曾曉靚 閔 青 吳淑媛

江西省九江市婦幼保健院（江西九江 332000）

近年來，隨著我國醫(yī)療科技的進步，圍生醫(yī)學、新生兒急救醫(yī)學得以迅速發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護病房及生命支持技術的廣泛推廣，極低出生體重兒的存活率顯著提升[1]。然而極低出生體重兒各器官、各系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，自我調節(jié)與代償能力差，易出現神經功能障礙[2]。新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、缺氧缺血性腦損傷等新生兒疾病的發(fā)生也會導致極低出生體重兒大腦神經受損，引起認知、行為、心理等方面異常，甚至發(fā)展為腦性癱瘓[3-4]，對新生兒的生長發(fā)育造成嚴重影響。因此盡早鑒別新生兒神經發(fā)育異常、減少極低出生體重新生兒不良神經發(fā)育結局的發(fā)生已成為目前相關科研工作的研究重點。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）是簡化的單頻道腦電監(jiān)測技術，能夠在新生兒重癥監(jiān)護室內實現對新生兒腦功能的連續(xù)監(jiān)測，對新生兒腦功能受損以及神經系統(tǒng)異常等情況的診斷價值較高，操作簡便、高效安全[5]。但目前鮮有應用aEEG隨訪指標預測極低出生體重新生兒神經預后情況的報道。本研究觀察224 例極低出生體重兒不同時間點aEEG監(jiān)測結果，分析aEEG隨訪指標與極低出生體重兒神經發(fā)育結局的相關性，希望能為極低出生體重兒的早期診斷與預后判斷提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月至2019 年1 月于江西省九江市婦幼保健院出生并收治的胎齡≤32 周的極低出生體重兒作為研究對象。納入標準：①出生體重＜1 500 g；②單胎妊娠。排除標準：①因疾病、分娩引起的神經損傷，如宮內感染、宮內窘迫、新生兒窒息、呼吸衰竭、缺氧缺血性腦損傷；②合并染色體疾?。虎酆喜⑦z傳代謝類疾?。虎芎喜⑾忍旎?；⑤家屬放棄治療或隨訪期間死亡；⑥臨床資料不全或未完成隨訪。根據矯正胎齡12月齡時的神經系統(tǒng)發(fā)育結局分為正常組與異常組。

本研究獲得九江市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準（No.JJFY20151205），所有家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括極低出生體重兒的胎齡、出生體重、性別、生產方式、妊娠期合并癥、機械通氣等臨床資料。

1.2.2 aEEG監(jiān)測方法 所有極低出生體重兒于出生1 周內，矯正胎齡3、6 和12 月齡時進行aEEG 監(jiān)測，診斷儀器為美國Natus Nicolet Monitor腦功能監(jiān)護儀。檢測前清洗新生兒頭皮并涂抹導電糊，在自然睡眠或安靜清醒的狀態(tài)下進行監(jiān)測。固定盤狀電極，按照國際10～20系統(tǒng)頭皮腦電圖電極安放方式[6]放置電極，由專業(yè)醫(yī)師監(jiān)測并記錄新生兒的腦電圖。選用P 3～P 4 導聯作為信號采集點，兩電極間距為75 mm，參考電極置于頭頂中央向前25 mm額中線上，信號輸出速度6 cm/h，單位為μV，監(jiān)測時間4 h。根據圖形連續(xù)性（Co）、下界振幅（LB）、睡眠周期（Cy）、帶寬（B）將aEEG監(jiān)測結果大致分為3種情況。①正常：圖形連續(xù)，下界振幅＞5 μV，睡眠周期較為規(guī)律且成熟，帶寬成熟；②輕度異常：圖形有些連續(xù)，下界振幅介于3～5 μV之間，睡眠周期不明確，帶寬不成熟；③重度異常：圖形不連續(xù)，出現爆發(fā)抑制圖形，下界振幅＜3 μV，無睡眠周期，帶寬抑制，伴有癲癇樣驚厥活動。

