黎昌江

（瓊海市人民醫(yī)院眼科，海南瓊海 571400）

青光眼是全球不可逆致盲性眼病的首要病因[1]。濾過(guò)手術(shù)是治療青光眼的主要手術(shù)方案，但可能因術(shù)后濾過(guò)通道增生、瘢痕而導(dǎo)致失敗。對(duì)于晚期過(guò)濾泡纖維化患者，會(huì)通常再選擇一個(gè)部位進(jìn)行手術(shù)[2]。近年來(lái)，較多學(xué)者主張采用二次原位復(fù)合式小梁切除術(shù)進(jìn)行治療[3]。為了實(shí)現(xiàn)更加安全有效的降眼壓作用，近年各類引流裝置在臨床中的應(yīng)用增多，并獲得了較好的手術(shù)效果[4-5]。基于此，本研究探討不同手術(shù)方式用于晚期濾過(guò)泡纖維化患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年12月瓊海市人民醫(yī)院收治的90例青光眼濾過(guò)手術(shù)術(shù)后晚期濾過(guò)泡纖維化患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組患者中男性23例，女性22例；年齡38～54歲，平均年齡（45.78±6.43）歲；原發(fā)性閉角型青光眼11例，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼19例，繼發(fā)性青光眼15例；濾過(guò)泡形態(tài)依據(jù)Kronfeld[6]分型：I型微囊狀泡13例，II型平坦彌散泡14例，III型瘢痕泡7例，IV型包裹囊狀泡11例。對(duì)照組患者中男性20例，女性25例；年齡37～55歲，平均年齡（44.95±6.74）歲；原發(fā)性閉角型青光眼9例，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼23例，繼發(fā)性青光眼13例；Kronfeld分型：I型微囊狀泡13例，II型平坦彌散泡12例，III型瘢痕泡11例，IV型包裹囊狀泡9例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)青光眼臨床工作指南》[7]中晚期濾過(guò)泡纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②激光、藥物治療后眼壓及視野惡化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)體情況差，不耐受手術(shù)；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③合并免疫低下疾??；④合并其他進(jìn)展性、復(fù)雜性眼病。

1.2 手術(shù)方法觀察組患者行微創(chuàng)復(fù)通術(shù)：①初次小梁切除術(shù)。患者取平臥位，采用4 mg/mL鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥株式會(huì)社，注冊(cè)證號(hào)J20100128，規(guī)格：20 mL∶80 mg）行表面麻醉3次，眼部常規(guī)消毒，開(kāi)瞼器開(kāi)術(shù)眼，采用20 g/L利多卡因（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022163，規(guī)格：2 mL∶4 mg）加7.5 mg/mL布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043644，規(guī)格：10 mL∶75 mg）行眼偏顳側(cè)、鼻側(cè)或下方球結(jié)膜下麻醉，距原過(guò)濾泡外圍2～3 mm作一縱切2～3 mm長(zhǎng)的結(jié)膜切口，伸入顯微手術(shù)剪分離結(jié)膜粘連。干棉片吸干筋膜下腔和剖開(kāi)的過(guò)濾泡腔內(nèi)液體，并用25 g/L的5-氟尿嘧啶充分浸泡棉片后，用之填塞腔隙，后以生理鹽水沖洗。將修剪成型的羊膜（5 mm×6 mm）經(jīng)切口置入腔隙，前端置入鞏膜瓣下，撐開(kāi)羊膜使其平鋪在鞏膜表面。隨后，用10-0尼龍線縫合切口1～2針固定，球結(jié)膜下注射2 mg地塞米松注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020723，規(guī)格：1 mL∶5 mg），術(shù)處涂抹涂典必殊眼膏劑（ALCON CUSI s.a.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20181126，規(guī)格：3.5 g/支）并包扎術(shù)眼。②初次Ex-PRESS P200引流釘植入術(shù)。如無(wú)需分離鞏膜粘連則同上，需要分離鞏膜粘連時(shí)盡量沿引流釘腳板平面進(jìn)行，避免造成引流釘脫落、移動(dòng)或分離不全，在完成分離后會(huì)有大量房水溢出、前房變淺。③初次Ahmed FP7引流閥植入術(shù)。離引流盤右側(cè)緣外5 mm處作2～3 mm長(zhǎng)的切口，暴露鞏膜面，將引流盤周圍過(guò)濾泡粘連充分分離，暴露引流盤側(cè)邊，在引流盤表面平面上剖開(kāi)包裹濾過(guò)泡的左、右、后壁，后在引流盤上下各植入一片單層羊膜，其余手術(shù)操作同上。對(duì)照組患者行開(kāi)放復(fù)通術(shù)：①初次小梁切除術(shù)。手術(shù)方式與JEA等[8]描述方式相似。②初次Ex-PRESS P200引流釘植入術(shù)。與初次手術(shù)為小梁切除術(shù)患者的手術(shù)方式相同。③初次Ahmed FP7引流閥植入術(shù)。角膜緣后4 mm沿引流盤右側(cè)緣外5 mm作縱行結(jié)膜切口，分離并部分切除引流盤瘢痕組織，暴露游離至引流盤直至可見(jiàn)大量房水溢出，5-氟尿嘧啶浸泡棉片沖洗后，引流盤上下各植入一片單層羊膜，連續(xù)縫合結(jié)膜切口。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)成功率。采用眼壓計(jì)（新視野，型號(hào)：ST-1000）測(cè)定眼壓，完全成功：不使用任何降眼壓藥物，眼壓控制在6～18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或是比基線眼壓減少20%；相對(duì)成功：需要使用抗青光眼藥物才能達(dá)到完全成功標(biāo)準(zhǔn)；失?。何催_(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)[9]?？偝晒β?（完全成功+相對(duì)成功）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者手術(shù)間隔、住院天數(shù)。記錄微創(chuàng)復(fù)通術(shù)與開(kāi)放復(fù)通術(shù)手術(shù)間隔時(shí)間；理論住院天數(shù)，所有患者病情穩(wěn)定后（不按摩眼壓為6～21 mmHg）且按摩前后前房穩(wěn)定3 d以上[10]，方可出院。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后視力變化。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月視力變化情況。采用我國(guó)低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)[11]：將術(shù)前、術(shù)后視力分為4類，無(wú)光感為盲，Ⅰ級(jí)低視力＜0.1，Ⅱ級(jí)低視力0.1～0.3，以上為視力殘疾，＞0.3則不屬于視力殘疾（一眼或雙眼優(yōu)于0.3）。④比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓變化。⑤比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，隨訪時(shí)間截至2022年3月。裂隙燈檢查眼前節(jié)，眼底鏡檢查眼底情況。包括前房形成遲緩、脈絡(luò)膜脫離、低眼壓性黃斑病變、濾過(guò)泡滲漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率比較兩組患者手術(shù)總成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)成功率比較 [例(%)]

