文/本刊記者 劉文生

新舊動能轉換之間，經濟運營和財務管理上升到新的高度，背后的關鍵角色——總會計師，也被一步步推向時代前沿。

身為一名大型公立醫(yī)院的財務管理者，中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院，以下簡稱“中國科大附一院”)總會計師操禮慶近兩年有頗多感觸。

他回憶起30年前被分配到安徽省最大的醫(yī)院財務科工作時的困惑——那時每天的工作都是記賬、報銷，自己一身的專業(yè)知識在醫(yī)院竟無用武之地，他不禁思索，財務人員在醫(yī)院的價值究竟是什么。

這樣的思索伴隨了此后的30年。30年他一路見證了財務部門從一個后勤部門轉變?yōu)獒t(yī)院運營管理的核心部門，他自己也從一個“記賬先生”成長為正高級會計師、安徽省學術和技術帶頭人、全國會計領軍人才。

30年后的今天，他不再困惑，卻多了一些憂慮。

眾所周知，隨著醫(yī)改不斷深化，公立醫(yī)院以往的發(fā)展方式難以為繼，新的發(fā)展邏輯和運營機制亟須建立，新舊動能轉換之間，經濟運營和財務管理上升到新的高度，背后的關鍵角色——總會計師，也被一步步推向時代前沿。

主動或被動間，總會計師正加速從幕后走向臺前。操禮慶本應感到自豪，但他卻恰恰為此憂慮。

“以往醫(yī)院工作重心是醫(yī)教研，對運營管理重視不夠，沒有建立起相應的理念，也沒有相應的人才。今天，當時代需要總會計師從幕后走向臺前時，相關機制并不健全，很多醫(yī)院也沒有做好準備?！辈俣Y慶說。

當前公立醫(yī)院運營環(huán)境和形勢發(fā)生了巨大變化，財務管理的重要性日益凸顯。

公立醫(yī)院總會計師制度發(fā)軔于20世紀80年代，當時的政策提出，在大中型衛(wèi)生事業(yè)機構逐步設置總會計師崗位。此后各地有不同程度的探索，但設置總會計師崗位的醫(yī)院數(shù)量十分有限。2009年新醫(yī)改后，國家加大了總會計師制度建立的推進力度，對醫(yī)院總會計師崗位的要求從“應設置”轉變?yōu)椤氨仨氃O置”。

2017年，原國家衛(wèi)生計生委財務司發(fā)布《關于加快推進三級公立醫(yī)院建立總會計師制度的意見》，要求到2018年底全國所有三級公立醫(yī)院全面落實總會計師制度。

然而現(xiàn)實情況并不樂觀，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報顯示，2019年全國設立了總會計師的三級公立醫(yī)院數(shù)量不足1/2，在考核要求下，2020年這一數(shù)字提升到72%，但設立總會計師的醫(yī)院中，約30%的總會計師未能進入領導班子，總會計師職能尚未完全發(fā)揮。

總會計師制度進展緩慢，背后是一系列錯綜復雜的因素，涉及政府、行業(yè)、醫(yī)療機構間的角力，但現(xiàn)實卻再也容不得半點遲疑，發(fā)展需求與現(xiàn)實之間加速撕裂，亟待一個新體系的建立。

操禮慶中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)總會計師

形勢逼人

過去30年，操禮慶經歷了公立醫(yī)院從“不差錢”到“過緊日子”的整個歷程。近幾年，他明顯感受到，公立醫(yī)院運營環(huán)境和形勢發(fā)生了巨大變化。

變化體現(xiàn)在哪里？他向記者分析，一是隨著藥品耗材零加成、大型設備檢查及化驗費用降低等政策的落地，公立醫(yī)院補償機制發(fā)生變化；二是隨著DRG/DIP的實施，支付制度發(fā)生變化；三是隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管加強，醫(yī)療行為和收費行為發(fā)生變化；四是隨著分級診療的深入，三級公立醫(yī)院功能定位發(fā)生變化。

