魯巧珍, 李 銳, 蔡 成, 孫婧婧, 李志奇

(1. 華東師范大學(xué)附屬婦幼保健院/上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 新生兒科, 上海, 200051;2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 新生兒科, 上海, 200062)

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究[1-3]認(rèn)為胎盤(pán)輸血可改善早產(chǎn)兒鐵儲(chǔ)備和血紅蛋白水平，增強(qiáng)其出生后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和適應(yīng)性。胎盤(pán)輸血的方法主要包括延遲斷臍和臍帶擠壓，延遲斷臍是指臍帶結(jié)扎時(shí)間不早于新生兒出生后1 min, 臍帶擠壓則是針對(duì)不能實(shí)施延遲斷臍策略的新生兒的一種補(bǔ)償手法，即采用物理擠壓方式將臍帶中的血液推入新生兒體內(nèi)[4]。既往研究[5]已證實(shí)，延遲斷臍可降低早產(chǎn)兒病死率和腦室內(nèi)出血、敗血癥發(fā)生率，且不會(huì)升高壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率。然而，延遲斷臍耗時(shí)較長(zhǎng)，可能影響窒息早產(chǎn)兒的復(fù)蘇搶救及第三產(chǎn)程的處理[6]，因此，耗時(shí)少且操作簡(jiǎn)便的臍帶擠壓方法值得進(jìn)一步探討。本研究比較了延遲斷臍與臍帶擠壓對(duì)胎齡28～36周早產(chǎn)嬰兒出生1周內(nèi)臨床結(jié)局的影響，旨在探討緊急情況下能否用臍帶擠壓替代延遲斷臍。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究前瞻性選取2019年3月—2020年5月在長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科出生的胎齡28～36周的123例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，將出生日期奇數(shù)者60例納入臍帶擠壓組、偶數(shù)者63例納入延遲斷臍組。另選取研究開(kāi)展前半年內(nèi)出生的胎齡28～36周的64例早產(chǎn)兒作為對(duì)照，設(shè)為即刻斷臍組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 在長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院出生的胎齡28～36周的單胎早產(chǎn)兒; ② 家屬知曉本研究并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 出生窒息者; ② 母親產(chǎn)前出血者; ③ 臍帶異常者; ④ 產(chǎn)前確診畸形、先天性心臟病、水腫等病癥者。脫落標(biāo)準(zhǔn): 自動(dòng)出院、資料不完整者。本研究經(jīng)長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并在長(zhǎng)寧區(qū)區(qū)科委立項(xiàng)(CNKW2018Y17)。

1.2 方法

臍帶擠壓組: 待胎兒娩出后，保持其臍帶與胎盤(pán)連接，用拇指和食指捏住臍帶，從距臍帶根部20 cm處開(kāi)始，輕柔緩慢地?cái)D壓并推動(dòng)血液順著臍帶流向早產(chǎn)兒腹部，擠壓3～5次，速度為10 cm/s, 控制在20 s內(nèi)完成，隨后結(jié)扎臍帶。

延遲斷臍組: 待胎兒娩出后，至少60 s再斷臍，但等待時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)90 s。若操作完成后，臍動(dòng)脈依舊搏動(dòng)，將臍帶血流阻斷后進(jìn)行臍帶結(jié)扎。

即刻斷臍組: 在胎兒娩出后15 s內(nèi)結(jié)扎臍帶。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴ 出生1 h內(nèi)指標(biāo): ① 有效性指標(biāo)，包括血壓(收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓)、外周血血紅蛋白水平; ② 安全性指標(biāo)，包括體溫、微量血糖、臍血pH值等。⑵ 出生1周內(nèi)指標(biāo): ① 有效性指標(biāo)，包括新生兒貧血發(fā)生率和氧療率; ② 安全性指標(biāo)，包括藍(lán)光治療率和喂養(yǎng)問(wèn)題、呼吸系統(tǒng)疾病(新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、新生兒肺炎、呼吸暫停)、膿毒血癥、顱內(nèi)出血(出生后5～7 d通過(guò)顱腦彩超檢查進(jìn)行判斷，本研究中早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血均為Ⅰ度)的發(fā)生率。⑶ 基本指標(biāo): 包括早產(chǎn)兒胎齡、出生體質(zhì)量、出生身長(zhǎng)、頭圍和母親有無(wú)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基本指標(biāo)比較

