劉立新，田國祥

作者單位：1 100700 北京,解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心老年醫(yī)學科

心源性休克是由心臟泵功能衰竭引起心輸出量顯著減少，伴有血壓下降、重要臟器灌注不足等表現(xiàn)的一組休克綜合征。2019年美國心血管造影和介入學會（SCAI）首次發(fā)布了成人心源性休克分類專家共識[1]。該標準將心源性休克按嚴重程度分為A-E期，目前已獲ACC、AHA、ACEP、ESC/ACVC、SCCM、ISHLT和STS等學術組織的認可，并被臨床廣泛應用。經(jīng)過2年多的臨床實踐，更多有效性研究可提供新的有價值信息。為此，SCAI重新召集了一個由利益相關者組成的臨床專家小組，根據(jù)現(xiàn)有文獻和真實世界獲得的醫(yī)師反饋，重新評估和修訂了SCAI休克分類標準[2]。

1 休克分期的有效性研究回顧

1.1 現(xiàn)有研究的總結(jié)自2019年起共有9項SCAI休克分期有效性研究，觀察人數(shù)為166～10 004例，均證實分期與特定人群的死亡風險相關[3-11]。主要觀察人群為心源性休克患者，部分為心臟重癥監(jiān)護病房（CICU）或院外心臟驟停（OHCA）患者。休克每期的患病率因人群和定義有所不同，不同人群的短期（住院期間或30 d）死亡率有明顯差異，但較高休克期始終與較高的短期、長期死亡率相關[4-6]。對急性冠脈綜合征/急性心肌梗死、心力衰竭（心衰）和那些有或無心臟驟停的臨床亞組，該分期能夠提供階梯式死亡風險分層[5-7]。盡管研究的診斷標準、觀察人群和治療方法均存在不同，但這種死亡風險分層始終穩(wěn)定存在。多數(shù)研究是在單個時間點完成休克分期，不能進行休克期隨時間的系列分析；考慮到治療團隊能夠?qū)崟r判定休克期，未來可開展此方面的評估。

1.2 研究中的分期變量上述研究采用不同的標準定義休克各期，主要是各種臨床變量組合。5項研究選用特定的分期標準，2項由醫(yī)生判定分期[4,8]。除Baran等[4]研究是由醫(yī)療團隊實時前瞻性分期外，其他研究均屬于回顧性分期。休克B期定義主要根據(jù)異常生命體征，但升壓藥物使用歸B期或C期尚存有爭議。多數(shù)研究將乳酸水平升高（≥2 mmol/L）定為低灌注，歸為C期；腎功能受損時也常定義為低灌注，但較少有研究區(qū)分急性或慢性腎功能不全。D期通常定義為乳酸水平升高和/或需要增加升壓藥物或機械循環(huán)支持（MCS）治療。E期定義主要根據(jù)乳酸水平升高（≥5～10 mmol/L）、PH值下降（≤7.2）、需用多種升壓藥物/機械循環(huán)輔助裝置（MCS）裝置或心肺復蘇（CPR）。Jentzer等[12]評估了CICU患者休克和休克前期的不同定義，證實低灌注與死亡率的關聯(lián)大于低血壓時。研究中休克每期的死亡率存在異質(zhì)性，可能與研究人群、所用定義不同有關。未來應采用更客觀的定義，根據(jù)休克病因、表型和其他不可逆風險修飾因素進行分期，以優(yōu)化風險評估。

1.3 有/無急性心肌梗死時的研究Hanson等[8]分析了300例急性心肌梗死合并心源性休克的患者，入院時和入院24 h的休克最高期與死亡率均呈遞增性強關聯(lián)。Thayer等[7]評估了不同病因患者住院休克最高期，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死、心衰患者隨休克升期，死亡率也逐漸增加。Schrage等[3]報道了1007例混合病因的患者，證實死亡風險分層存在于整個休克期間。將該研究與Mayo診所研究的心源性休克患者匯總分析時有相似結(jié)果[9]。研究證實，伴隨休克期升級或持續(xù)維持高位，患者臨床結(jié)局更差[4,8]。