1.2.3 評分及觀察指標 使用Burdjalov評分[7]評估新生兒aEEG 監(jiān)測得分，比較兩組極低出生體重兒aEEG監(jiān)測的Co、LB、Cy、B評分和四項和的總分（T），具體評分系統(tǒng)見表1。應用Gesell 發(fā)育量表[8]評估新生兒矯正胎齡3、6和12月齡時的生長發(fā)育情況。分別計算大運動、精細動作、適應能力、語言及社交能力共5 個能區(qū)發(fā)育商和總發(fā)育商，以此評估兒童神經心理發(fā)育情況。評分標準：Gesell發(fā)育量表分值≥85分為正常，76～84分為邊緣狀態(tài)，≤75分為異常。神經系統(tǒng)發(fā)育結局正常標準[9]：患兒Gesell發(fā)育量表評分＞75 分，且視聽功能正常，無腦癱或死亡；神經系統(tǒng)發(fā)育結局異常標準：患兒Gesell 發(fā)育量表評分≤75 分，或存在視聽功能障礙，出現腦癱或死亡。

表1 Burdjalov評分系統(tǒng)

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類logistic回歸分析極低出生體重兒神經系統(tǒng)發(fā)育結局的相關因素，并采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析aEEG監(jiān)測評分對患兒神經系統(tǒng)發(fā)育結局的診斷價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

納入極低出生體重兒2 2 4 例，男1 2 5 例、女9 9 例，胎齡（3 0.0 1±1.4 9）周，出生體重（1 366.64±119.43）g。矯正胎齡12月齡時，神經系統(tǒng)發(fā)育結局正常的153 例，異常71 例。正常組和異常組之間的患兒胎齡、體重、性別、機械通氣，母剖宮產、胎膜早破與妊娠期糖尿病差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組極低出生體重兒一般臨床資料比較

2.2 正常組和異常組aEEG監(jiān)測評分比較

出生1 周內，兩組間Cy 與T 評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；矯正胎齡3月齡、6月齡時，兩組間Co、Cy與T評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；矯正胎齡12月齡時，兩組間Co、LB、Cy、B與T評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組極低出生體重兒不同隨訪時間aEEG監(jiān)測評分比較 （）

表3 兩組極低出生體重兒不同隨訪時間aEEG監(jiān)測評分比較 （）

2.3 aEEG監(jiān)測評分與極低出生體重兒神經系統(tǒng)發(fā)育結局相關性分析

二分類logistic回歸分析顯示，隨訪至矯正胎齡12月齡的aEEG監(jiān)測指標中Co、Cy、T評分與極低出生體重兒的神經系統(tǒng)發(fā)育結局顯著相關（P＜0.01）；評分越高，神經系統(tǒng)發(fā)育結局異常的風險越小。見表4。

表4 矯正胎齡12月齡aEEG監(jiān)測評分與極低出生體重兒神經系統(tǒng)發(fā)育結局相關性分析

2.4 aEEG監(jiān)測評分對極低出生體重兒神經系統(tǒng)發(fā)育結局的預測價值

繪制ROC 曲線（圖2），發(fā)現矯正胎齡12 月齡的aEEG 監(jiān)測指標中Co、T 評分對極低出生體重兒神經系統(tǒng)發(fā)育結局有中等的預測價值，其中T 評分預測神經系統(tǒng)發(fā)育結局的AUC 為0.82（95%CI：0.74～0.93），當T評分截斷值為7分時，T評分預測神經系統(tǒng)發(fā)育結局異常的靈敏度為84.26%，特異度為79.74%。見表5。

