陳婷婷 丁凡 彭茜 張維 戢秋明 李馳 張慶 趙云青

(武漢市武東醫(yī)院(武漢市第二精神病醫(yī)院) 精神科，湖北 武漢 430084)

腸梗阻是精神分裂癥、癡呆等精神障礙患者常見(jiàn)的外科急性并發(fā)癥，若不及時(shí)救治，可導(dǎo)致腸穿孔、敗血癥、急性腹膜炎等危及生命的后果。既往流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者中腸梗阻的發(fā)病率為0.66%～1.30%〔1〕，而死亡率高達(dá)7.3%～27.5%〔2〕。老年精神障礙人群常無(wú)法正常表達(dá)自身感受，主訴不清，且癥狀常不典型，增加了診療的難度。一般來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)是精神障礙患者急性腸梗阻，尤其是機(jī)械性腸梗阻的首選治療方式。既往在26 720 例大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、服用氯氮平、一代抗精神藥物及三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥物及阿片類藥物是此類人群發(fā)生腸梗阻的危險(xiǎn)因素〔1〕。腸梗阻在成功治療后容易復(fù)發(fā)，而既往文獻(xiàn)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究擬探討老年精神障礙患者腸梗阻成功治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性收集2016年1月至2020年1月武漢市武東醫(yī)院收治的108例老年急性腸梗阻患者，其中男50例，女58例，平均年齡70歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙診斷明確，包括精神分裂癥、癡呆、雙相情感障礙等；(2)以急性腸梗阻收治入院，急性腸梗阻診斷經(jīng)臨床結(jié)合影像學(xué)明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他嚴(yán)重合并疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能不全或心力衰竭者；(2)患者臨床、實(shí)驗(yàn)室或手術(shù)資料不全，無(wú)法分析者；(3)入院24 h內(nèi)出院者。

1.2研究方法 根據(jù)患者腸梗阻的具體病因、梗阻部位、是否為閉袢性腸梗阻、是否存在相關(guān)并發(fā)癥(腸穿孔、急性腹膜炎等)及結(jié)合患者家屬的意愿，予以外科手術(shù)治療或保守治療。所有患者經(jīng)治療后腸梗阻緩解。隨訪患者腸梗阻成功治療后是否復(fù)發(fā)，將患者分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。隨訪過(guò)程中復(fù)發(fā)歸為復(fù)發(fā)組，若至隨訪截止日期2021年12月仍未復(fù)發(fā)，則歸為未復(fù)發(fā)組。失訪患者則記錄末次隨訪日期為刪失數(shù)據(jù)。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者腸梗阻復(fù)發(fā)入院時(shí)的年齡、性別、精神障礙類型、既往腸梗阻治療方式(外科手術(shù)、保守治療)、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病)、精神障礙年限、服用精神病類藥物時(shí)間、既往腹部手術(shù)史、腸梗阻部位(小腸、結(jié)直腸)、是否使用抗膽堿能藥物及是否使用瀉藥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Mann WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線，明確所構(gòu)建的腸梗阻復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)患者腸梗阻復(fù)發(fā)的預(yù)判效能。通過(guò)Kaplan-Meier曲線明確患者腸梗阻復(fù)發(fā)率隨時(shí)間的變化趨勢(shì)。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 腸梗阻復(fù)發(fā)58例中位復(fù)發(fā)期為21(13～28)個(gè)月。兩組性別、合并疾病、精神障礙類型、既往腸梗阻治療方式、腸梗阻部位、使用抗膽堿能藥物和使用瀉藥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與非復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組年齡更大、罹患精神障礙年限和服用精神病類藥物時(shí)間更長(zhǎng)，且既往腹部手術(shù)史患者比例更高(均P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床特征比較〔M(P25，P75)〕

2.2多因素分析 二元Logistic回歸顯示患者年齡、精神障礙年限及既往腹部手術(shù)史是影響老年精神障礙患者腸梗阻復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。構(gòu)建的回歸方程為：F=-21.34+1.36×年齡(歲)+ 1.53×精神障礙年限(年)+ 1.04×既往腹部手術(shù)史(有=1，無(wú)=0)，進(jìn)一步得出腹膜炎的診斷模型：Y = ExP(F) /〔1 + ExP(F)〕，其中Y為老年精神障礙患者腸梗阻復(fù)發(fā)的概率。