1.4 CICU和OHCA患者的研究Jentzer等[5]分析了10 004例連續(xù)CICU患者，首次證實休克期越高，患者住院死亡風險越大，即使校正死亡預測因素后也如此。院內(nèi)生存者入院時的休克期越高，出院后死亡率也會升高[10]。休克各期中，心臟驟?；颊咚劳鲲L險更高；心臟驟停發(fā)生地點（院內(nèi)與院外）、心律均能影響死亡風險[13]。對1991例急性冠脈綜合征或心衰CICU患者的多中心研究顯示，休克期與患者住院死亡率相關，但限于C～E期[11]。Pareek等[6]評估過393例OHCA患者，休克各期短期死亡率均高于其他研究，每期均有明確的死亡風險分層。

1.5 風險修飾因素的研究Mayo診所研究中，年齡、全身炎癥反應綜合征、急性腎損傷和其他非心臟器官衰竭、嚴重酸中毒和超聲心動圖結(jié)果用于死亡風險分層時，優(yōu)于單用SCAI休克分期[2,14]。年齡是重要的死亡風險因素，而使用肺動脈導管、淤血程度和有創(chuàng)血流動力學參數(shù)（尤其右房壓升高）也是重要的風險修飾因素，作用與休克分期無關[7,15]。Jentzer等[12]證實低血壓、低灌注的異常指標越多，CICU患者死亡風險越大；乳酸水平升高或休克指數(shù)增加（心率與收縮壓之比）與死亡率的關聯(lián)更強。休克期間不同生化表型的死亡率存在差異[16]。休克分期可評估某些治療與預后的關系。上述研究表明，休克每期都存在高風險和低風險亞組，較低休克期的高風險亞組死亡風險可能高于較高休克期的低風險亞組。評估休克嚴重程度應作為總死亡風險分層最重要的環(huán)節(jié)，但其他變量也能影響死亡風險預測。目前多項心源性休克死亡風險預測評分系統(tǒng)中，不僅包括乳酸水平、腎功能等變量，甚至單純依據(jù)生化指標進行預測，提示未來風險評估時可更好整合這些指標。

2 有效性研究的經(jīng)驗教訓

2.1 最初分類方法的缺點休克A期包括大量穩(wěn)定的急性心臟病患者，有心源性休克風險，但不符合休克前或休克標準。B期指全身灌注完好但有血流動力學不穩(wěn)定的證據(jù)，如低血壓或代償性心動過速；有創(chuàng)性血流動力學明顯異常（如心輸出量減少）但灌注未受損時，也屬B期。C期見于出現(xiàn)明顯低灌注，尚未治療或需用藥物或MCS行血流動力學支持時。D期見于充分初始治療失敗的患者，必須有時間要素。E期特指頑固性休克，盡管支持治療的水平很高且不斷升級，但患者實際或即將發(fā)生心血管衰竭。E期通常很短暫，在回顧研究時難以認定。

2.2 回顧性分類與實時分類的缺點最初休克分類設計很簡單，主要根據(jù)體格檢查、實驗室指標和血流動力學等最常用的變量，以方便判定休克期并適用于所有醫(yī)療環(huán)境。該分類適合教學與前瞻性實時分期，但不適合根據(jù)數(shù)據(jù)集回顧性分期（存在時間資料丟失或不準確的可能），由此導致現(xiàn)有研究存在明顯異質(zhì)性，未來研究應統(tǒng)一休克分期標準。

2.3 區(qū)分休克B期與C期休克B期指血流動力學不穩(wěn)定但灌注未受損，即休克前期。C期指有低灌注，有或無明顯的血流動力學不穩(wěn)定，即經(jīng)典休克期。低灌注患者沒有低血壓時，死亡風險要高于有低血壓但灌注未受損的患者。乳酸等生物標志物常用于識別低灌注，但某些情況下可能與血流動力學改變無關，如慢性心衰患者的乳酸水平可以正常而心臟指數(shù)明顯下降。新共識認為乳酸水平＞2 mmol/L時，至少為C期；但某些終末器官低灌注的患者可出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)，而乳酸水平正常。此外，乳酸水平升高也可見于休克外的其他病因，如腸系膜缺血或筋膜室綜合征。