表5 矯正胎齡12月齡aEEG監(jiān)測評分對極低出生體重兒神經系統(tǒng)發(fā)育結局預測價值

3 討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護技術的提高以及逐漸開放的生育政策，極低出生體重兒的存活率在不斷增加，但此類新生兒的神經系統(tǒng)預后結局還未得到明顯改善[10]。極低出生體重兒因機體發(fā)育不夠成熟導致并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中最為嚴重的神經系統(tǒng)并發(fā)癥為腦性癱瘓[11]。腦性癱瘓主要表現為中樞性運動障礙及姿勢異常，可能伴有智力低下、癲癇、感知或語言障礙、精神行為異常等，是引起小兒機體運動殘疾的主要疾病之一[12]。長期以來多項研究表明引起腦性癱瘓的腦損傷為非進行性損傷，盡早對患兒做出診斷并實施合理治療能夠改善和優(yōu)化患兒的某些功能[13]。極低出生體重兒在出生后神經方面臨床病征表現隱匿，存在新生兒時期未檢出神經系統(tǒng)損傷，成長至兒童時期才表現出神經系統(tǒng)發(fā)育異常的情況[14]，且極低出生體重兒出生后易受到外界環(huán)境帶

來的疾病威脅，不宜因為相關檢查而將其帶離新生兒重癥監(jiān)護病房。因此需要選擇操作相對簡便、危險性小、準確度高的方法及時對極低出生體重兒的神經系統(tǒng)進行監(jiān)測，提早發(fā)現異常，及時進行干預，改善此類新生兒神經預后結局。

圖1 矯正胎齡12 月齡aEEG 監(jiān)測評分預測極低出生體重兒神經系統(tǒng)發(fā)育結局的ROC 曲線

臨床常用的神經系統(tǒng)與腦損傷檢測方法包括新生兒神經行為評定、貝利嬰幼兒發(fā)育量表、阿式評分、磁共振成像、頭顱彩超等[15-19]，這些方法中某些指標可能存在執(zhí)行標準偏差，某些檢查無法在新生兒重癥監(jiān)護病房中完成，某些無法做到動態(tài)監(jiān)測。aEEG 是常規(guī)腦電圖的簡化版本，能夠不間斷地將大腦電信號經雙頂骨電極放大和濾過及振幅壓縮整合描記于半對數的熱敏紙中。其信號輸出速度僅有6 cm/h，能疊加整合相鄰波形，易觀察到疊加區(qū)域。以往相關研究表明，極低出生體重兒aEEG檢測結果易出現不連續(xù)圖形，隨著胎齡的增加，圖像可逐漸變得連續(xù)[20]。另有研究發(fā)現，aEEG輸出圖形連續(xù)性增加可能與腦內神經結構發(fā)育成熟相關[21-22]。本研究結果顯示，隨著胎齡的增加，正常組與異常組Co 評分均有升高，且正常組評分始終高于異常組，與相關研究結論[23]相同。出生后新生兒多數時間處于睡眠狀態(tài)，由于大腦發(fā)育尚不成熟，其覺醒狀態(tài)與淺睡眠時的腦功能狀態(tài)基本一致[24]。因此，睡眠期腦電生理能夠反映新生兒的腦功能狀態(tài)。Cy呈現出寬窄間隔波譜帶，寬帶表示安靜睡眠，窄帶異常則提示新生兒腦電活動異常。有研究認為Cy可作為判斷極低出生體重兒神經預后的標準之一[25]。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現，aEEG監(jiān)測評分對極低出生體重兒神經系統(tǒng)發(fā)育結局的預測價值較高，可應用于此類新生兒的預后當中。

本次研究存在一些局限性：①資料收集時間跨度較大，可能存在選擇偏倚和回憶偏倚；②研究資料來源較為單一，且采集的樣本量較小，目前臨床關于極低體重出生兒的神經發(fā)育結局預測指標研究較少，還需多中心、大樣本量的研究完成相關驗證。

本研究結果提示aEEG 監(jiān)測評分與極低出生體重兒神經預后存在相關性，且具有較高的預測價值。aEEG 操作簡便靈活，可置于新生兒床旁進行連續(xù)監(jiān)測，受外界環(huán)境干擾程度小，結果易判讀，誤差較小，適用于新生兒重癥監(jiān)護病房，能夠更好地輔助臨床醫(yī)師提早發(fā)現極低出生體重兒神經異常發(fā)育的情況，及時診斷并做出相應干預，降低此類新生兒不良預后結局的發(fā)生，提高極低出生體重兒生存質量。