李 偉，徐 杰，白小崗，朱亞莉

近年來，糖尿病皮膚潰瘍（DCU）的發(fā)病率顯著上升［1］。潰瘍創(chuàng)面愈合是一個復雜的生物學過程，糖尿病患者由于神經(jīng)病變、血管微循環(huán)障礙導致創(chuàng)面延遲愈合甚至不愈合［2］。 自體富血小板凝膠（APG）于1997 年首次應用于口腔領面外科， 國內(nèi)也有報道了APG 治療糖尿病足的療效［3］。 袁南兵等［4］分析APG 中血小板衍生生長因子（PDGF）-BB、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子（IGF）-1、表皮生長因子（EGF）和轉化生長因子（TGF）-β1 五種生長因子的水平，然而，對于生長因子以外的生物活性物質的動態(tài)變化少有報道。 本研究即觀察富血小板凝膠輔助治療糖尿病皮膚潰瘍的效果及對創(chuàng)面基質金屬蛋白酶（MMP）-9 和基質金屬蛋白酶抑制因子（TIMP）-1 的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2020 年4 月～2021 年10 月于延安大學附屬醫(yī)院住院治療的糖尿病皮膚潰瘍患者60 例。 隨機數(shù)表法分為APG 組和常規(guī)治療組，每組各30 例。 納入標準：（1）符合2 型糖尿病診斷標準；（2）年齡＞18 歲；（3）潰瘍部位血供較好；（4）簽署知情同意書。 排除標準：（1）創(chuàng)面嚴重感染；（2）合并急性骨髓炎；（3） 合并酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；（3）合并嚴重心腦血管疾??；（4）糖尿病腎病Ⅳ期以上；（5）合并惡性腫瘤；（6）嚴重血液性疾病、貧血、血小板計數(shù)＜100 × 109/L；（7）孕產(chǎn)期婦女。

1.2方法 患者入院后根據(jù)情況擴張血管，改善血供，患肢制動減壓，創(chuàng)面給予清創(chuàng)、引流、負壓、更換敷料等標準處理。

APG 制備：采集患者自身外周靜脈血，采血量依據(jù)潰瘍面計算，每1 cm2創(chuàng)面采集10 ml。 全血經(jīng)兩次離心棄上清液，得到富血小板血漿。 將凝血酶-鈣劑與富血小板血漿按照1∶10 的比例混合成富血小板凝膠，保存于4°C 冰箱中待用。 APG 均為現(xiàn)配現(xiàn)用。

APG 組：將潰瘍面壞死組織處理干凈后，使用雙通注射器將APG 噴灑在創(chuàng)面表面并注入竇道深部。APG 凝結后，表面覆蓋速愈樂，無菌紗布對潰瘍面進行包扎。 每隔3 天更換1 次，換藥時觀察記錄潰瘍面愈合情況，每15 天進行1 次APG 治療，直至創(chuàng)面愈合或12 周觀察期滿。

常規(guī)治療組：徹底清創(chuàng)后，使用陰離子藻酸鹽敷料 （威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司， 魯械注準20152640209）覆蓋，無菌紗布包扎。 2 ～3 d 更換1次，換藥時觀察記錄潰瘍面愈合情況。

1.3觀察指標 表淺潰瘍使用數(shù)碼相機垂直于創(chuàng)面拍照，以醫(yī)學圖像分析軟件計算潰瘍面積，竇道用生理鹽水容積法測定，每周1 次。 于治療前，治療3、6、10、14 d 取潰瘍面肉芽組織， 使用上海西唐生物科技有限公司提供的人MMP - 9 ELISA 試劑盒和TIMP-1 ELISA 試劑盒測定組織中MMP-9 和TIMP-1 水平，操作按照試劑盒說明書進行。

表淺潰瘍愈合評價標準，痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：潰瘍面積縮小率＞80%；有效：潰瘍面積縮小率＞40%，無膿性分泌物；無效：潰瘍無變化或面積縮小率＜40%。 有效率=（痊愈+ 顯效+ 有效）人數(shù)/總人數(shù)×100%。 比較兩組的有效率、潰瘍愈合時間、竇道閉合率。 記錄患者治療期間不良反應。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，同組間各時點的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，兩組間同一時點的數(shù)據(jù)比較，行t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般資料 常規(guī)治療組1 例、APG 組2 例共3例患者潰瘍未愈要求出院， 出院后門診繼續(xù)治療，隨訪至12 周觀察期滿。 兩組一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2兩組治療效果 常規(guī)治療組有效率73.33%低于APG 組的97.67%， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1。 常規(guī)治療組16 例潰瘍愈合患者愈合平均時間（34.7 ± 16.5）d，APG 組28 例潰瘍愈合患者平均時間（29.6 ± 14.3）d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 （t=1.076，P=0.288）。 常規(guī)治療組竇道封閉率30.76%（4/13），APG 組竇道封閉率91.66%（11/12），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.642，P=0.002）。

