任召祺，曾 丁，武澗松，閆 濤

軍事作業(yè)醫(yī)學(xué)主要關(guān)注軍事作業(yè)、作業(yè)環(huán)境的健康危害及其干預(yù)，特別是對(duì)軍事作業(yè)能力的影響及干預(yù)。隨著認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，認(rèn)知功能的損傷評(píng)價(jià)與干預(yù)逐漸成為近年來軍事作業(yè)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。研究表明，應(yīng)激可通過神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、表觀遺傳學(xué)改變，甚至腦結(jié)構(gòu)異常等機(jī)制，引起認(rèn)知功能損傷。某部密閉作訓(xùn)環(huán)境復(fù)雜，危害因素復(fù)合集成，對(duì)精神心理的影響大，駐訓(xùn)官兵應(yīng)激反應(yīng)明顯，容易誘發(fā)認(rèn)知功能異常，造成軍事作業(yè)能力損害。筆者前期對(duì)密閉駐訓(xùn)官兵應(yīng)激反應(yīng)的時(shí)間序列特征進(jìn)行了初步的觀察，但對(duì)亞人群應(yīng)激反應(yīng)的特征尚缺乏深入的研究，應(yīng)激影響認(rèn)知功能的確切性和規(guī)律尚存爭議和盲區(qū)，需要進(jìn)一步解析應(yīng)激對(duì)認(rèn)知功能影響的人群傾向性和特征。本研究旨在探討密閉駐訓(xùn)環(huán)境下新兵應(yīng)激反應(yīng)變化及其對(duì)認(rèn)知的影響，以提高密閉駐訓(xùn)官兵認(rèn)知功能健康干預(yù)的針對(duì)性和科學(xué)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 整群抽樣。抽取某部首次遂行密閉駐訓(xùn)任務(wù)的新兵(新訓(xùn)后新兵)97人為研究組，均為男性，以同期駐訓(xùn)老兵(兵齡>2年，密閉駐訓(xùn)≥2次)46人為對(duì)照組，均為男性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有急性病；(2)慢性器官或系統(tǒng)疾??；(3) 4周內(nèi)曾服用影響皮質(zhì)激素代謝的相關(guān)藥物；(4)精神心理疾病或疾病史；(5)觀察期內(nèi)出現(xiàn)個(gè)人或家庭變故；(6)睡眠障礙或4周內(nèi)曾服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物；(7)觀察期內(nèi)存在飲酒、熬夜等其他不適宜或不配合測(cè)試的情況。

1.2 方法

1.2.1 唾液皮質(zhì)醇(salivary cortisol, SC)測(cè)定 以駐訓(xùn)前1周+駐訓(xùn)期為觀察期，駐訓(xùn)當(dāng)日為駐訓(xùn)期第一周“周一”，以此續(xù)推。樣本采集時(shí)間為隔日采集，駐訓(xùn)前1周共3次，駐訓(xùn)后次日開始采集，3次/周，采集嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)流程，被試實(shí)驗(yàn)前統(tǒng)一培訓(xùn)，22:00以后禁食，每餐(7:30-8:30)前自行留取唾液，采集前30 min不得刷牙、飲水、抽煙、咀嚼口香糖。采用Sarstedt唾液采集管，離心分裝后置-20 ℃冰箱保存，檢測(cè)由某部醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成，ELISA試劑盒(98T)及配套試劑購自廣州捷倍斯生物科技有限公司，酶標(biāo)測(cè)定儀為Multiscan MK3型，免疫熒光分析儀為DVIA Centaur XP型。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 采用北京版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment-Beijing，MoCA-BJ)。MoCA-BJ由王煒等修訂，正常分界值26分，得分越高認(rèn)知功能越好，評(píng)定時(shí)間約15 min，以受教育程度≤12年總分加1校正受教育程度偏倚。MoCA-BJ是我國應(yīng)用最廣泛的MoCA-BJ版本，對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的敏感度優(yōu)于其他認(rèn)知評(píng)估量表，克朗巴哈系數(shù)(Cronbach’s α)達(dá)0.848，重測(cè)信度0.878～0.959。本研究組前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，官兵密閉駐訓(xùn)第2周認(rèn)知功能損傷較明顯，此后損傷持續(xù)但無加重現(xiàn)象，第2周為認(rèn)知功能損傷的界點(diǎn)，因此，本研究以駐訓(xùn)第2周為認(rèn)知功能的觀察斷面。施測(cè)時(shí)間為駐訓(xùn)前1周和駐訓(xùn)第2周周末9:00-11:00，各1次，施測(cè)者為經(jīng)過培訓(xùn)的2名軍醫(yī)，施測(cè)在標(biāo)準(zhǔn)化條件下實(shí)施。