外部環(huán)境和政策的變化，使公立醫(yī)院面臨前所未有的運營壓力。操禮慶認為，對大型公立醫(yī)院而言，最大的壓力是結構調整的壓力。

一方面是收支結構調整。收入結構方面，要不斷降低藥品、耗材占比，更多開展新技術、新項目，提升技術難度和三四級手術占比，提高醫(yī)療服務性收入；支出結構方面，則要做好人員經費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫(yī)療風險基金、其他費用7大類成本的控制和調節(jié)，尤其是要穩(wěn)步提升人員經費，這需要內部管理的變革。

另一方面是床位資源結構調整。在內科外科化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)機器人化的時代，做好床位資源配置尤其重要。床位資源調整需要醫(yī)院從運營和發(fā)展角度出發(fā)，經過科學分析和論證后進行，而不是服從領導意志。

此外，還有病種結構調整。對大型公立醫(yī)院來說，過去“大小通吃”的時代已經結束。醫(yī)保付費方式正倒逼醫(yī)院轉變運營模式，改變學科、人才、技術發(fā)展思路，收治更多疑難危重患者。

“與此同時，公立醫(yī)院還面臨醫(yī)?；痫w行檢查的壓力和收不抵支的壓力?！辈俣Y慶說。

內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會計師劉宏偉也表達了類似的觀點。他表示，在醫(yī)?？刭M、飛行檢查及疫情影響下，醫(yī)療機構收入增速下降、支出增加，致使結余大幅下降，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)斷崖式下降。醫(yī)院保持可持續(xù)發(fā)展和維持正常運營的資金失去保障。

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“北京朝陽醫(yī)院”）原總會計師張仁華在過去20多年里走訪了全國1300多家公立醫(yī)院，這兩年邀請他開展培訓、參與績效方案設計的醫(yī)院越來越多，他的感受是，當前醫(yī)院虧損已是常態(tài)，運營越來越困難。

“除了藥耗加成取消、財政補償不到位、價格調整不及時等因素影響外，醫(yī)院人力成本持續(xù)攀升也是重要原因。留不住人才，發(fā)展會更困難?！睆埲嗜A表示，據(jù)他了解，近兩年1/3的公立醫(yī)院出現(xiàn)了虧損現(xiàn)象。

實際情況可能更糟。根據(jù)績效“國考”國家監(jiān)測分析情況的通報，2020年全國20個省份醫(yī)療盈余為負，占比62.5%，較2019年增加56.25個百分點；753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負，占比43.5%，較2019年增加25.89個百分點。全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，較2019年下降3.6個百分點；醫(yī)院資產負債率為44.09%，與2019年基本持平。

壓力之下，醫(yī)院樹立起了“過緊日子”的姿態(tài)，一些細節(jié)可以成為佐證。一位管理者告訴記者，近兩年醫(yī)院嚴格執(zhí)行預算管理，可買可不買的辦公用品一律不買，未列入預算、未到使用年限的辦公設備不得更新；健全培訓審批制度，無實質性內容的培訓一律取消；從嚴控制公務接待數(shù)量和異地交流考察，嚴禁無明確公務目的的差旅活動。

吉林大學第一醫(yī)院（以下簡稱“吉大一院”）總會計師牛新巧亦向記者分享，醫(yī)院對“三公兩費”進行重點管控，從嚴把緊預算支出關口，堅持“先預算，后支出，無預算，不支出”，“花錢必問效，無效要問責”。

國家層面同樣意識到了形勢的嚴峻性。2020年底至2021年初，國家衛(wèi)生健康委密集出臺《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》等系列文件，劍指公立醫(yī)院運營管理。此外，國家衛(wèi)生健康委于2020年和2022年兩次發(fā)文開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動，著力推動“以業(yè)財融合為重點的運營管理建設”。

劉宏偉內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會計師

漫漫探索路

作為協(xié)助院長管理醫(yī)院經濟和運營工作、參與醫(yī)院重大財務和經濟事項決策的重要崗位，總會計師的價值在新的改革發(fā)展環(huán)境和趨勢下，無疑會極大地得到彰顯。

