李娜，杜莉娟，常亞偉，王海燕

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦怯捎诠跔顒?dòng)脈（冠脈）粥樣硬化、狹窄及閉塞引發(fā)的心血管疾病，老齡是其重要的危險(xiǎn)因素，老年人群發(fā)生率較高，同時(shí)也是導(dǎo)致老年患者殘疾及死亡的常見疾病之一[1]。動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性與冠心病的病情存在一定關(guān)系，不穩(wěn)定斑塊易發(fā)生裂隙、破裂和血栓形成，進(jìn)而引起急性心肌缺血[2]。頸動(dòng)脈超聲是評(píng)價(jià)動(dòng)脈管腔的狹窄程度和粥樣硬化進(jìn)展情況的重要指標(biāo)，對(duì)于指導(dǎo)多種心腦血管疾病的診斷具有指導(dǎo)意義[3]。本研究通過探討老年冠心病患者頸動(dòng)脈斑塊超聲特征與斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)、同型半胱氨酸（Hcy）的相關(guān)性，為其防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年7月至2020年12月于河南省直第三人民醫(yī)院就診的192例老年冠心病患者作為病例組，均符合冠心病合理用藥指南（第2版）中疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者均簽署研究知情同意書，排除患有惡性腫瘤、其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重病變、其他類型心血管疾病、精神疾病以及臨床資料不全等患者。研究對(duì)象包括男性108例，女性84例，年齡60～86歲，平均年齡（69.26±4.97）歲，病程1～22年，平均病程（13.47±2.86）年，根據(jù)冠脈CTA結(jié)果將患者分為單支病變組（69例）、雙支病變組（74例）及三支病變組（49例）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情同意。

1.2 檢測(cè)方法和觀察指標(biāo)頸動(dòng)脈超聲檢查。兩組研究對(duì)象取使用彩色多普勒超儀（Logiq E9型號(hào)，美國(guó)GE公司）進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，做橫向掃查和縱向掃查，檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CA-IMT），計(jì)算Crouse斑塊積分。研究對(duì)象根據(jù)CA-IMT值進(jìn)行如下分組：內(nèi)膜正常組（CAIMT＜1.0 mm）、內(nèi)膜增厚組（1.0 mm≤CA-IMT＜1.5 mm）和斑塊形成組（CA-IMT≥1.5 mm）。斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)檢測(cè)。所有患者均空腹?fàn)顟B(tài)下采集3 ml靜脈血，取血清后，使用ELISA法檢測(cè)血清組織蛋白酶K（Cat K）、Ⅰ型前膠原羧基端前肽（ⅠCTP）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-1及MMP-9等斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)，Hcy指標(biāo)檢測(cè)。使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)所有患者血清Hcy指標(biāo)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料用（±s）表示，三組間指標(biāo)比較采用方差分析，兩兩指標(biāo)比較采用LSD-t檢驗(yàn)；兩指標(biāo)相關(guān)性比較采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同冠脈病變組患者頸動(dòng)脈超聲特征、血清斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)和Hcy的比較不同冠脈病變組間頸動(dòng)脈超聲特征、血清斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)和Hcy水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中三支病變組患者CA-IMT值、Crouse斑塊積分以及血清Cat K、ⅠCTP、MMP-1、MMP-9和Hcy水平均高于單支病變組和雙支病變組，雙支病變組患者上述指標(biāo)均高于單支病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 不同冠脈病變組患者頸動(dòng)脈超聲特征、血清斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)和Hcy的比較

2.2 不同CA-IMT組患者血清斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)和Hcy的比較根據(jù)CA-IMT值將研究對(duì)象分為內(nèi)膜正常組（51例）、內(nèi)膜增厚組（97例）和斑塊形成組（44例）。不同CA-IMT組間血清斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)和Hcy水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中斑塊形成組患者血清Cat K、ⅠCTP、MMP-1、MMP-9和Hcy水平均高于內(nèi)膜正常組和內(nèi)膜增厚組，內(nèi)膜增厚組患者上述指標(biāo)均高于內(nèi)膜正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 不同CA-IMT組患者血清斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)和Hcy的比較

2.3 研究對(duì)象頸動(dòng)脈超聲特征與血清斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)、Hcy的相關(guān)性研究對(duì)象CA-IMT值與血清Cat K、ⅠCTP、MMP-1、MMP-9和Hcy指標(biāo)呈明顯正相關(guān)（r分別為0.516、0.499、0.438、0.424和0.563），Crouse斑塊積分與血清Cat K、ⅠCTP、MMP-1、MMP-9和Hcy指標(biāo)也呈明顯正相關(guān)（r分別為0.485、0.460、0.407、0.398和0.530），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表3 研究對(duì)象頸動(dòng)脈超聲特征與血清斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)、Hcy的相關(guān)性（n=192）