1.2.3 質(zhì)量控制 實(shí)施盲法，SC測(cè)定及MoCA-BJ施測(cè)者均不了解被試的組別。測(cè)定及施測(cè)者均經(jīng)過集中培訓(xùn)，檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和試驗(yàn)規(guī)程統(tǒng)一。同時(shí)，建立獨(dú)立專家質(zhì)控組，審核數(shù)據(jù)剔排標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施流程監(jiān)管，審查試驗(yàn)相關(guān)材料。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 經(jīng)審核，研究組資料合格92人，合格率94.85%，最終納入92人；年齡18～25歲，平均(20.85±2.18)歲；大專及以上學(xué)歷65人(70.65%)，高中與中專27人(29.35%)；獨(dú)生子女62人(67.39%)，非獨(dú)生子女30人(32.62%)。對(duì)照組合格43人，合格率93.48%，最終納入43人；年齡24～32歲，平均(27.74±3.25)歲；大專及以上學(xué)歷30人(65.22%)，高中與中專學(xué)歷16人(34.78%)；獨(dú)生子女28人(65.12%)，非獨(dú)生子女15人(34.88%)。兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，但受教育程度、獨(dú)生子女構(gòu)成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。

2.2 SC濃度的變化 以采集日SC平均濃度為觀察指標(biāo)，趨勢(shì)圖顯示，對(duì)照組駐訓(xùn)第2周出現(xiàn)上升，第3周即開始下降，第3周后期已逐漸恢復(fù)至駐訓(xùn)前水平，研究組SC第1周即明顯上升，第2周繼續(xù)上升，峰值明顯高于對(duì)照組，且恢復(fù)延遲，第4周早期仍高于駐訓(xùn)前(圖1)。

2.3 SC濃度的比較 以SC周平均濃度為觀察變量，駐訓(xùn)前和駐訓(xùn)第4周兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，駐訓(xùn)第1、2、3周研究組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01，表1)。研究組駐訓(xùn)第1、2、3周均高于駐訓(xùn)前，駐訓(xùn)第2、3周高于駐訓(xùn)第1周，駐訓(xùn)第2周高于駐訓(xùn)第3周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；對(duì)照組駐訓(xùn)第2、3周均高于駐訓(xùn)前及駐訓(xùn)第1周，駐訓(xùn)第2周又高于駐訓(xùn)第3周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表1)。

2.4 認(rèn)知功能評(píng)分的比較 駐訓(xùn)前，兩組MoCA-BJ評(píng)分總分、因子分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。駐訓(xùn)第2周，研究組MoCA-BJ總分、注意、視空間、延遲回憶、抽象思維的評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(<0.05)，與各自駐訓(xùn)前比較，對(duì)照組變化不顯著(>0.05)，研究組總分、注意等因子分顯著下降(<0.05，表2)。

2.5 應(yīng)激對(duì)認(rèn)知功能的影響 以駐訓(xùn)第2周MoCA-BJ總分為y，駐訓(xùn)第2周SC周平均濃度為x，將每名被試觀察值x、y分別從小到大排序編秩，進(jìn)行Spearman等級(jí)相關(guān)。結(jié)果顯示，對(duì)照組x與y無關(guān)(=0.236，>0.05)，研究組x與y顯著負(fù)相關(guān)(=-0.426，95% CI：-0.511～-0.331，<0.01)。

3 討 論

應(yīng)激是應(yīng)激源刺激下出現(xiàn)的全身性非特異性反應(yīng)，適度的應(yīng)激有助于啟動(dòng)儲(chǔ)備機(jī)能，改善生理和精神心理狀態(tài)，增強(qiáng)適應(yīng)能力，但應(yīng)激過強(qiáng)、過久或變化過于劇烈，則會(huì)產(chǎn)生適應(yīng)性負(fù)荷或壓力，對(duì)機(jī)體造成不良影響，甚至加速腦老化的進(jìn)程。

SC是應(yīng)激反應(yīng)，特別是急性應(yīng)激反應(yīng)的可靠生物標(biāo)記物。研究提示，密閉駐訓(xùn)官兵應(yīng)激反應(yīng)與駐訓(xùn)進(jìn)程有關(guān)，部分官兵SC波動(dòng)明顯。應(yīng)激反應(yīng)存在強(qiáng)度、類型和持續(xù)性的差異，一方面與應(yīng)激刺激本身的特點(diǎn)有關(guān)，另一方面受個(gè)性心理特征的影響，如事件評(píng)價(jià)模式、應(yīng)對(duì)方式、反饋及中介調(diào)節(jié)機(jī)制等，同樣的應(yīng)激刺激作用于不同個(gè)體，既可能產(chǎn)生適應(yīng)性應(yīng)激反應(yīng)，也可能引起非適應(yīng)性甚至損傷性應(yīng)激反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，官兵駐訓(xùn)后普遍出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)作為一種非常規(guī)作訓(xùn)模式，密閉駐訓(xùn)對(duì)官兵構(gòu)成了較強(qiáng)的應(yīng)激刺激；進(jìn)一步分組觀察發(fā)現(xiàn)，與老兵比較，新兵應(yīng)激反應(yīng)呈以下特征:(1)應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)早，進(jìn)駐開始即出現(xiàn)；(2)峰值高；(3)持續(xù)時(shí)間長；(4)恢復(fù)相對(duì)緩慢。表明新兵的個(gè)性心理特征欠成熟，心理應(yīng)對(duì)能力尚不能很好地適應(yīng)密閉駐訓(xùn)壓力，面對(duì)同樣的應(yīng)激刺激，其評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)及反饋等心理調(diào)節(jié)模式可能較為負(fù)面，應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈，可能造成機(jī)能損傷。然而，個(gè)性心理特征具有可塑性，針對(duì)新兵密閉駐訓(xùn)應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈的現(xiàn)象，可以通過塑造更加積極的個(gè)性心理特征，改善或優(yōu)化心理調(diào)節(jié)模式，加以減輕或控制。

