倪海波，孫曉峰，錢曉波，邱耀忠，劉惠祥，張立，王中，虞正權(quán)

丘腦出血是自發(fā)性腦出血的常見類型，其發(fā)病率約占所有腦出血的10%～15%，且有逐年增多的趨勢[1]。由于丘腦特殊的解剖及毗鄰關(guān)系，其一旦出血極易破入腦室，引起腦脊液循環(huán)通道梗阻，出現(xiàn)急性腦積水，使顱內(nèi)壓迅速升高，加重神經(jīng)損傷。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)、低損傷的外科手術(shù)方式，其被越來越多地應(yīng)用于治療腦出血，尤其是丘腦出血破入腦室[2-3]。本研究回顧性分析2018年1月—2021年7月張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的65例丘腦出血破入腦室患者，對比分析神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除+腦室外引流術(shù)與單純腦室外引流術(shù)的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入65例丘腦出血破入腦室患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，即神經(jīng)內(nèi)鏡+腦室外引流組與單純腦室外引流組。神經(jīng)內(nèi)鏡+腦室外引流組30例，其中男17例，女13例；年齡34～76歲，平均(53.5±4.25)歲；血腫量23～37 mL，平均(27.1±5.3)mL；入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale,GCS)4～11分，平均(6.8±2.1)分。單純腦室外引流組35例，其中男19例，女16例；年齡31～78歲，平均(57.1±6.61)歲；血腫量21～34 mL，平均(26.5±4.9)mL；GCS 4～11分，平均(7.2±3.2)分。兩組患者的性別、年齡、血腫量、入院時平均GCS評分等基線資料均衡可比。納入標準：(1)頭顱CT平掃確診為丘腦出血，且血腫破入腦室系統(tǒng)；(2)根據(jù)多田公式計算，血腫量大于20 mL；(3)發(fā)病24 h內(nèi)接受手術(shù)治療。排除標準：(1)有明確證據(jù)顯示出血是由顱腦外傷、動脈瘤、動靜脈畸形或腫瘤卒中引起；(2)伴有明顯的凝血功能障礙者；(3)存在嚴重心、肝、腎等臟器功能不全。本研究經(jīng)張家港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)鏡+腦室外引流組 采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下丘腦及腦室內(nèi)血腫清除術(shù)+腦室外引流術(shù)。選擇丘腦血腫同側(cè)側(cè)腦室額角入路，取額部冠狀縫前1.0 cm、中線旁開3.0 cm為中心做一直切口，再用銑刀銑開直徑3.0 cm左右大小骨窗，“十”字切開硬腦膜，徹底止血，電灼并切開腦皮層約1.5 cm，先用腦穿針向雙外耳道與鼻根交界處假想點進行穿刺，見腦脊液流出后，緩慢將腦穿針拔出，把透明鞘管沿穿刺道方向及深度緩慢旋入側(cè)腦室，拔出鞘芯，將神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入鞘管，應(yīng)用吸引器吸除側(cè)腦室內(nèi)血凝塊，再尋找丘腦出血破口處，小吸引力下吸除丘腦內(nèi)殘余血腫。雙側(cè)腦室鑄型的病例，可經(jīng)透明隔清除對側(cè)側(cè)腦室血腫[4]。術(shù)中滲血采用小棉片壓迫止血，活動性出血采用單極或雙極電凝點狀止血，避免損傷脈絡(luò)叢及側(cè)腦室內(nèi)壁。用溫生理鹽水反復(fù)沖洗側(cè)腦室，止血完畢后于側(cè)腦室內(nèi)留置引流管，骨瓣復(fù)位縫合切口。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，如血腫殘留較多，給予腦室內(nèi)注入尿激酶3萬U/次，夾管2 h后開放引流，每日一次。頭顱CT顯示丘腦及腦室內(nèi)積血明顯減少，夾閉引流管無明顯腦積水表現(xiàn)后拔管。

1.2.2 單純腦室外引流組 采用常規(guī)腦室外引流術(shù)，術(shù)后給予側(cè)腦室注射尿激酶3萬U，每日一次，注射完后夾閉引流管2 h，復(fù)查頭顱CT至無明顯血腫殘留后拔除腦室外引流管。