“如果院長是船長，負責方向的把控，總會計師就是大副，負責具體執(zhí)行?！眲⒑陚ビ靡粋€比喻，形象地闡釋了總會計師之于醫(yī)院的重要意義。

然而，政府、行業(yè)、院長認識到總會計師的重要意義，卻經歷了一個漫長的過程。

公立醫(yī)院總會計師制度的演進與公立醫(yī)院經濟運營發(fā)展密切相關。20世紀80年代，國家提出“運用經濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”“給醫(yī)院較大的自主權和機動權”，公立醫(yī)院從計劃經濟管理模式轉向市場化的運營發(fā)展。

1988年發(fā)布的《醫(yī)院會計制度（試行）》首次提出，300張床以上（含300張床）的大中型醫(yī)院應建立總會計師制度。1998年發(fā)布的《醫(yī)院財務制度》要求，符合條件的醫(yī)院應建立總會計師制度。張仁華認為，政策要求設立總會計師，是因為市場化大環(huán)境下，醫(yī)院公益性越來越弱，經營效益越來越差。

20世紀90年代，山東省開始在省內大型醫(yī)院中設立總會計師。1999年，為提高經營效益，北京朝陽醫(yī)院公開招聘總會計師，36名碩博士報名應聘，最終醫(yī)院選擇了在北京市建委下屬企業(yè)有數(shù)年總會計師工作經歷的張仁華。

“當時，公立醫(yī)院的運營是一個迷局，哪里虧本，需要政府補多少錢，很難說清楚。各家醫(yī)院院長也是霧里看花?！睆埲嗜A回憶。

2003年，原北京市衛(wèi)生局、財政局開始在市區(qū)兩級醫(yī)療機構推行成本核算工作。次年，北京朝陽醫(yī)院推行全成本核算項目試點，核算發(fā)現(xiàn)，床位費、護理費、技術勞務費、診療費等全面虧損，醫(yī)院自此開始關注成本。

2005年中國科大附一院開展財務部主任競聘上崗，由于“符合條件的人都沒報名”和“原財務部主任的推薦”，沒有競聘資格的副科級職員操禮慶成為醫(yī)院財務部副主任（主持工作）。主持財務工作后，他借鑒企業(yè)全面預算管理模式，經過多年探索，建立起“無預算不開支、事權財權統(tǒng)一、花錢必定問效、無效必定問責”的預算管理機制和管理文化，重塑了醫(yī)院管理秩序。2012年，他成為醫(yī)院總會計師。

內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院財務部門在工作中。

新世紀的第一個10年，政府層面并未對公立總會計師制度給予強有力的引導和推動，各地探索進展緩慢。2008年原山東省衛(wèi)生廳的一項調研顯示，山東全省設置了總會計師崗位的二三級醫(yī)院占比28.72%，這在當時已是全國較高水平。

2010年，修訂后的《醫(yī)院財務制度》出臺，提出“三級醫(yī)院須設置總會計師”。從“應”到“須”，一字之差，釋放了國家強化公立醫(yī)院總會計師制度的強烈信號。

2011年，北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京醫(yī)院等原衛(wèi)生部直屬醫(yī)院率先設置了總會計師。隨著醫(yī)改不斷深入，精細化運營管理日益成為醫(yī)院發(fā)展的重要動力。

牛新巧自2013年起，先后擔任吉大一院審計部、財務部主任，他的明顯感受是，醫(yī)改后醫(yī)院經濟運行壓力持續(xù)增大，經濟管理工作對醫(yī)院的重要性日趨增強?！皠傞_始經濟管理工作更多局限于報銷、核算、防范風險，醫(yī)改后，經濟管理從粗放走向精細，開始需要為醫(yī)院創(chuàng)造經濟價值?！?/p>

醫(yī)改明星三明2016年起在縣級以上公立醫(yī)院設立總會計師崗位，開了地級市城市公立醫(yī)院設立總會計師的先河?！?月底出的文件，要求7月全部配備總會計師?！比魇械诙t(yī)院（三明市永安總醫(yī)院，以下簡稱“三明二院”）總會計師陳火旺回憶，三明推進總會計師制度與醫(yī)改進程密切相關。