3 討論

老年人群由于血管原有功能逐漸喪失，表現(xiàn)為血管僵硬度增加、管壁彈性變差以及血流不暢等，且常合并高血壓、高血脂及糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，進(jìn)一步造成動(dòng)靜脈血管粥樣硬化形成，其中冠脈易發(fā)生硬化、狹窄和阻塞，導(dǎo)致血液灌注和心肌需求之間的平衡紊亂，進(jìn)而引起冠心病的發(fā)生[5,6]。頸動(dòng)脈超聲作為檢測(cè)體表動(dòng)脈粥樣硬化最直接的檢查方式，具有簡(jiǎn)便易行、無創(chuàng)性以及可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，因此老年人對(duì)頸動(dòng)脈超聲檢查的接受程度較高[7]，其中CA-IMT和Crouse斑塊積分是頸動(dòng)脈超聲檢查最為有代表性的指標(biāo)，可有效判斷動(dòng)脈粥樣硬化的形成和病變程度，同時(shí)也是臨床預(yù)測(cè)心腦血管疾病的重要指標(biāo)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者三支病變組CA-IMT值和Crouse斑塊積分均顯著性高于單支病變組和雙支病變組，并且雙支病變組患者頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)也均顯著性高于單支病變組，與郭華濤、李睿等[9,10]以往研究結(jié)果相符，二者均發(fā)現(xiàn)冠脈病變支數(shù)與患者CA-IMT值存在明顯相關(guān)性，這可能是由于頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有共同的病理生理學(xué)機(jī)制，因此頸動(dòng)脈超聲檢查是預(yù)測(cè)老年冠心病發(fā)生及病情嚴(yán)重程度的重要參數(shù)，CA-IMT值和Crouse斑塊積分等參數(shù)隨冠脈病變程度的加重呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)。

隨著年齡增長(zhǎng)，血管壁的脂質(zhì)、纖維蛋白以及血小板等大量沉積和聚集，造成血管斑塊形成，促使動(dòng)脈粥樣硬化以及血管腔狹窄、堵塞，其中不穩(wěn)定斑塊很容易發(fā)生血管破裂和血栓形成，是導(dǎo)致急性缺血性心腦血管病事件的重要危險(xiǎn)因素[11,12]。Cat K、ⅠCTP、MMP-1和MMP-9均為斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)，其中Cat K是一種半胱氨酸蛋白酶，與血管內(nèi)膜損傷有關(guān)，影響動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性[13]；ⅠCTP是動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊中纖維帽的降解產(chǎn)物，是評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性的重要指標(biāo)[14]；MMP-1和MMP-9均為MMP家族成員，參與降解斑塊纖維帽和細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性增加[15]。Hcy作為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，可誘導(dǎo)體內(nèi)超氧化物和過氧化物大量生成，導(dǎo)致低密度脂蛋白氧化和血管內(nèi)皮損傷，加速動(dòng)脈粥樣硬化的過程，并可增加不穩(wěn)定斑塊和血栓形成的機(jī)會(huì)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，三支病變組患者上述血清斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)和Hcy水平均顯著性高于單支病變組和雙支病變組，雙支病變組患者上述指標(biāo)也均顯著性高于單支病變組，與以往研究結(jié)果相符[17,18]，說明Cat K、ⅠCTP、MMP-1和MMP-9等斑塊穩(wěn)定性和Hcy指標(biāo)的異常增高，會(huì)加重機(jī)體脂質(zhì)過氧化損傷及動(dòng)脈管壁血脂沉積增厚，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過程，在評(píng)價(jià)老年冠心病的發(fā)生及病情監(jiān)測(cè)等方面具有重要臨床價(jià)值。

同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，斑塊形成組患者血清Cat K、ⅠCTP、MMP-1、MMP-9和Hcy水平均明顯高于內(nèi)膜正常組和內(nèi)膜增厚組，內(nèi)膜增厚組患者上述指標(biāo)也均明顯高于內(nèi)膜正常組，并且老年冠心病患者CA-IMT值和Crouse斑塊積分分別與血清Cat K、ⅠCTP、MMP-1、MMP-9、Hcy等指標(biāo)呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，與劉旭幫、南格利等[19,20]研究結(jié)果相符，前者發(fā)現(xiàn)隨著患者CA-IMT嚴(yán)重，血清Hcy水平逐漸增高，后者發(fā)現(xiàn)冠心病患者CA-IMT值與血清Cat K、ⅠCTP及MMP-9等斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)存在明顯相關(guān)性，說明了頸動(dòng)脈超聲特征和斑塊穩(wěn)定性、Hcy指標(biāo)存在密切關(guān)系，上述所有指標(biāo)相互作用，參與動(dòng)脈粥樣硬化形成過程，共同影響易損斑塊的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致老年冠心病的病情發(fā)展。

綜上所述，隨著老年冠心病患者病變程度加重，頸動(dòng)脈超聲特征及斑塊穩(wěn)定性、Hcy指標(biāo)均存在明顯惡化趨勢(shì)，且頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)與血清Cat K、ⅠCTP、MMP-1、MMP-9和Hcy水平存在相關(guān)性，共同參與老年冠心病的粥樣硬化的病情發(fā)展過程。