潘澤斌，郭 喜

維持性血液透析 （Maintenance hemodialysis，MHD）是目前終末期腎臟疾病最成熟的替代療法［1］。血液凈化技術的發(fā)展、透析器膜材料的改進為高通量血液透析（High-flux hemodialysia，HFHD）提供了有利的應用條件，HFHD 清除小分子毒素相較于正常血液透析更為有效［2］。MHD 患者發(fā)生心血管疾病的可能性較高， 其發(fā)生和透析過程中肉毒堿的丟失、 機體微炎癥狀態(tài)、 氧化應激等多種因素有關，MHD 患者長期的血液透析下體內毒素積聚，對富含左卡尼汀的食物出現(xiàn)吸收障礙，同時腎功能衰竭狀態(tài)也使內源性左卡尼汀明顯減少［3］。 左卡尼汀為長鏈脂肪酸進入線粒體中，進行氧化過程所必需的物質，為有效的氧自由基清除劑，可有效保護血管內皮細胞［4］。 本研究觀察左卡尼汀對間歇性HFHD 患者腎性貧血、營養(yǎng)指標、微炎癥狀態(tài)的影響，旨在分析左卡尼汀的應用價值， 為臨床MHD 患者用藥提供參考，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018 年1 月～2021 年9 月安徽省涇縣醫(yī)院60 例MHD 患者，隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各30 例，觀察組包括男性16 例，女性14 例；年齡37 ～77 歲，平均（56.66 ± 11.93）歲；透析齡7 ～120 個月，平均（55.42 ± 17.73）個月；原發(fā)糖尿病腎臟疾病9 例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病5 例，慢性腎盂腎炎3 例，其他2 例。 對照組包括男性17 例，女性13 例；年齡36 ～78 歲，平均（56.84 ± 10.70） 歲； 透析齡9 ～118 個月， 平均（55.74 ± 17.50）個月；原發(fā)糖尿病腎臟疾病10 例，慢性腎小球腎炎11 例，高血壓腎病6 例，慢性腎盂腎炎2 例，其他1 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1） 符合腎終末期疾病 （ICD-10：N18.0），在本院行規(guī)律間歇性HFHD 治療3 個月以上；（2）降壓、補鐵、調節(jié)鈣磷代謝治療等維持正常不變；（3）經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。 排除標準：（1）合并惡性腫瘤患者；（2）急性腎損傷；（3）合并血液系統(tǒng)疾?。唬?）合并心、肝、肺功能嚴重異常；（5）3 個月內患有傳染病和主動免疫疾??；（6）3 個月內使用過激素或細胞毒性藥物；（7）1 個月內有輸血史，靜脈注射鐵劑；（8）合并意識或精神障礙，不能配合研究的進行。

1.2方法 兩組患者均常規(guī)給予降壓藥物以控制血壓水平，補充鐵劑、葉酸、維生素B12 等，給予促紅細胞生成素 （山西威奇達光明制藥有限公司，批準文號： 國藥準字S20053105）， 起始給藥劑量為100 ～150 u/（kg·w），分2 次注射，到血紅蛋白含量上升到120 g/L（女）、130 g/L（男）以上或血細胞比容升高至33% ～36%時，適當減少促紅細胞生成素用量，將血紅蛋白控制在110 ～120 g/L 左右，紅細胞比容控制在30% ～35%。對照組通過威高集團＜山東＞有限公司聚砜膜空心纖維透析器HF18 給予HFHD 治療，透析頻率3 次/周，透析膜有效表面積1.8 m2；超濾系數(shù)50 ml/（mmHg·h）；透析液：碳酸氫鹽透析液；抗凝：低分子肝素；透析液流速：500 ～800 ml/min，血流量：200 ～250ml/min，每次透析時長為4 h。 觀察組在對照組的基礎上于在透析結束后給予靜脈注射左卡尼汀注射液（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20041372），規(guī)格5 ml：1 g），給藥劑量為1 g/次，3 次/周，共治療3 個月。

1.3觀察指標 （1）抽取治療前（透析治療前）及疾病治療3 個月后（靜脈注射左卡尼汀后）清晨空腹血液標本， 自動生化儀檢查血常規(guī)和生化指標：腎性貧血指標［紅細胞計數(shù)、血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（Hct）］；微炎癥指標［白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）］；營養(yǎng)學指標 ［總蛋白 （TP）、 前白蛋白 （PA）、 白蛋白（ALB）］；腎功能指標［血肌酐（sCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys-C）］。（2）記錄患者治療前后每日尿量，尿液標本的采集：患者在本次透析結束后至下次透析上機前排出的所有尿液，準確計量，以毫升（mL）為單位，并計算透析間隔時間，以 小時（h）為單位。 日均尿量=（總尿量/總時間）×24。 （4）記錄治療前后兩組患者每周促紅細胞生成素用量。

1.4統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0 進行數(shù)據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較通過獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采?。?）表示，組間比較采取χ2檢驗，以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組腎性貧血情況比較 兩組患者治療前腎性貧血情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后紅細胞計數(shù)、Hb、Hct 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后每周促紅細胞生成素用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組維持性血液透析患者腎性貧血情況比較（± s）

表1 兩組維持性血液透析患者腎性貧血情況比較（± s）

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2.2兩組微炎癥狀態(tài)比較 兩組治療前微炎癥狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)比較（± s）

