復訓練的重要性，對于有康復指證的患者應請康復科會診處理，指導正確的家庭康復方法；(5)做好患者心理干預和護理，避免情緒障礙的產生。