1.2.3 觀察指標與隨訪 (1)觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率以及術(shù)后引流管留置時間。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后殘留量)/術(shù)前血腫量×100%；(2)兩組患者術(shù)后再出血率、腦積水發(fā)生率、顱內(nèi)感染率、肺部感染率和癲癇發(fā)生率；(3)通過電話或門診復(fù)查隨訪患者術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后量表預(yù)后評分(Glasgow outcome score,GOS)：5分(優(yōu))為基本恢復(fù)正常，可有輕度后遺癥；4分(良)為輕度殘疾；3分(中)為重度殘疾；2分(差)為植物狀態(tài)；1分為死亡。GOS評分4～5分為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標及引流管留置時間比較 神經(jīng)內(nèi)鏡+腦室外引流組患者的手術(shù)時間、血腫清除率明顯高于腦室外引流組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而神經(jīng)內(nèi)鏡+腦室外引流組患者術(shù)后引流管留置時間較腦室外引流組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。典型丘腦出血破入腦室患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療前后的CT圖像見圖1。

表1 兩組患者手術(shù)指標及引流管留置時間比較

A-C：術(shù)中內(nèi)鏡下清除血腫過程； D-G：術(shù)前頭顱CT示左側(cè)丘腦出血破入腦室； H-K：術(shù)后頭顱CT示丘腦及腦室內(nèi)血腫較術(shù)前明顯減少圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡下丘腦出血破入腦室血腫清除術(shù)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 神經(jīng)內(nèi)鏡+腦室外引流組術(shù)后再出血率、腦積水發(fā)生率、顱內(nèi)感染率、肺部感染率分別為0、3.34%、3.34%、26.67%，較單純腦室外引流組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的術(shù)后癲癇發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例， %)

2.3 兩組患者預(yù)后比較 術(shù)后6個月神經(jīng)內(nèi)鏡+腦室外引流組患者死亡1例(3.33%)，單純腦室外引流組患者死亡3例(8.57%)，病死率統(tǒng)計結(jié)果兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月神經(jīng)內(nèi)鏡+腦室外引流組良好預(yù)后率為66.67%，明顯高于單純腦室外引流組的37.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后比較(例， %)

3 討 論

丘腦出血是幕上腦出血中最嚴重的類型，其中血腫破入腦室者占54%～91.5%，可引起側(cè)腦室或第三、四腦室急性擴張，形成占位效應(yīng)及梗阻性腦積水，使大腦重要神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)受壓，甚至出現(xiàn)腦疝，病死率、致殘率極高[5-6]。因此，及時、有效地清除丘腦及腦室內(nèi)血腫，解除血腫對周圍重要腦組織的壓迫，改善腦脊液循環(huán)，緩解顱高壓，是此類患者救治的關(guān)鍵。