3組早產(chǎn)兒在胎齡、出生體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍以及母親并發(fā)癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組早產(chǎn)兒基本指標(biāo)比較

2.2 出生1 h內(nèi)指標(biāo)比較

出生1 h內(nèi)，延遲斷臍組、臍帶擠壓組的收縮壓、血紅蛋白水平高于即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 臍帶擠壓組的收縮壓、血紅蛋白水平與延遲斷臍組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出生1 h內(nèi)，臍帶擠壓組的平均動(dòng)脈壓高于延遲斷臍組、即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 延遲斷臍組平均動(dòng)脈壓與即刻斷臍組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組早產(chǎn)兒出生1 h內(nèi)安全性指標(biāo)(體溫、臍血pH值和微量血糖)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組早產(chǎn)兒出生1 h內(nèi)指標(biāo)比較

2.3 出生1周內(nèi)指標(biāo)比較

出生1周內(nèi)，臍帶擠壓組、延遲斷臍組的氧療率低于即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 延遲斷臍組的氧療率與即刻斷臍組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臍帶擠壓組的新生兒貧血發(fā)生率低于延遲斷臍組、即刻斷臍組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

出生1周內(nèi)，延遲斷臍組、臍帶擠壓組的藍(lán)光治療率高于即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 臍帶擠壓組的藍(lán)光治療率與延遲斷臍組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 3組早產(chǎn)兒均未出現(xiàn)重癥高膽紅素血癥。3組顱內(nèi)出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 且均未發(fā)生重度顱內(nèi)出血; 3組其他疾病發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 且均未出現(xiàn)膿毒癥及死亡病例。

表3 3組早產(chǎn)兒出生1周內(nèi)指標(biāo)比較[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，胎盤(pán)輸血方法的選擇成為新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，本研究開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較了不同胎盤(pán)輸血方式對(duì)早產(chǎn)兒近期臨床結(jié)局的影響，以期為胎盤(pán)輸血方法的選擇提供理論依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，臍帶擠壓和延遲斷臍均可升高胎齡28～36周早產(chǎn)兒出生后1 h內(nèi)的收縮壓、平均動(dòng)脈壓，兩者效果相似，且均未增加顱內(nèi)出血的發(fā)生。早產(chǎn)兒低血壓的發(fā)生率和需要干預(yù)的低血壓發(fā)生率均與胎齡呈負(fù)相關(guān)，即胎齡越小，低血壓發(fā)生率越高。低血壓可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒重要臟器灌注不足，特別是腦灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致腦損傷。既往研究[7-8]證實(shí)，臍帶擠壓和延遲斷臍均可升高早產(chǎn)兒平均動(dòng)脈壓，還可降低胎齡<32周早產(chǎn)兒住院期間擴(kuò)容升壓藥物的使用率。本研究還發(fā)現(xiàn)，在升高平均動(dòng)脈壓方面，臍帶擠壓相較延遲斷臍更具優(yōu)勢(shì)，考慮與胎盤(pán)輸血可增加早產(chǎn)兒全身血容量、穩(wěn)定血壓和循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)。