業(yè)已證實(shí)，應(yīng)激可改變大腦的工作模式，誘發(fā)大腦策略性地將更多的資源投注到生命安全相關(guān)的防御機(jī)制中。應(yīng)激條件下，個(gè)體的注意轉(zhuǎn)換、記憶提取等認(rèn)知功能出現(xiàn)衰減現(xiàn)象，重大或持續(xù)軍事活動(dòng)、特殊軍事作業(yè)環(huán)境均可能造成軍人認(rèn)知功能不同程度損傷。本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，密閉駐訓(xùn)中后期官兵出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷，但損傷與應(yīng)激不存在關(guān)聯(lián)。這種無關(guān)聯(lián)性與文獻(xiàn)[16，17]報(bào)道及理論推測(cè)不一致，可能與密閉駐訓(xùn)刺激尚在適度的范圍內(nèi)，未能啟動(dòng)傷害性生物機(jī)制，或缺乏人群分組分層研究，相關(guān)性被掩蓋有關(guān)?？紤]到前期研究官兵密閉駐訓(xùn)中后期認(rèn)知功能損傷相對(duì)穩(wěn)定這一現(xiàn)象，本研究以駐訓(xùn)中期為代表性觀察斷面，實(shí)施分組亞人群對(duì)照研究。研究發(fā)現(xiàn)，密閉駐訓(xùn)條件下新兵與老兵的認(rèn)知功能差異明顯，老兵認(rèn)知功能整體正常，評(píng)分均數(shù)>26分，新兵認(rèn)知功能損傷明顯，評(píng)分均數(shù)為22.87±1.65，主要表現(xiàn)為注意、視空間、延遲回憶和抽象思維功能的損傷；新兵應(yīng)激反應(yīng)與認(rèn)知功能顯著負(fù)相關(guān)，應(yīng)激越明顯，認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重，老兵應(yīng)激反應(yīng)與認(rèn)知功能無關(guān)。顯然，應(yīng)激對(duì)認(rèn)知功能的損傷存在人群選擇性，對(duì)新兵而言，密閉駐訓(xùn)條件下應(yīng)激反應(yīng)是認(rèn)知功能損傷的重要危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[16，17，20-22]報(bào)道的應(yīng)激損傷認(rèn)知功能的結(jié)論一致。從損傷機(jī)制上看，密閉駐訓(xùn)對(duì)新兵構(gòu)成了適應(yīng)性負(fù)荷或壓力，新兵應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈，可能誘導(dǎo)大腦的防御機(jī)制反應(yīng)過度，導(dǎo)致部分認(rèn)知功能要素衰減，甚至可能進(jìn)一步通過選擇性神經(jīng)遞質(zhì)耗竭、樹突或突觸結(jié)構(gòu)損傷等機(jī)制引起認(rèn)知功能損傷。由此，不難推斷，阻斷不良應(yīng)激反應(yīng)可能是新兵認(rèn)知健康干預(yù)的上游途徑。

應(yīng)激具有可調(diào)節(jié)性，這在很大程度上與神經(jīng)心理調(diào)節(jié)的可塑性有關(guān)，特別是個(gè)性心理特征的可塑性，包括應(yīng)激評(píng)估、應(yīng)激預(yù)期、應(yīng)對(duì)方式與反饋調(diào)節(jié)的可塑性。本研究中的老兵均有密閉駐訓(xùn)經(jīng)歷，其應(yīng)激反應(yīng)較為溫和，未對(duì)認(rèn)知功能構(gòu)成損傷，認(rèn)知功能保持了較為理性的狀態(tài)，提示駐訓(xùn)能夠提高官兵的適應(yīng)性，塑造更為成熟的心理調(diào)節(jié)能力。然而，大范圍多次遂行密閉駐訓(xùn)任務(wù)并不現(xiàn)實(shí)，這對(duì)通過專業(yè)化心理訓(xùn)練或干預(yù)，塑造更加優(yōu)異的心理調(diào)節(jié)能力，阻斷不良應(yīng)激，維護(hù)正常認(rèn)知功能，提出了迫切要求。由于現(xiàn)階段本研究主要專注基礎(chǔ)性調(diào)查，對(duì)不良應(yīng)激和認(rèn)知功能損傷的干預(yù)尚缺乏研究，干預(yù)措施和方案仍待開發(fā)，進(jìn)一步的研究有必要針對(duì)重點(diǎn)人群和易損環(huán)節(jié)，探索可信、可靠、可行的平戰(zhàn)時(shí)不良應(yīng)激和認(rèn)知功能干預(yù)防護(hù)技術(shù)方案，并結(jié)合實(shí)操實(shí)訓(xùn)，提升密閉駐訓(xùn)官兵軍事作業(yè)能力。