2.2 兩組不同手術(shù)間隔時(shí)間患者的占比、住院天數(shù)比較觀察組手術(shù)間隔1～6個(gè)月的患者占比顯著高于對(duì)照組，住院天數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同手術(shù)間隔時(shí)間患者的占比、住院天數(shù)比較

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后視力變化比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月視力變化比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后3 d視力變化幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后視力變化比較[例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓變化比較兩組患者術(shù)后3 d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)眼壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓變化比較（mmHg，±s）

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓變化比較（mmHg，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 眼壓術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個(gè)月 末次隨訪觀察組 45 32.42±3.65 13.67±3.42* 18.27±5.63* 22.03±6.54*對(duì)照組 45 33.24±3.32 12.34±3.11* 19.79±5.83* 24.41±7.12*F時(shí)間，P時(shí)間 129.247，0.001 F組間，P組間 150.298，0.001 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 26.425，0.000

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

青光眼手術(shù)治療因成功率高而成為治療優(yōu)選方案，青光眼濾過(guò)手術(shù)與藥物配合可有效提高手術(shù)成功率，但術(shù)后恢復(fù)伴隨一定風(fēng)險(xiǎn)[12]。術(shù)后初期可通過(guò)按摩、針刺等方式進(jìn)行干預(yù)，但時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則會(huì)導(dǎo)致濾過(guò)通道纖維化嚴(yán)重，需進(jìn)行二次手術(shù)治療初次小梁切除術(shù)后晚期濾過(guò)泡纖維化[13]。濾過(guò)泡纖維化患者多數(shù)結(jié)膜肥厚、充血明顯、瘢痕粘連嚴(yán)重、粘連部位新生血管富集，導(dǎo)致手術(shù)操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，損傷加重，因此，晚期濾過(guò)泡纖維化患者手術(shù)方式的選擇需要考慮多方因素[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后成功率和眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是觀察組患者手術(shù)間隔短于對(duì)照組，術(shù)后住院天數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后3 d視力變化優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，對(duì)視力影響較小。開(kāi)放復(fù)通術(shù)縫線拉扯角膜可導(dǎo)致散光嚴(yán)重，視力降低，住院時(shí)間延長(zhǎng)[16]。而微創(chuàng)復(fù)通術(shù)相對(duì)而言創(chuàng)傷較小，術(shù)中前房穩(wěn)定、眼壓波動(dòng)較小。雖然微創(chuàng)復(fù)通術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但因未打開(kāi)結(jié)膜瓣，鞏膜粘連分離可能不徹底，需要術(shù)前完善檢查[17-18]。

此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，與張寧等[19]研究基本符合。另有報(bào)道稱，對(duì)于首次小梁切除術(shù)后需再次手術(shù)的患者，微創(chuàng)復(fù)通術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、視力下降程度小，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[20]。由于本研究樣本量少、術(shù)后隨訪時(shí)間短，所以仍需繼續(xù)觀察遠(yuǎn)期臨床效果。

綜上所述，微創(chuàng)復(fù)通術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在治療晚期濾過(guò)泡纖維化患者中療效較好，值得臨床應(yīng)用。