三明市于2012年正式啟動醫(yī)改，取消藥品和衛(wèi)生材料加成，推行醫(yī)師、技師、臨床藥師與院長年薪制，啟動多輪價格調整，以期實現(xiàn)騰籠換鳥。隨著改革深入，三明醫(yī)療機構收入結構不斷優(yōu)化，涉及越來越精細的財務管理、預算管理、成本管控、內控機制等，這要求醫(yī)院必須設置相關崗位配合政府部門的工作。在此背景下，總會計師制度順勢啟航。

陳火旺表示，三明建立總會計師制度沒有多少歷史經驗可以遵循，一路摸著石頭過河，現(xiàn)在回頭看，至少有3個特色。

公立醫(yī)院總會計師制度政策演進

一是因地制宜設定總會計師任職條件，三級醫(yī)院總會計師須具備高級職稱（高級會計師）或具有注冊會計師證書，二級醫(yī)院總會計師須具備中級職稱或全日制本科學歷；二是聘任實行集中管理，總會計師不核編、不定行政級別，由各級醫(yī)院管理委員會集中聘任、管理；三是總會計師年薪考核與書記院長年薪考核掛鉤，由院長考核得分和總會計師考核得分分別占40%、60%比例計算得出，由當?shù)刎斦芨栋l(fā)放。

牛新巧吉林大學第一醫(yī)院總會計師

有位與有為

盡管在政策推動和考核要求下，總會計師制度的覆蓋面迅速擴大，但在管理者看來，總會計師制度落地還面臨諸多困境。

操禮慶將之總結為4個無奈。一是醫(yī)院主要領導對總會計師崗位的價值認識不到位；二是部分院長想設置總會計師，但苦于沒有符合要求的人選；三是總會計師是行政副職，占領導職數(shù)，但組織部門不允許增加崗位，領導職數(shù)成為困住醫(yī)院設置總會計師的圍城；四是對財務人員而言，不設總會計師，很多工作無法開展，因為“有位才有為”。

他表示，需要注意的是，雖然目前多數(shù)三級公立醫(yī)院設置了總會計師，但不少醫(yī)院總會計師不是班子成員，有些醫(yī)院為應對績效“國考”，設立了總會計師，但工作開展和過去并無二致。

牛新巧持相似的觀點，他特別強調，目前公立醫(yī)院領導班子職數(shù)有限制，致使很多總會計師無法進入領導班子，也無法享受副院級待遇?！拔蛔印币坏]有保障，開展工作就名不正言不順，職能無法得到有效發(fā)揮。

相關政策早已明確，總會計師是醫(yī)院領導成員，凡設置總會計師一職的醫(yī)院不得再設置與其職權重疊的副職，此舉旨在確保總會計師切實發(fā)揮應有作用。但現(xiàn)實中，總會計師的任命權限及班子職數(shù)，掌握在組織部門手中。

記者了解到，院領導職數(shù)與醫(yī)院編制數(shù)成比例關系。如部分地區(qū)規(guī)定，編制數(shù)為2601～3800的機構，設置院領導7～8名；編制數(shù)3801及以上，設置院領導8～9名；編制數(shù)400以下，院領導職數(shù)則為2～3名。實際操作中，公立醫(yī)院領導職數(shù)并不嚴格按照編制數(shù)配置，而是取決于組織部門的考量。

有管理者反饋，醫(yī)院申請班子增加總會計師崗位的報告被組織部門駁回，原因是后者認為院領導職數(shù)不宜增加，但根本原因是“對總會計師這個崗位認識不到位”。

事實上，即使總會計師列席領導班子，也不意味著萬事大吉。當前公立醫(yī)院核心決策機構是黨委，如果總會計師不是黨委委員，重大決策就沒有話語權，地位就得不到充分體現(xiàn)。

陳火旺還補充了一點，總會計師對醫(yī)院經濟運營負責，是行政副職，責任大、壓力大、風險大，但現(xiàn)實中，基本達不到行政副院長的待遇。據(jù)他了解，福建省大部分總會計師的薪酬待遇低于同院副院長15%～30%。