2.4 根據(jù)治療區(qū)分休克C期和D期根據(jù)達到血流動力學穩(wěn)定和全身灌注恢復所需的治療強度，也能定義休克各期[17]?；颊咝栌醚芑钚运幬锘騇CS治療低灌注或血流動力學受損時，歸為C期。如初始治療無效，需增加一種或多種血管活性藥物或MCS時，歸為D期。如多種血管活性藥物和/或MCS治療都不能恢復灌注，或需用極高劑量的血管活性藥物時，歸為E期。上述方法的缺陷是血管活性藥物劑量對預后影響有可變性。使用低劑量的兩種血管活性藥物如能穩(wěn)定病情，可歸為C期；使用高劑量的單種血管活性藥物不能穩(wěn)定病情，可能為D期。單純根據(jù)劑量遞增而非追加新藥或MSC去區(qū)分休克期和預后，需進一步研究。

2.5 心臟驟停修飾因素心臟驟停事件呈多樣化。心源性休克因短暫室性心律失常而單次除顫、無CPR且神經(jīng)功能正常時，不影響預后。心臟驟停與預后最相關的是神經(jīng)系統(tǒng)狀況（清醒或昏迷）和心跳停止生理性影響。較長時間的心臟驟停如缺血再灌注導致多器官衰竭時，可徹底改變患者軌跡。目前對符合“A”修飾因素標準的CPR持續(xù)時間尚無定論。新共識認為“A”修飾因素應特指潛在缺氧性腦損傷的心臟驟停，表現(xiàn)為格拉斯哥昏迷評分＜9分（即典型昏迷）或者對言語刺激無肌肉運動反應（即不遵循命令）。

2.6 年齡是否為修飾因素年齡目前是公認的心源性休克患者不良結(jié)局的持續(xù)風險因素[17]。隨年齡增長，患者抗心源性休克的能力也會下降。老年患者更易發(fā)生死亡，這種風險增加可能影響醫(yī)生選擇特定治療的資格[9,14]。但年齡作為一種連續(xù)性變量，無法明確風險兩端的閾值，更多是一種合并癥、虛弱和治療候選資格（或無效）的標志。

2.7 保留相似分類框架的原因現(xiàn)有分類架構更利于多學科前瞻性使用于醫(yī)療全過程。真實世界證實，不是所有患者都能提供全面的醫(yī)學信息，完成復雜的風險評分或臨床研究。Baran等[4]研究顯示，由醫(yī)療團隊實時前瞻性判定休克期，能達到與某些采用復雜標準的回顧性研究相似的預測價值。休克期分類簡便直觀，不僅方便重癥醫(yī)學、急診科使用，且不會顯著降低預后價值。得益于只需體格檢查即能簡化完成院前休克分類，也使患者能夠選擇性送往“休克中心”。

