文立利，王森，唐曉宇，吳琪，周龍江，周曉明，張?chǎng)?/p>

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因之一。急性期顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄閉塞的血管內(nèi)治療目前已經(jīng)取得廣泛共識(shí)[1]，但是對(duì)于癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞的治療，仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。癥狀性非急性期的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，即使經(jīng)過(guò)強(qiáng)化藥物治療后仍有較高的年卒中率[2-4]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)和器械的發(fā)展，血管內(nèi)成形術(shù)治療癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞成為臨床研究的熱點(diǎn)之一，但其臨床療效尚不明確。本研究回顧性分析2016年7月—2020年6月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科采用血管內(nèi)成形術(shù)治療的44例癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者，探討血管內(nèi)成形術(shù)的有效性及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入44例患者，其中男30例(68.2%)，女14例(31.8%)；年齡43～74歲，平均年齡(57±9.8)歲；既往病史高血壓33例(75%)，糖尿病9例(20.5%)，高血脂2例(4.5%)，腦梗死23例(52.2%)；30例(68.2%)患者表現(xiàn)為一側(cè)肢體無(wú)力麻木、口角歪斜或言語(yǔ)不清，8例(18.2%)表現(xiàn)為頭暈，5例(11.4%)表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)或行走不穩(wěn)，1例(2.3%)表現(xiàn)為一過(guò)性暈厥。DSA檢查提示，44例患者共45處顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄3例，閉塞3例，大腦中動(dòng)脈M1段狹窄18例，閉塞 7例，基底動(dòng)脈狹窄7例，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄7例。35處狹窄中33處(94.3%)狹窄≥70%。41例患者入院采用改良Rankin評(píng)分(modified Rankin Scale，mRS)≤2分(93.2%)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦梗死≥2周；(2)狹窄和閉塞責(zé)任血管導(dǎo)致的缺血癥狀如短暫性腦缺血發(fā)作、頭暈和走路不穩(wěn)等，經(jīng)藥物保守治療無(wú)效或癥狀反復(fù)發(fā)作；(3)CT灌注檢查證實(shí)存在灌注異常(rCBF下降或基本正常、MTT相差3 s[5]及TTP相差4 s[6])；(4)DSA證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于50%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)出血；(2)大面積腦梗死(大于同側(cè)中動(dòng)脈供血區(qū)1/3)；(3)MR高分辨成像提示血管炎、煙霧病和夾層等性質(zhì)病變。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前3～5 d均接受雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林100 mg/Qd+氯吡格雷75 mg/Qd)及他汀類(lèi)藥物治療，并行血栓彈力圖檢查。若存在阿司匹林抵抗，則更換為西洛他唑(200 mg/Bid)；若存在氯吡格雷抵抗，則更換為替格瑞洛(90 mg/bid)。所有患者均于氣管插管全麻下進(jìn)行血管內(nèi)治療。采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6F動(dòng)脈鞘后，全身肝素化(肝素首次劑量為體質(zhì)量的2/3 mg，1 h后追加首劑的半量，2 h后追加第2次的半量，3 h后追加 10 mg并維持此劑量至術(shù)畢)，選擇病變血管合適的工作角度造影并測(cè)量狹窄或閉塞段前后正常血管的直徑。