“哪一天總會計師的年薪持平或高于副院長，總會計師制度在公立醫(yī)院的落地就成功了?！彼f。

保證總會計師的地位，是發(fā)揮其醫(yī)院經濟和運營工作主導作用的關鍵。但在當前環(huán)境下，總會計師或許更應該主動出擊，以實際行動展現(xiàn)出自身對醫(yī)院發(fā)展的價值，通過“有為”實現(xiàn)“有位”。

操禮慶堅持的理念是“有為才有位”。他認為，總會計師要善于發(fā)現(xiàn)問題，對問題提出改進建議，并有能力推動問題解決。最關鍵的，是要避免直接用會計語言向領導和職工反映運營問題，而是要用通俗的語言告訴大家數(shù)據(jù)背后反映的業(yè)務問題。

牛新巧亦認為，總會計師的定位是配合兩位黨政主要領導開展管理工作，要在工作中出實招、辦實事，而不是教條地執(zhí)行國家財經法規(guī)紀律，反而成為醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的瓶頸、障礙。

“總會計師要抓經濟運營管理大事，服務于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，要真正解決實際問題，當好領導的參謀，一定會得到重視，發(fā)揮更大的作用?！迸Ｐ虑烧f。

吉林大學第一醫(yī)院舉行財務工作布置會。

他向記者剖析，總會計師明確自身在公立醫(yī)院中的角色，關鍵是處理好“六個關系”：

一是主角和配角的關系。總會計師既是配角，又是主角，總會計師是參謀，又是得力助手，要擺正位置，同時是經濟管理上的主角，要積極組織領導醫(yī)院各項經濟管理活動。

二是監(jiān)督和管理的關系?？倳嫀熞O(jiān)督醫(yī)院的經濟管理行為，處理問題要有公正性，但同時也是具體執(zhí)行者，要能通過經濟管理真正實現(xiàn)增收節(jié)支、提質增效。

三是業(yè)務和財務的關系?？倳嫀熜枰邆洹皩２拧钡纳疃龋中枰邆洹巴ú拧钡膹V度。在保障業(yè)務開展的基礎上，發(fā)揮優(yōu)化業(yè)務、促進業(yè)務的作用。

四是公益和效益的關系?？倳嫀熞紤]成本效益原則，一定程度上借助市場化理念，做好統(tǒng)籌協(xié)調，但同時公立醫(yī)院的運行新機制要牢牢堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性不動搖，不能以“逐利”為經營目的。

五是內部和外部的關系。在處理好院內工作的同時，總會計師不能一味“閉門造車”，要做好與政府部門、主管部門的上情下達、下情上達，當好橋梁和紐帶。

六是當前和長遠的關系。要堅持統(tǒng)籌兼顧，立足當前，著眼長遠，建立可持續(xù)發(fā)展的運行新模式。

委派與選拔

各地探索中，總會計師的來源有兩種渠道，一種是外部委派，一種是內部選拔，前者意在監(jiān)督，后者重在管理。多年來，兩種模式同時演進，各有千秋，代表了不同力量對醫(yī)院經濟運營管理的不同思路。

“采用委派制還是非委派制，可能存在利益上的博弈?！标惢鹜f，政府或財會主管部門傾向于委派制，可以不受醫(yī)院干擾獨立開展監(jiān)督和管控，但醫(yī)院管理者出于發(fā)展考量，更愿意提拔內部人員。如此一來，政府和醫(yī)院之間便形成博弈，致使很多地方總會計師制度無法落地。

委派制最早的探索者是浙江省。1999年，該省成立衛(wèi)生財會管理中心，為省衛(wèi)生行政部門直屬事業(yè)單位。總會計師來自社會公開招聘，由管理中心統(tǒng)一對其進行管理和考核。管理中心對委派人員實行目標責任考核，并明確委派人員應向所在單位和管理中心共同負責。

2000年5月，浙江正式向省級醫(yī)療衛(wèi)生單位委派總會計師和財務科長，這一制度一直延續(xù)到2018年。這一年，浙江省衛(wèi)生健康委印發(fā)《浙江省省級醫(yī)療衛(wèi)生計生單位綜合派駐財務監(jiān)管人員管理辦法（試行）》，開始向省級醫(yī)療單位派駐財務總監(jiān)和總監(jiān)助理，總會計師搖身一變成為財務總監(jiān)。