3.8 新分類強調(diào)的關鍵休克嚴重程度分級不等同于死亡風險預測。盡管休克嚴重程度是預測死亡風險最有效的指標之一，但其他許多風險修飾因素也能影響死亡風險，因此休克期內(nèi)存在風險較低和風險較高的患者。休克分期（尤其整合風險修飾因素后）可進行死亡風險分層，但最大價值是將休克嚴重程度評估標準化、改善臨床決策。休克期的轉(zhuǎn)換也有顯著預后價值。建議定期重新評估休克期，評估間隔可根據(jù)初始嚴重程度和治療反應性而定。休克期即使降低一期，可視為強的正向預后標志；休克期維持不變或出現(xiàn)升期時，則是強的負向預后標志[8]。心臟驟停出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損或外周器官功能受累，是影響死亡率和康復潛能的一個重點表現(xiàn)。多數(shù)醫(yī)療機構不具備醫(yī)治心源性休克的所有條件，部分患者需轉(zhuǎn)院至休克中心（即hub）。因此，需要建立一套轉(zhuǎn)院分類體系，以識別病情最重、存活概率最大的患者。不可逆的高風險患者轉(zhuǎn)院時，屬于無效醫(yī)療，不會改變最終結(jié)局，但會剝奪那些原本可能獲益患者的權益。新共識建議對醫(yī)療機構按救治能力分類，構建“車輪式中心輻射”體系。具備MCS能力的外圍中心可救治C期患者，當病情進展至D期（E期之前）應考慮轉(zhuǎn)院。在此期間，患者是否有高級支持治療的候選資格，應始終是轉(zhuǎn)院的核心考慮。心源性休克患者是一類異質(zhì)性人群，有不同的表型，而表型本身可能與休克嚴重程度無關。臨床決策時，不僅要考慮休克嚴重程度，還要考慮休克病因、器官衰竭及其可逆性、淤血程度、混合型休克或血管舒張性休克、心室受累情況，以及影響治療候選資格的眾多因素如年齡、心臟驟停和重要合并癥等。

3 更新后的休克分類金字塔和表格

3.1 休克分期的框架與標準新共識保留了原有的體格檢查、生化指標和血流動力學標準框架，但更新了大量內(nèi)容，修改后的標準更加簡潔并有數(shù)據(jù)支持（表1）。新共識修改了乳酸水平的閾值，建議將其作為心源性休克的常規(guī)檢測。定義休克各期時，將診斷特征細分為“通常包括”和“可能包括”兩類，兼顧患者臨床表現(xiàn)、醫(yī)療機構數(shù)據(jù)的差異。休克D期定義為合適的初始治療不能維持有效灌注，需用一種以上的血管活性藥物或MCS治療；也包括根據(jù)病情增加藥物劑量或升級MCS時?；颊呔驮\不久即需要一種以上血管活性藥物時，歸為C期，起始治療一段時間（時間要素）后才轉(zhuǎn)為D期。D期是臨床實踐和研究最有挑戰(zhàn)性的階段，尚需甄別何為最合適治療，如血管活性藥物劑量、MSC選擇及時機等。心臟驟停修飾因素限定為心臟驟停后對口頭命令無反應和/或格拉斯哥昏迷評分＜9的患者，不再包括短暫性心臟驟停而神經(jīng)狀態(tài)恢復正常的患者。

表1 休克各期的特征：體格檢查、生化指標和血流動力學

3.2 休克分期的三軸模型

3.2.1 急性與慢性基礎上的急性發(fā)病該休克分類專為急性期設計，但急性發(fā)病與慢性基礎上的急性發(fā)病可能不同。慢性心衰失代償期患者具有相應的適應能力，可耐受較低的心輸出量和低血壓，常表現(xiàn)出不同的癥狀和血流動力學特征。這種代償機制和適應性，使得慢性心衰患者的休克期會低于無適應能力者；或盡管有高風險血流動力學特征，易誤判為安全[17]。這種差異在A、B期最明顯，C-E期趨于消失。此外，休克病因也能影響臨床表現(xiàn)與結(jié)局，如急性心肌梗死所致心源性休克與失代償性心衰時，雖休克期相同，但臨床表現(xiàn)和血流動力學改變、預后和最佳治療策略明顯不同。

3.2.2 休克表型血流動力學參數(shù)可用于診斷心源性休克，參數(shù)包括：低心輸出量、高充盈壓和攝氧量增加（靜脈血氧飽和度下降）等，提示盡管容量充足，患者仍出現(xiàn)全身灌注不足。其他參數(shù)如右房壓/肺毛細血管楔壓比值、肺動脈搏動指數(shù)等，可用于識別右室衰竭，提示可能需要右室或雙室支持治療。上述血流動力學和超聲心動圖參數(shù)反映了心室功能，都能用于休克期風險分層。通過機器學習算法[16]已能區(qū)分心源性休克的不同表型，完成進一步的死亡風險分層。