表1 患者的基本人口學(xué)和臨床特征

微導(dǎo)絲(Synchro 0.014或Traxcess 0.014)在微導(dǎo)管(Headway 17、Echelon-10或Prowler Selectplus)支撐下小心通過(guò)狹窄段，或在閉塞段近端小心探尋血管真腔后微導(dǎo)絲穿越閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管沿微導(dǎo)絲跟進(jìn)并越過(guò)狹窄或閉塞段，手推造影確定微導(dǎo)管位于血管真腔內(nèi)。通過(guò)交換技術(shù)置入Synchro 0.014 inch×300 cm微導(dǎo)絲后使用Gateway球囊緩慢擴(kuò)張(球囊直徑選擇正常血管直徑的80%)。對(duì)于完全閉塞的血管，一般使用1.5 mm×9 mm的Gateway球囊進(jìn)行緩慢預(yù)擴(kuò)，然后再更換為正常血管直徑80%的球囊再次擴(kuò)張。擴(kuò)張后造影評(píng)估狹窄或閉塞段血管開(kāi)通情況。若局部殘留狹窄較重，可以行再次擴(kuò)張或者更換直徑較大的Gateway球囊再次擴(kuò)張。擴(kuò)張完成后行造影檢查以及DynaCT檢查，若造影未見(jiàn)靜脈早顯及CT無(wú)出血，則同期植入支架。否則只行單純球囊擴(kuò)張術(shù)。植入的支架根據(jù)血管直徑大小和術(shù)者習(xí)慣選用Enterprise或Solitaire支架。支架植入后造影，并根據(jù)改良腦梗死溶栓分級(jí)(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score,mTICI)分級(jí)判斷開(kāi)通后腦血流情況，mTICI 2b-3級(jí)定義為有效再通。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)中血管再通后將患者血壓降至術(shù)前基礎(chǔ)血壓的80%，并在術(shù)后3 d內(nèi)逐漸將血壓恢復(fù)至基礎(chǔ)血壓水平。手術(shù)結(jié)束后再次行DynaCT檢查觀察顱內(nèi)有無(wú)出血或造影劑增強(qiáng)點(diǎn)征。無(wú)出血患者術(shù)后繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板治療，維持3個(gè)月后改為阿司匹林長(zhǎng)期口服。對(duì)于術(shù)中或術(shù)后出血患者，停用抗血小板治療，根據(jù)影像學(xué)復(fù)查血腫增加情況決定是否行腦室引流或顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)后存在缺血癥狀的患者，CT檢查排除出血后給予替羅非班(靜脈推注6 μg/kg，靜脈泵維持0.1 μg·kg-1·min-1)治療。

1.4 隨訪 術(shù)后6個(gè)月隨訪所有患者并記錄有無(wú)卒中復(fù)發(fā)癥狀。采用mRS評(píng)分評(píng)估患者功能狀態(tài)，mRS評(píng)分0～2定義為預(yù)后良好。采用DSA、CTA或MRA評(píng)估患者血管通暢情況以及有無(wú)再狹窄。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率 44例患者共進(jìn)行45次血管內(nèi)成形術(shù)，技術(shù)上均成功，無(wú)一例失敗。44次手術(shù)同期行球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)(圖1、圖2)，1例單純球囊擴(kuò)張后造影發(fā)現(xiàn)靜脈早顯明顯，給予二期支架植入。45次手術(shù)中，44次達(dá)到mTICI 3級(jí)血流，1次達(dá)到mTICI 2b級(jí)血流。見(jiàn)表2。

主訴“反復(fù)右下肢乏力20 d”； A:CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞； B、C：DSA是大腦中動(dòng)脈起始部閉塞，造影晚期可見(jiàn)M2分支顯影； D：微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管小心通過(guò)閉塞段到達(dá)M2分支； E:微導(dǎo)管造影提示微導(dǎo)管位于血管真腔內(nèi)，遠(yuǎn)端血管通暢； F：1.5 mm×9 mm球囊擴(kuò)張緩慢擴(kuò)張閉塞段，造影提示血管通暢，mTICI 3級(jí)； G：同期植入一枚4.5 mm×22 mm Enterprise支架； H：半年后造影復(fù)查提示大腦中動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)狹窄圖1 74歲女性患者CTA及DSA檢查結(jié)果

主訴“頭暈半年伴加重1個(gè)月”； A、B：DSA正側(cè)位造影提示椎基底動(dòng)脈近全閉塞； C、D：微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管小心通過(guò)近全閉塞段到達(dá)基底動(dòng)脈中段，微導(dǎo)管手推造影提示基底動(dòng)脈中上段血管未見(jiàn)嚴(yán)重狹窄，中段局部擴(kuò)張； E、F：交換3米微導(dǎo)絲，從1.5 mm×9 mm球囊開(kāi)始擴(kuò)張狹窄段后繼續(xù)更換2 mm×9 mm球囊繼續(xù)擴(kuò)張狹窄段； G、H：造影提示椎基底動(dòng)脈狹窄緩解，血流mTICI 3級(jí)，同期植入一枚Enterprise支架； I-J：半年后DSA復(fù)查提示椎基底動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄，血流mTICI 3級(jí)圖2 66歲男性患者DSA檢查結(jié)果