2013年，上海市出臺《市級公立醫(yī)院總會計師委派管理試行辦法》，提出由申康中心向市級醫(yī)院委派總會計師，協(xié)助院長開展醫(yī)院財務和會計管理工作。

上海明確了委派制的幾個要點：總會計師是醫(yī)院行政副職領導，總會計師列入駐在醫(yī)院領導班子職數(shù)，駐在醫(yī)院不再設置分管財務會計管理工作的副院長；會計師由申康中心聘任，其使用的事業(yè)編制實行專項管理；總會計師的選拔任用采取體制內選聘、公開選拔、社會招聘等方式；申康中心作為總會計師委派實施主體，負責總會計師選拔任用。

近年來，不少地方踐行了總會計師委派制。以江蘇省為例，太倉市早在2000年便由衛(wèi)生行政管理部門通過社會公開招聘形式，采用衛(wèi)生行政管理部門專編專用方法，將招聘的總會計師交叉派駐到各醫(yī)療機構，薪資待遇同派駐單位副職，由派駐單位發(fā)放；南京市于2012年起在衛(wèi)生系統(tǒng)內選拔，采用交叉派駐形式委派總會計師進入各單位行政副職領導，各單位不再設置分管財務副院長，總會計師保持選拔前原人事關系不變，實行年薪制，主管部門考核，原單位發(fā)放；鎮(zhèn)江市、連云港市、淮安市、徐州市亦實施了與南京市類似的做法。

與委派制相對應的是選拔制，這種模式基本是由醫(yī)院主要領導從財務處長或審計處長崗位上提名，由主管機關或組織部門按規(guī)定程序考察后任命?？倳嫀煂嵭腥纹谥?，任期年限一般與院長任期年限一致。

事實上，實踐中，不少醫(yī)院總會計師介于委派與選拔兩種模式之間。

如，作為大學直屬醫(yī)院，吉大一院領導班子由吉林大學組織部任命，后者在吉大一院配備總會計師職數(shù)和編制，由學校統(tǒng)一對總會計師進行選拔、考核、任命。總會計師通過公開競聘產生，醫(yī)院有合適人選，學校會優(yōu)先考慮。牛新巧在2021年被任命為吉大一院總會計師，在那之前，他先后擔任醫(yī)院審計部和財務部主任。

三明市總會計師由醫(yī)院內部提拔，然后由醫(yī)院管理委員會聘任。福建省級醫(yī)院總會計師亦由福建省公立醫(yī)院管理委員會聘任、委派，和三明市不同的是，總會計師雖然仍由各醫(yī)院內部選拔，但打破了原來的人事關系?？倳嫀煆腁醫(yī)院委派到B醫(yī)院或C醫(yī)院，其人事關系也會轉到相應的醫(yī)院。

在陳火旺看來，委派和選拔的主要區(qū)別在于總會計師的人事關系。如果是委派制，其人事關系會在政府或相關部門，如果是選拔制，人事關系會在所在的醫(yī)院。

牛新巧分析，外部委派的總會計師專業(yè)素質較高，人事也具有獨立性，但由于是“外來的和尚”，對醫(yī)院各項制度和職能部門都不熟悉，工作開展比較困難，即便是花費大量時間適應工作環(huán)境以后，也需要考慮后續(xù)離任的問題，因此通常不會對醫(yī)院產生較強歸屬感，總會計師容易只想著做好分內工作，工作潛力發(fā)揮并不明顯。

操禮慶也對委派制下的輪崗模式表達了擔憂。他表示，總會計師有任職期限，在不同醫(yī)院輪崗要適應不同的管理環(huán)境和管理模式，這增加了其工作難度。對院長來說，不斷適應新的總會計師也很有難度，基于此，院長可能繞過總會計師直接和財務處長溝通，畢竟后者是醫(yī)院員工，溝通更順暢。這意味著總會計師淪為“夾心餅干”，很難真正發(fā)揮作用。