早產(chǎn)和腦血流不穩(wěn)定是新生兒顱內(nèi)出血的主要原因，而胎盤(pán)輸血可以改善早產(chǎn)兒的全身血流和灌注[9], 減少血壓波動(dòng)，起到維持腦血流穩(wěn)定性的作用[10]。一項(xiàng)Meta分析[11]顯示，與延遲斷臍相比，臍帶擠壓會(huì)降低極早產(chǎn)兒的腦室內(nèi)出血發(fā)生率，且能提高早產(chǎn)兒2歲時(shí)的認(rèn)知和語(yǔ)言能力。相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)，極低出生體質(zhì)量?jī)撼錾鷷r(shí)接受臍帶擠壓能減輕窒息，減少腦室出血及貧血，并降低對(duì)輸血、機(jī)械通氣的需求。本研究結(jié)果顯示，與即刻斷臍相比，臍帶擠壓和延遲斷臍的早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且臍帶擠壓與延遲斷臍的早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率亦無(wú)顯著差異，與既往研究[11-12]提出的胎盤(pán)輸血可減少腦室內(nèi)出血的結(jié)論不一致。分析原因，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血除與胎齡有關(guān)之外，還與出生后缺氧、窒息等并發(fā)癥有關(guān)，本研究選取對(duì)象的平均胎齡較大，且病情相對(duì)穩(wěn)定, 3組早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率均較低，未能體現(xiàn)出胎盤(pán)輸血對(duì)早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的保護(hù)作用。李光忠等[13]研究發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓可有效改善早產(chǎn)兒的血容量，減少腦損傷和神經(jīng)后遺癥的發(fā)生，安全性較高。近期一項(xiàng)針對(duì)胎齡30～33+6周早產(chǎn)兒的小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[14]結(jié)果表明，作為一種快速胎盤(pán)輸血方式，臍帶擠壓相較于延遲斷臍并未增加對(duì)早產(chǎn)兒腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，提示兩種胎盤(pán)輸血方式對(duì)該胎齡早產(chǎn)兒均比較安全。國(guó)外研究[15]結(jié)果提示，在小胎齡早產(chǎn)兒中，臍帶擠壓組的嚴(yán)重腦室內(nèi)出血發(fā)生率高于延遲結(jié)扎組，說(shuō)明對(duì)小胎齡極早產(chǎn)兒進(jìn)行臍帶擠壓需謹(jǐn)慎。

本研究結(jié)果顯示，臍帶擠壓和延遲斷臍均升高了早產(chǎn)兒出生后1 h內(nèi)血紅蛋白水平，且一定程度上增高了藍(lán)光治療率，但并未增加嚴(yán)重高膽紅素血癥和其他不良結(jié)局的發(fā)生。從理論上講，延遲斷臍和臍帶擠壓均為胎盤(pán)輸血方式，會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒血容量增加，具有增加紅細(xì)胞增多癥和高膽紅素血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16-19]。本研究中，臍帶擠壓組和延遲斷臍組的藍(lán)光治療率均高于即刻斷臍組，但3組早產(chǎn)兒均未出現(xiàn)重癥高膽紅素血癥，說(shuō)明膽紅素水平的升高雖導(dǎo)致了藍(lán)光治療率的升高，但仍在可控范圍內(nèi)。一項(xiàng)針對(duì)晚期早產(chǎn)兒的研究[20]顯示，延遲斷臍相較于早斷臍可增高膽紅素水平，但并未縮短開(kāi)始藍(lán)光治療的日齡。樊雪梅等[21]同樣指出，擠壓臍帶后斷臍的方式可獲得與延遲臍帶同樣的血容量，且并未增加病理性黃疸及紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，臍帶擠壓和延遲斷臍均未增加早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病、喂養(yǎng)問(wèn)題、膿毒血癥的發(fā)生，也未增高早產(chǎn)兒的病死率。

綜上所述，臍帶擠壓和延遲斷臍應(yīng)用于胎齡28～36周早產(chǎn)兒均安全有效，可穩(wěn)定早產(chǎn)兒出生1 h內(nèi)收縮壓、平均動(dòng)脈壓，升高血紅蛋白水平，降低氧療率，且未增高顱內(nèi)出血和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率。鑒于臍帶擠壓可節(jié)約時(shí)間，對(duì)于胎齡28～36周早產(chǎn)兒，臨床醫(yī)師在緊急情況下(早產(chǎn)兒窒息或母親分娩后需緊急處置等情況)可考慮采用臍帶擠壓方式替代延遲斷臍進(jìn)行胎盤(pán)輸血。本研究尚存在不足之處，例如缺乏對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期結(jié)局的隨訪結(jié)果，而早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期疾病的治療和預(yù)后更值得臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注與重視，未來(lái)將在現(xiàn)有樣本的基礎(chǔ)上對(duì)早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)后開(kāi)展進(jìn)一步研究。