表2 兩組維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)比較（± s）

注：與治療前比較，aP ＜0.05

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2.3兩組腎功能水平及尿量比較 兩組治療前腎功能水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后血清Scr、BUN、Cys-C、UA 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后日均尿量較治療前減少，觀察組治療后大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組維持性血液透析患者腎功能指標水平比較（± s）

表3 兩組維持性血液透析患者腎功能指標水平比較（± s）

注：與治療前比較，aP ＜0.05

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2.4兩組營養(yǎng)學指標變化 兩組治療前營養(yǎng)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后TP、ALB、PA 水平均較之前前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組維持性血液透析患者營養(yǎng)指標比較（± s）

表4 兩組維持性血液透析患者營養(yǎng)指標比較（± s）

注：與治療前比較，aP ＜0.05

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3 討論

高通量血液透析器通過彌散、對流、吸附3 種方式對溶質進行清除，透析膜孔徑較大、通透性較高且對溶質的吸附能力較強，可有效清除中、大分子毒素［5］。 左卡尼汀為肉毒堿在體內的活性代謝產物，進入線粒體的過程中可攜帶脂肪酸，參與到氧化過程中來，維持三羧酸循環(huán)的正常進行，調節(jié)糖脂代謝［6］。MHD 患者體內左卡尼汀的合成相較于健康人體較低，左卡尼汀低水平可導致肌痙攣、心律失常、肌溶解等癥狀的出現(xiàn)，進一步誘發(fā)心血管疾?。?］。

腎性貧血是指由于腎臟疾病導致患者腎功能水平下降時，促紅細胞生成素缺乏，導致貧血，MHD患者由于體內部分有毒物質影響紅細胞的生成及代謝導致貧血［8］。 本研究中兩組患者治療后腎性貧血狀態(tài)較治療前明顯改善，HFH 通過清除炎癥因子，改善內環(huán)境，減少有毒物質對促紅細胞生成素的抑制和抵抗， 進一步提高促紅細胞生成素療效，改善患者貧血狀態(tài)。 本研究中觀察組治療后每周促紅細胞生成素用量少于對照組，且紅細胞計數(shù)、Hb、Hct 水平高于對照組。 Niewinski 等［9］研究結果顯示左卡尼汀可有效改善MHD 患者腎性貧血狀態(tài)，本研究結果與其一致，左卡尼汀結合HFHD 使透析效果增加，有效減輕炎癥反映以及心血管疾病導致的惡性循環(huán)，增強促紅細胞生成素敏感性，促進紅細胞生成；HFHD 聯(lián)合左卡尼汀可加強紅細胞膜穩(wěn)定性，增加紅細胞的彈性，減輕紅細胞破壞，改善腎性貧血；左卡尼汀促進脂肪酸β 氧化過程，改善能量代謝，維持營養(yǎng)狀態(tài)，延長紅細胞存活時長，改善腎性貧血［10-11］。 本研究中觀察組治療后Scr、BUN、UA、Cys-C 水平低于對照組，且日均尿量大于對照組，說明左卡尼汀的使用有利于患者殘余腎功能的保護。左卡尼汀是人體能量代謝中所必需的天然物質，協(xié)助細胞長鏈脂肪酰輔酶A 穿過線粒體內膜，進入線粒體基質，進行β2 氧化生成ATP，左卡尼汀還可幫助輸出線粒體內短鏈脂酰基，避免細胞內有機酸堆積，改善胰島素抵抗，為腎臟修復提供物質與能量基礎；同時左卡尼汀還具有抗炎作用，可有效提高對氧化應激介導炎癥反應的抵抗力．減輕缺血缺氧、炎癥介質、氧自由基等損害腎臟組織細胞。

MHD 患者由于長期且反復的微生物、 內毒素、化學物質、免疫復合物等的刺激普遍存在微炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為炎性介質與細胞因子活化，誘導炎性反應的發(fā)生［12］。TNF-α 是炎性反應過程匯中最早出現(xiàn)的一種炎性細胞因子，同時其可促進其他炎性因子的合成與釋放；IL-6 是一種促炎性細胞介質， 可誘導T 淋巴細胞的增殖與分化， 參與并促進炎癥過程；hs-CRP 是一種全身性炎性反應急性期非特異性血清標志物，當hs-CRP 水平連續(xù)為5 ～10 mg/L時可判斷微炎癥狀態(tài)的發(fā)生［13］。 本研究結果顯示觀察組血清hs-CRP、TNF-α 和IL-6 水平低于對照組， 左卡尼汀可通過增強增強細胞膜表面受體活性，減少炎癥細胞因子的釋放，Gayat 等［14］研究結果支持本結論。 本研究中觀察組治療后TP、ALB、PA水平高于對照組，Douvris 等［15］研究結果顯示HFHD聯(lián)合左卡尼汀可糾正MHD 患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高患者對透析的耐受性。 本研究中MHD 患者補充左卡尼汀可后，體內蛋白質含量顯著上升，分解代謝降低，白蛋白的合成增加，患者食欲好轉，相應蛋白質和熱量的攝入增加，脂肪利用改善，機體代謝良性循環(huán)。

綜上所述，HFHD 聯(lián)合左卡尼汀可有效緩解MHD 患者微炎癥狀態(tài)，糾正腎性貧血，保護殘余腎功能，改善營養(yǎng)不良狀況。