事實正是如此。外部委派的總會計師聘期一般為3年，在同一醫(yī)院任職不超過兩任。以浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院財務總監(jiān)羅紅芬為例，20多年來她先是在浙江省人民醫(yī)院從事會計工作，而后被委派浙江省立同德醫(yī)院、浙江衛(wèi)生財會管理中心、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，任財務科長、總會計師、財務總監(jiān)等職。

浙江省將總會計師更名財務總監(jiān)，顯然意在加強其獨立監(jiān)督的職能，這是委派制的一大優(yōu)勢。相比之下，內部提拔的總會計師雖了解醫(yī)院情況，可以與其他部門配合默契，但權力受醫(yī)院制約，決策權很可能在實踐中最終被“降級”使用。同時，醫(yī)院培養(yǎng)的總會計師沒有經歷外部競爭，可能存在“矬子里拔大個”，實際能力不一定與總會計師相配。

陳火旺三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）總會計師

破局人才之困

不管是外部委派還是內部選拔，優(yōu)秀人才始終都是稀缺資源。隨著總會計師制度的逐漸落地，人才短缺正成為行業(yè)關注的焦點。

劉宏偉告訴記者，目前總會計師出現(xiàn)斷檔，后備人才的培養(yǎng)十分迫切。他指出，總會計師不僅僅是財務專家，更是一個領導者，不僅要具備高度的綜合素質和高水平的學識，更需要具備高于一般財務負責人的格局、開闊的視野和胸懷、卓越的領導力，要不斷遴選出這樣的人選，勢必需要歷經選拔、培養(yǎng)、淘汰等環(huán)節(jié)的洗禮。

在紛繁的改革發(fā)展環(huán)境下，駕馭公立醫(yī)院這樣一個復雜經濟體的經濟管理工作，總會計師勢必經歷一番磨礪。操禮慶的成長經歷詮釋了這一點。

三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）舉行財務部部務會議。

自1992年參加工作以來，操禮慶一直行走在求學路上。早年工作中，他先后通過安徽財經大學的自學考試及安徽大學、北京大學、清華大學等研究生研修班的學習。2005年財政部啟動全國會計領軍（后備）人才培養(yǎng)項目，對會計領軍人才分企業(yè)類、學術類、行政事業(yè)類、注冊會計師類和大賽班等5類進行培養(yǎng)。他如饑似渴，積極投身其中。

2009年，操禮慶入選安徽省首批會計領軍人才。他回憶，當時省財政廳在全省遴選了約15位來自各行業(yè)的會計人才，編入全國會計領軍人才企業(yè)類第五期項目，在上海國家會計學院和全國會計領軍人才同堂學習。

3年的學習，給操禮慶以莫大的觸動，他感受到了兩個明顯的差距：第一，以醫(yī)療行業(yè)為代表的行政事業(yè)單位財務負責人和省屬企業(yè)財務負責人在能力、學識等方面有較大差距；第二，省級領軍人才和國家級領軍人才水平差距十分明顯，有巨大的鴻溝需要彌補。

在差距面前，操禮慶并不自卑、氣餒，這段經歷讓他學會了跳出工作事務，以更宏觀的視角看待醫(yī)院發(fā)展。很快第二次機會來了。

2012年，他被選拔錄取進入全國會計領軍人才培養(yǎng)工程。這是財政部首次在行政事業(yè)類細分出“醫(yī)改班”，對醫(yī)療機構“會計”單獨培養(yǎng)，業(yè)界稱其為醫(yī)改“黃埔一期”。來自全國各級醫(yī)院的40位會計人才組成“醫(yī)改班”，操禮慶是其中之一，且擔任培訓班班長。

此后歷時6年的培訓與學習，操禮慶不僅開拓了專業(yè)領域的視野、提升了專業(yè)能力、對當前醫(yī)改經濟形勢有了更加深刻的認識，更關鍵的是，他認識到了領軍人才肩負的重任。

“一個人的領軍不叫領軍，領軍應該帶動一個單位、一個行業(yè)共同進步?！彼?，國家培養(yǎng)領軍人才的出發(fā)點，是要其帶動整個行業(yè)整個財務管理水平、經濟管理水平提升。這意味著，領軍人物不僅有“埋頭拉車”的能力，做好醫(yī)院本職業(yè)務工作；要有“抬頭看路”的能力，要放眼整個行業(yè)，在政策大背景下為醫(yī)院發(fā)展決策發(fā)揮價值；還要有“仰望星空”的能力，通過參與財政部相關政策制定、深入國家公立醫(yī)院績效考核和綜合醫(yī)改績效評價、參與公立醫(yī)院行政領導人職業(yè)化能力提升等，促進行業(yè)更快更好地發(fā)展。