長期以來臨床廣泛采用腦室外引流術(shù)和顯微鏡下血腫清除術(shù)治療丘腦出血破入腦室，然而其療效一直存在爭議[5,7]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)，無論是經(jīng)外側(cè)裂入路或經(jīng)三角區(qū)入路，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且距離丘腦血腫路徑相對較長，容易損傷內(nèi)囊等深部核團，加重患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙[8]。而采用傳統(tǒng)腦室外引流術(shù)控制急性腦積水具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，但患者術(shù)后再出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[9]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展迅猛，得益于其良好的照明、抵近觀察等優(yōu)勢，逐漸在腦出血手術(shù)治療，尤其是丘腦出血破入腦室手術(shù)中得到應(yīng)用[10-12]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療丘腦出血破入腦室與單純腦室外引流術(shù)相比具有以下優(yōu)點：(1)血腫清除率高。傳統(tǒng)的腦室外引流術(shù)不能清除腦實質(zhì)內(nèi)的血腫，對于出血量大甚至腦室鑄型患者，無法迅速恢復(fù)腦脊液循環(huán)，減壓效果不佳，而神經(jīng)內(nèi)鏡能提供良好的照明和視野，可在直視下即刻吸除側(cè)腦室額角、第三腦室、中腦導(dǎo)水管上段血腫，無血腫清除延遲[13]。國內(nèi)外多項研究認為，與傳統(tǒng)腦室外引流手術(shù)相比內(nèi)鏡手術(shù)對腦室內(nèi)血腫清除具有明顯優(yōu)勢[14-16]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合腦室外引流治療組患者的平均血腫清除率為62.44%，明顯高于單純腦室外引流組的33.17%，且術(shù)中出血量與單純腦室外引流手術(shù)無顯著差異(P>0.05)，這種創(chuàng)傷小、血腫清除率高可能是減少術(shù)后感染的原因之一；(2)止血確切。丘腦出血往往是其穿支動脈破裂導(dǎo)致，神經(jīng)內(nèi)鏡能夠很好地發(fā)揮抵近放大效應(yīng)，以及角度鏡多視角與繞角觀察功能，在狹窄的透明工作鞘中充分暴露血腫腔結(jié)構(gòu)及責(zé)任血管，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)活動性出血，可使用雙極或單極電凝點狀止血。本研究中超過1/2神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組患者術(shù)中明確責(zé)任動脈，予吸引器輔助下精確止血，術(shù)后均未見有再出血的發(fā)生，較單純腦室外引流組再出血發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；(3)術(shù)后并發(fā)癥少。腦出血術(shù)后并發(fā)癥是影響患者生存質(zhì)量的重要因素，內(nèi)鏡手術(shù)早期快速清除血凝塊，有效避免了多次注藥及長時間帶管引流，從而降低顱內(nèi)感染、墜積性肺炎等的發(fā)病風(fēng)險[17]。任峰等[17]認為，當(dāng)腦室鑄型嚴重時，內(nèi)鏡下還可以行第三腦室底造瘺，打通腦室與基底池之間聯(lián)系，早期解除腦脊液梗阻，減少遠期腦積水發(fā)生率；同時，內(nèi)鏡手術(shù)有效避免了傳統(tǒng)外引流手術(shù)的盲目性，可將引流管精準放置在腦室位置，減小堵塞的概率。本研究中內(nèi)鏡組患者的引流管留置時間為(4.91±2.52)d，明顯短于腦室外引流組患者的(7.15±1.67)d，腦積水、顱內(nèi)感染及肺部感染的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(4)改善功能預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組患者術(shù)后6個月神經(jīng)功能恢復(fù)良好率明顯優(yōu)于外引流組(P<0.05)，而兩組病死率并無明顯差異(P<0.05)，這與李茂芳等的研究結(jié)果一致[18]。分析原因可能與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)較高的清除率，減輕血腫壓迫以及血凝塊分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用有關(guān)。

本研究在應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療丘腦出血破入腦室患者的實踐中，有以下注意事項及經(jīng)驗教訓(xùn)分享：(1)內(nèi)鏡手術(shù)通常以至血腫腔最短路徑為入路原則[19]，經(jīng)額中回入路相對較適合丘腦出血向內(nèi)上方破入側(cè)腦室前角、體部患者，而血腫向后下方擴展破入后角者則更適合經(jīng)后部-側(cè)腦室枕角入路；(2)腦出血后超早期(6 h內(nèi))手術(shù)會使顱內(nèi)壓驟然下降，再出血風(fēng)險增加[20]。因此，術(shù)前如有條件在完善CTA檢查排除血管畸形或動脈瘤的情況下，6～12 h內(nèi)進行內(nèi)鏡手術(shù)治療可能較為安全；(3)內(nèi)鏡可調(diào)節(jié)角度與骨窗大小密切相關(guān)，本研究認為2～3 cm直徑的骨瓣能夠為內(nèi)鏡手術(shù)提供足夠的視野，滿足器械的可操控性；(4)腦室穿刺成功后不可減壓過快，用吸引器逐步吸除血腫的同時可通過不斷沖水，保持腦室內(nèi)一定的壓力；(5)部分腦室內(nèi)血腫質(zhì)地較硬時可予取瘤鉗鉗碎后吸除，如血凝塊與腦室壁粘連較重者不宜強行去除，必要時可適當(dāng)殘留，以防大出血；(6)術(shù)中遇到靜脈出血可給予生理鹽水棉片或明膠海綿壓迫即可，如發(fā)現(xiàn)動脈性出血可用電凝點狀止血，盡可能減少電凝次數(shù)帶來的副損傷；(7)丘腦的血腫是否同時予以清除需考慮血腫的部位和大小。對于位置較深且占位效應(yīng)不明顯的丘腦血腫不建議追求強行吸除，防止丘腦組織的二次損傷。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除丘腦出血破入腦室是一種較為安全、有效的微創(chuàng)治療手段，具有血腫清除率高、止血可靠、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)的前提下，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。