表1 兩組糖尿病皮膚潰瘍患者治療效果比較（例）

2.3不良反應 常規(guī)治療組無明顯不良反應，APG治療組4 例患者在首次治療后出血局部輕微瘙癢，如蟻行感，未經(jīng)特殊處理，幾天后癢感逐漸消失。

2.4MMP-9 和TIMP-1 水平變化 治療前， 兩組MMP-9、TIMP-1 水平及MMP-9/TIMP-1 比值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 APG 組治療3、14 d 的MMP-9 低于常規(guī)組，6、10 d 的TIMP-1 高于常規(guī)組， 各時點的MMP-9/TIMP-1 比值均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組糖尿病皮膚潰瘍患者治療前后不同時間MMP-9 和TIMP-1 水平變化（ng/ml，± s）

表2 兩組糖尿病皮膚潰瘍患者治療前后不同時間MMP-9 和TIMP-1 水平變化（ng/ml，± s）

注：與常規(guī)治療組比較，aP ＜0.05

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3 討論

難治性皮膚潰瘍是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。糖尿病皮膚慢性難愈合創(chuàng)面中血小板源性生長因子（PDGF）、轉化生長因子（TGF-p）等生長因子水平降低或活性下降。 這是由于高糖毒性使成纖維細胞等細胞分泌功能障礙，導致生長因子分泌減少。 糖尿病神經(jīng)和外周血管病變使血供不良，生長因子分泌所需營養(yǎng)物質供應不足，生長因子活性下降［5］。

富血小板血漿與凝血酶-鈣劑混合后， 血小板被迅速激活，活化的血小板脫顆粒釋放大量生長因子、趨化因子、黏附蛋白、蛋白酶類［6］。 APG 含有PDGF、TGF-p、IGF-1、VEGF 等大量生長因子，可以提高潰瘍面的生長因子水平，Vogrin 等［7］報道，骨科術后創(chuàng)面使用血小板凝膠，PDGF 等的水平早期即可上升，在第3 天就達到高峰，凝膠可以更好地維持局部生長因子濃度。

細胞外基質降解是組織修復的重要特征，基質金屬蛋白酶是參與細胞外基質降解的主要蛋白酶，MMP-9 可以通過降解明膠和多個類型膠原、纖連蛋白、玻連蛋白、層粘連蛋白參與傷口的愈合過程［8］。國外學者報道，與正常傷口相比，糖尿病潰瘍組織中的MMP-9 含量增加了14 倍［9］。 高血糖影響了MMP 的調節(jié)， 增加了細胞MMP-2 和MMP-9 的活性，刺激細胞基質降解，使?jié)儎?chuàng)面難于愈合。 在本研究中， 與治療前相比，APG 組治療后各時點的MMP-9 均低于治療前， 呈現(xiàn)出平緩的下降趨勢。TIMP-1 則在治療第3、6、10 天呈現(xiàn)出上升趨勢。TIMP-1 是MMP-9 的特異性抑制劑，通過形成非共價復合物抑制MMP-9 的活性。 MMP 和TIMP 的變化從另一個角度說明了APG 組潰瘍愈合率高于常規(guī)治療、潰瘍愈合時間短于常規(guī)治療的機制。 有學者報道， 糖尿病足傷口滲液中較高水平的MMP-9和MMP-9/TIMP-1 比值均預示糖尿病足潰瘍不愈合［10］。 本研究也計算了MMP-9/TIMP-l 比值，結果顯示在治療14 d 時，APG 組的比值低于常規(guī)治療組， 為糖尿病皮膚潰瘍創(chuàng)面MMPs、TIMP 表達的研究提供了一些基礎數(shù)據(jù)。

糖尿病皮膚潰瘍創(chuàng)面的愈合是一個復雜的過程，受很多因素影響，自體富血小板凝膠治療糖尿病皮膚潰瘍安全有效， 其機制可能與降低創(chuàng)面MMP-9 水平，提高TIMP-1 水平，改善MMP-TIMP平衡有關。