2.3ROC曲線 所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別患者是否發(fā)生腸梗阻復(fù)發(fā)的曲線下面積(AUC)為0.93(95%CI0.86～0.97)，敏感度和特異度分別為89.7%(95%CI78.8%～96.1%)和90.0%(95%CI78.2%～96.7%)，見(jiàn)圖1。

2.4Kaplan-Meier曲線 中位隨訪期為27(18～33)個(gè)月。截至隨訪終點(diǎn)，共有58例發(fā)生腸梗阻復(fù)發(fā)，中位腸梗阻復(fù)發(fā)期為30個(gè)月。見(jiàn)圖2。

表2 二元Logistic回歸明確影響老年精神障礙患者腸梗阻復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

圖1 腸梗阻復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)模型 預(yù)判患者腸梗阻復(fù)發(fā)的ROC曲線

圖2 腸梗阻復(fù)發(fā)Kaplan-Meier曲線

3 討 論

便秘、腸梗阻等消化道癥狀是服用精神類藥物人群常見(jiàn)的癥狀。既往研究顯示，此類人群中有高達(dá)33.3%～60.0%的患者存在便秘癥狀〔3〕。老年精神障礙人群中急性腸梗阻發(fā)病較急，且病情常易反復(fù)，給患者和家庭帶來(lái)巨大痛苦。此外，由于多數(shù)患者常規(guī)服用抗精神類和鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)疼痛等感知能力下降，故而發(fā)病早期臨床癥狀不典型，增加了診療難度。此外，既往有關(guān)此類人群腸梗阻的發(fā)病及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素研究甚少。本研究中58例在中位隨訪期21個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)比例高達(dá)53.7%，明顯高于普通人群腸梗阻的復(fù)發(fā)比例〔4,5〕。推測(cè)其可能原因包括本研究所納入的人群為老年患者且需長(zhǎng)時(shí)間服用多種精神類藥物。劉春英等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，服用抗精神類藥物5年以上的患者并發(fā)腸梗阻較為常見(jiàn)。

本研究結(jié)果提示，患者年齡是腸梗阻復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道相類似。老年患者肌肉功能下降，活動(dòng)量顯著下降，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱〔7〕。傅正闖等〔8〕發(fā)現(xiàn)雖然精神分裂癥好發(fā)于青少年，但合并腸梗阻主要發(fā)生于40歲以上中老年人群。本團(tuán)隊(duì)之前針對(duì)精神分裂癥患者的研究提示，高齡是發(fā)生急性腸梗阻及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素〔9〕。Kitahata等〔10〕回顧性分析發(fā)現(xiàn)，高齡可增加精神分裂癥患者腸梗阻復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。這些均提示在臨床工作中需對(duì)精神障礙合并腹痛的老年患者加以注意。

本研究提示，患者精神障礙年限越長(zhǎng)，其腸梗阻復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高。黃春艷〔11〕發(fā)現(xiàn)，病程是精神分裂癥患者并發(fā)急性腸梗阻住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前有關(guān)精神障礙年限如何影響腸梗阻復(fù)發(fā)的具體機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能與長(zhǎng)病程所致的藥物積累有關(guān)。實(shí)際上，已有研究表明，奧氮平及第一代抗精神病均可導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢，顯著增加患者便秘和腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。劉爽〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，服用奧氮平及用藥時(shí)常超過(guò)5年均是精神分裂癥患者腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需要指出的是，本研究中雖然服用精神病類藥物時(shí)間在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素分析中因其與患者精神障礙年限顯著相關(guān)而未被納入最后的風(fēng)險(xiǎn)模型中。存在既往腹部手術(shù)史的患者腸梗阻更易復(fù)發(fā)，與相關(guān)研究結(jié)論一致〔13,14〕。綜合患者年齡、病程及既往腹部史這3個(gè)因素，本文構(gòu)建了腸梗阻復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)模型，并利用ROC曲線證實(shí)了該模型的預(yù)測(cè)效能。

本研究的不足之處：一是回顧性研究，存在的偏移可能會(huì)影響研究結(jié)論；二是本文為單中心研究，所得結(jié)論尚需多中心驗(yàn)證和推廣；最后，影響腸梗阻復(fù)發(fā)的因素較多。如所服用的抗精神藥物的具體劑量可能也會(huì)影響腸梗阻的復(fù)發(fā)〔15〕。鑒于本文為回顧性分析，尚無(wú)法對(duì)此類危險(xiǎn)因素加以驗(yàn)證。