3.2.3 死亡預測因素的三軸模型休克最終結(jié)局取決于很多因素，包括休克嚴重程度、風險修飾因素以及血流動力學表型和臨床表現(xiàn)的某些特征。新共識提出心源性休克評估和預測的三軸模型，整合了休克嚴重程度、臨床表型和風險修飾因素三大要素，用于患者的個體化決策管理（圖1）。現(xiàn)有和新興的生物標志物還能進一步完善風險分層，未來可以整合到休克嚴重程度評估中。同屬“高風險”患者，有些因為嚴重休克合并血流動力學不良，有些由不可逆死亡風險因素所致，區(qū)分兩者很有必要。

圖1 心源性休克評估和預測的三軸模型

3.3 修改后的休克金字塔圖2是修訂后的SCAI休克金字塔，基礎架構相同，更突出簡便性和普遍適用性。每期休克通過漸變的顏色等級呈現(xiàn)休克嚴重程度和風險，提示應根據(jù)表型、風險修飾因素和合并癥對患者個性化治療。新共識為保持分類的簡便性，未細分每期。更新后的心臟驟停修飾因素（A）也被納入金字塔中。

圖2 更新后的心源性休克分類金字塔

3.4 分類與患者軌跡圖3顯示了休克最初分類與再分類時患者反應和軌跡。該分類只適用急性發(fā)病，不適用慢性心血管疾病分期。休克各期在臨床中實際是一個連續(xù)、動態(tài)的過程。當患者對治療有反應、出現(xiàn)穩(wěn)定和恢復時，休克期可以降期?；颊邔χ委煙o反應、出現(xiàn)惡化或急性災難性事件如心臟驟?；蛐募∑屏褧r，休克期應該升期。由C期失代償進入D期需有干預措施及時間要素，先歷經(jīng)一段時間；但出現(xiàn)災難性事件或失代償時，可從任一低休克期升至E期。

圖3 心源性休克是一個動態(tài)過程

3.5 新分類的總結(jié)新共識刪除了冗余或不能額外增加預測價值的變量，目的是更簡單易用、更多數(shù)據(jù)驅(qū)動，最適合急性起病的心源性休克。某些要素的定義更加精確，包括乳酸水平和心臟驟停修飾因素。新共識提出了評估和預測的三軸模型，兼顧休克嚴重程度、風險修飾因素、病因和表型，用于個體化管理患者。修訂后的金字塔具有顏色等級，提示每期內(nèi)部的風險等級。此外，特別強調(diào)了患者軌跡，用于識別那些對治療有反應的患者，但更關注識別那些對治療無反應甚至惡化的患者，以及可被考慮接受更強治療（或轉(zhuǎn)院）或者姑息治療的患者。新共識希望借此統(tǒng)一分類方法，幫助醫(yī)生選擇高級治療的患者，幫助臨床試驗定義入選標準。未來研究的重點應該集中于對比藥物與設備治療、醫(yī)療系統(tǒng)和治療方案對休克不同分期、軌跡、表型和修飾因素患者的預后影響。

4 未來的思考和研究

新分類還需在不同臨床環(huán)境下評估實用性，以明確最佳的重新評估間隔、休克期動態(tài)變化與死亡風險之間的關系等；對休克每期的相關要素仍需統(tǒng)一定義，以減少主觀評估或機構內(nèi)部章程等影響。對于心臟驟停修飾因素，還需強化對心跳停止持續(xù)時間、節(jié)律和治療等信息的收集，以推動缺氧缺血性神經(jīng)損傷鑒別。目前尚不清楚如何才能更好地利用有創(chuàng)血流動力學參數(shù)、低灌注實驗室指標、生物標志物或其組合，以區(qū)分發(fā)病率和死亡率風險。此外，現(xiàn)有定義框架不足以直接用于臨床試驗招募，仍需更多數(shù)據(jù)予以完善。