2.2 臨床結(jié)果及并發(fā)癥 圍手術(shù)期發(fā)生出血4例(1例術(shù)中交換導(dǎo)絲在M3段可能穿破血管，術(shù)后CT提示少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者無(wú)任何癥狀；1例發(fā)生原額葉梗死區(qū)出血，保守治療；1例發(fā)生基底節(jié)區(qū)高灌注出血保守治療；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈早顯，術(shù)后出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)大量出血導(dǎo)致腦疝)。3例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期缺血性事件(1例表現(xiàn)為言語(yǔ)不清，給予替羅非班治療好轉(zhuǎn)；2例MRI檢查發(fā)現(xiàn)新梗死灶但患者無(wú)癥狀)。4例(9.1%)患者出院時(shí)mRS較入院時(shí)變差，其中1例腦疝死亡。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)結(jié)果

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月共37例(84.1%)進(jìn)行了臨床隨訪，35例(94.6%)表現(xiàn)為預(yù)后良好，1例患者因再狹窄出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)事件。31例(70.1%)患者在6個(gè)月內(nèi)行影像學(xué)復(fù)查，28例(90.3%)患者血管通暢，未見(jiàn)明顯狹窄或閉塞。1例(3.2%)出現(xiàn)輕度狹窄未手術(shù)干預(yù)，2例(6.4%)出現(xiàn)重度狹窄均給予再次血管內(nèi)成形術(shù)。見(jiàn)表3。

表3 出院及隨訪結(jié)果

3 討 論

本研究的血管內(nèi)成形術(shù)治療癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的圍手術(shù)期出血和缺血并發(fā)癥總發(fā)生率為15.6%，致死致殘率為6.7%，手術(shù)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為2.2%，低于SAMMPRIS試驗(yàn)結(jié)果[2]。術(shù)后6個(gè)月的卒中復(fù)發(fā)率為2.7%，低于WASID研究結(jié)果[7]，而mRS≤2分的患者占比達(dá)94.6%。國(guó)內(nèi)的一些研究也顯示，血管內(nèi)成形術(shù)治療癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞具有較高的手術(shù)成功率和較低的并發(fā)癥[8-11]。本研究認(rèn)為這種結(jié)果可以歸結(jié)于以下幾個(gè)因素：(1)手術(shù)技術(shù)：術(shù)者的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)是決定手術(shù)成功與否以及并發(fā)癥最重要的因素。SAMMPRIS研究中，手術(shù)者操作導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于國(guó)內(nèi)的一些研究。其研究中心的入選僅需要手術(shù)者具備過(guò)去一年10例顱內(nèi)支架手術(shù)操作。而研究表明，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低[12]。本研究中手術(shù)者均具備150臺(tái)/年支架植入經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)操作并發(fā)癥更低；(2)患者的評(píng)估與篩選：①患者原則上mRS≤2分，預(yù)期壽命>2年；②有責(zé)任血管相關(guān)的缺血癥狀或腦梗死證據(jù)，且腦梗死時(shí)間大于2周以上；③CTP有腦灌注不足的證據(jù)；④責(zé)任病變考慮動(dòng)脈粥樣硬化性質(zhì)，且排除血管炎、夾層和煙霧病等；(3)合理的手術(shù)策略：所有患者在球囊擴(kuò)張后支架植入前均常規(guī)行DynaCT檢查。術(shù)中球囊擴(kuò)張后造影發(fā)現(xiàn)靜脈早顯征象或CT檢查提示可能出血，應(yīng)避免同期支架植入而僅行單純球囊擴(kuò)張治療；(4)嚴(yán)格的圍手術(shù)期的血壓管理和鎮(zhèn)靜治療，防止術(shù)后再灌注出血。