為推進總會計師制度進一步落實，國家層面已明確要健全培養(yǎng)機制，通過多種形式的教育和培訓，加強總會計師和后備儲備人才的培養(yǎng)培訓，完善人才梯隊建設。《衛(wèi)生健康經濟管理隊伍建設方案（2021-2025年）》定下目標，力爭用5年時間培養(yǎng)儲備一批能夠勝任總會計師崗位要求的人才隊伍。

三明市縣級以上公立醫(yī)院總會計師制度實施特點

牛新巧介紹，國家層面已舉辦預算醫(yī)院主要領導經濟管理業(yè)務培訓班、委預算單位總會計師培訓班，行業(yè)經濟管理領軍人才、行業(yè)經濟管理后備領軍人才、預算單位經濟管理后備領軍人才培訓，初步建立起全面覆蓋、體系完整、具有衛(wèi)生健康行業(yè)特點、適應衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展的經濟管理隊伍教育培訓制度，構筑了由總會計師、領軍人才、后備領軍和基層骨干組成的多層次、全方位的衛(wèi)生健康經濟管理人才梯隊體系。

政府層面強化人才體系建設的同時，醫(yī)院層面也要加強自身隊伍建設。劉宏偉直言，總會計師對醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展最核心、最重要的使命就是培養(yǎng)人才，要發(fā)揮“以老帶新”的作用，起好傳幫帶的作用，培養(yǎng)出能夠在醫(yī)院重要經濟事項分析決策中充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢的總會計師。

陳火旺則認為，要強化對總會計師的考核，引入競爭機制，優(yōu)勝劣汰、競聘上崗，建立“能者上庸者下”的良性機制，使總會計師隊伍不斷有新鮮血液進入，如此方能促進整支隊伍的能力提升。

盡管隊伍建設前路漫漫，但總會計師隊伍的壯大無疑正在夯實公立醫(yī)院改革發(fā)展的基礎。正如操禮慶在2019年全國高端會計人才培養(yǎng)工程（醫(yī)改班）畢業(yè)活動發(fā)言時所說，這支隊伍將以扎實的專業(yè)知識、寬廣的管理視野、攻堅克難的闖勁，為進一步深化醫(yī)改工作貢獻智慧。

1 全面實施衛(wèi)生健康經濟管理人員“335”基本能力提升計劃。面向各級衛(wèi)生健康行政部門及所屬（管）醫(yī)療衛(wèi)生機構的領導干部、骨干人才、全體經濟管理人員3個層次，強化基本理論、基本知識、基本技能3個方面，覆蓋財務、審計、價格、資產、績效管理5個領域，分級開展全員教育培訓。

2 組織開展高層管理人員戰(zhàn)略決策能力提升計劃。每年舉辦1期經濟管理研討班，提升省級衛(wèi)生健康行政部門分管負責人、委預算單位主要負責人和分管經濟管理工作的負責人及總會計師的宏觀經濟管理能力、戰(zhàn)略決策能力和領導能力。

3 大力推進衛(wèi)生健康行業(yè)經濟管理部門負責人能力提升計劃。加強總會計師人才培養(yǎng)儲備，力爭用5年時間培養(yǎng)儲備一批能夠勝任總會計師崗位要求的人才隊伍。

4 大力推進衛(wèi)生健康經濟管理業(yè)務骨干梯隊發(fā)展計劃。各地各單位要通過多種方式繼續(xù)做好衛(wèi)生健康經濟管理領軍人才和后備領軍人才的管理使用。

5 協(xié)調做好繼續(xù)教育培訓計劃。將符合條件的衛(wèi)生健康經濟管理人才培訓納入繼續(xù)教育管理，并給予全國范圍內當年度有效的繼續(xù)教育學分。