隨著人口老齡化的進(jìn)展，腦卒中特別是缺血性腦卒中的發(fā)病率逐漸增加[13]。動(dòng)脈粥樣硬化引起的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞是亞裔人群缺血性卒中的主要原因。2014年中國(guó)癥狀性顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄與閉塞研究結(jié)果顯示，中國(guó)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率為46.6%[4]。而對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞的患者，1年后卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)7.27%，若合并多個(gè)危險(xiǎn)因素，年卒中復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)19.05%[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的主要機(jī)制包括：(1)狹窄或閉塞處的血栓或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞；(2)腦低灌注導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或分水嶺梗死[14-15]。此外，長(zhǎng)期腦低灌注引起的慢性腦缺血也可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和血管性癡呆[16- 17]。

對(duì)于癥狀性非急性期顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞，選擇藥物治療還是手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議[18]?？寡“逅幬锫?lián)合危險(xiǎn)因素控制是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞所致缺血性卒中患者的主要藥物治療方案[19]。然而WASID研究顯示患者缺血性卒中的兩年發(fā)生率仍高達(dá)19.7%[3]。SAMMPRIS研究也顯示，即使經(jīng)過(guò)積極的雙聯(lián)抗血小板藥物以及危險(xiǎn)因素控制后，其30 d內(nèi)的卒中或死亡率為5.8%，1年的主要重點(diǎn)事件為12.2%[2]。另一項(xiàng)研究顯示藥物保守治療的兩年內(nèi)任何卒中的發(fā)生率高達(dá)26.9%，嚴(yán)重卒中發(fā)生率為4.8%[20]。因此，對(duì)于癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，藥物治療效果不理想，積極的手術(shù)干預(yù)可能使患者獲益，包括顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)和血管內(nèi)成形術(shù)。然而最佳的手術(shù)方式也存在爭(zhēng)議。2011年P(guān)owers等[20]報(bào)道的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)研究，結(jié)果并未證明顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)并沒(méi)有使患者獲益；同樣的結(jié)果也被其他作者的研究證實(shí)[21]。

盡管SAMMPRIS和VISSIT實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不支持血管內(nèi)成形術(shù)應(yīng)用于這部分患者[2,22]，但隨著神經(jīng)介入器械及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，許多臨床研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)成形術(shù)對(duì)于特定的患者仍具有潛在的獲益[18,23]。一項(xiàng)關(guān)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架成形術(shù)治療效果的回顧性多中心研究顯示，血管內(nèi)成形術(shù)30 d內(nèi)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%，遠(yuǎn)低于SAMMPRIS研究[8]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究顯示血管內(nèi)治療對(duì)于狹窄率≥70%的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的技術(shù)成功率在99%以上，而30 d終點(diǎn)事件的發(fā)生率約6.7%～9.09%[9-11,24]。而對(duì)于癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者，多個(gè)臨床研究顯示血管內(nèi)成形術(shù)有效開(kāi)通率在85.7%～100%，而30 d預(yù)后良好率約80%～94%[25-27]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，手術(shù)技術(shù)成功率為100%，手術(shù)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為2.2%。術(shù)后6個(gè)月的卒中復(fù)發(fā)率為2.7%，預(yù)后良好的患者比例為94.6%。這些結(jié)果均提示，對(duì)于癥狀性非急性期的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者，血管內(nèi)治療是可行有效的。

血管內(nèi)成形術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括術(shù)中導(dǎo)絲刺破血管出血，球囊擴(kuò)張過(guò)程中穿支撕裂出血，術(shù)后高灌注出血，支架內(nèi)血栓、穿支閉塞或斑塊脫落梗死等[25-29]。本研究中發(fā)生出血事件4例，一例為術(shù)中交換導(dǎo)絲在大腦中動(dòng)脈M3段刺破血管，放置支架后即刻CT顯示少量出血但患者無(wú)任何癥狀；一例為原梗死區(qū)出血，保守治療后恢復(fù)良好；其余兩例為術(shù)后高灌注出血，預(yù)后均不良。因此，如何降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，進(jìn)一步提高血管內(nèi)治療的安全性和有效性是未來(lái)研究的重點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)于癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞，血管內(nèi)成形術(shù)是安全、有效的方法，但必須嚴(yán)格評(píng)估與篩選合適患者且由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。本研究為回顧性研究，病例為單中心、小樣本，且隨訪時(shí)間較短，后期仍需要多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證血管內(nèi)成形術(shù)的安全與有效性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。