內(nèi)鏡下胃底組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)后早期再次套扎術(shù)預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅饔?/h1>
2022-09-09 06:07劉慧民龔志斌
世界華人消化雜志 2022年17期
0 引言
食管胃底靜脈曲張(esophagogastric varices,EGV)破裂出血是晚期肝硬化患者最危急并發(fā)癥,調(diào)查顯示,胃靜脈曲張出血率為10%-36%,食管靜脈曲張出血率為30%-40%,若未得到及時(shí)有效治療,病死率可高達(dá)33%,且再出血危險(xiǎn)性較高,會(huì)進(jìn)一步影響患者預(yù)后
.內(nèi)鏡下胃底組織膠注射(endoscopic gastric glue injection,EGGI)聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopicvariceal ligation,EVL)是治療肝硬化EGV破裂出血的常用手段,以往大量研究
已證實(shí)其具有有效性,但各研究治療時(shí)機(jī)異質(zhì)性較大,對(duì)再次出血的預(yù)防效果目前尚不明確.本研究選取121例肝硬化出血患者,探討內(nèi)鏡下胃底組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)預(yù)防肝硬化患者再出血的治療時(shí)機(jī),報(bào)告如下.
深入推進(jìn)中國(guó)特色社會(huì)主義在諸暨的實(shí)踐，努力在推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化上走在前列，再創(chuàng)體制機(jī)制新優(yōu)勢(shì)。到2017年，在重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革上取得決定性成果，社會(huì)關(guān)系更加協(xié)調(diào)，社會(huì)行為更加規(guī)范，社會(huì)秩序更加良好，社會(huì)大局更加和諧，為到2020年形成系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效的制度體系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，成為基層社會(huì)治理的典范。
1 材料和方法
1.1 材料 回顧性選取2017-05/2019-09我院收治的121例初次EGGI聯(lián)合EVL成功止血的肝硬化出血患者(入組流程見(jiàn)圖1),均為食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices,GOV)2型.根據(jù)治療時(shí)機(jī)不同分為1個(gè)月組(
=27)、2個(gè)月組(
=32)、3個(gè)月組(
=37)、3個(gè)月以上組(
=25).本研究患者及其近親屬自愿簽署知情同意書,且研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫理批號(hào): GY9698).
韓愈是唐代古文運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)人，他提倡古文，并以此興儒道。儒家歷來(lái)重視師道，漢代學(xué)習(xí)經(jīng)書的儒生，特別重視從師受業(yè)，因此韓愈大力提倡師道。[3]其學(xué)生李蟠學(xué)道好文，不隨俗流，從師于他，于是韓愈作《師說(shuō)》贈(zèng)予他。這足以見(jiàn)得韓愈對(duì)傳道的重視，對(duì)師道的推崇。當(dāng)時(shí)士大夫之族都恥學(xué)于師，并且嘲笑、打擊重視從師的人。韓愈的好友柳宗元曾經(jīng)這樣描寫這一現(xiàn)象：“今之世不聞?dòng)袔?，……?dú)韓愈奮不顧流俗，犯笑侮，收召后學(xué)，作《師說(shuō)》，因抗顏而為師?！盵1]297
納入標(biāo)準(zhǔn): 首次發(fā)生出血;符合肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診斷標(biāo)準(zhǔn)
,初次EGGI聯(lián)合EVL治療后72 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血;有明確乙肝、丙肝、酒精性肝病史;無(wú)胃鏡、內(nèi)鏡檢查禁忌癥;GOV分型為GOV2型;臨床資料完整;首次成功止血后行2次EVL治療者.
排除標(biāo)準(zhǔn): 首診合并肝癌者;首診存在肝性腦病者;既往有脾切除術(shù)、斷流術(shù)者;合并急性心肌梗死、腦卒中者;存在其他系統(tǒng)惡性腫瘤者;由消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂、急性食管胃黏膜病變等引起的出血者;未完成治療及失訪者;嚴(yán)重凝血功能障礙者.
1.2 方法
仿真分析自卸車液壓系統(tǒng)熱力學(xué)模型，仿真結(jié)果如圖3所示。第一階段仿真結(jié)束后油箱溫度為70 ℃，試驗(yàn)數(shù)據(jù)為68 ℃。第二階段軟件仿真溫度為49 ℃，試驗(yàn)數(shù)據(jù)為52 ℃。第三階段軟件仿真溫度為71 ℃，試驗(yàn)數(shù)據(jù)為69 ℃。仿真分析結(jié)果與自卸車實(shí)際試驗(yàn)結(jié)果基本一致，證明建立的自卸車的液壓系統(tǒng)熱力學(xué)模型能夠準(zhǔn)確的仿真實(shí)際情況。
1.2.1 主要器械、材料: 電子胃鏡(日本奧林巴斯公司;GIF—H260);套扎器: 內(nèi)鏡用6連發(fā)橡皮圈套扎器(天津市天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司);人體組織膠黏合劑α氰基丙烯酸烷基酯(北京東林富士醫(yī)療器械有限公司);聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445);50%葡萄糖注射液(石家莊四藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13022392).
1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備: 各組均詳細(xì)了解既往病史、臟器功能等,對(duì)乙肝、丙肝、酒精性肝病病因根據(jù)病因給予對(duì)癥治療,存在出血休克患者,給予輸血止血、擴(kuò)容補(bǔ)液等對(duì)癥治療,生命體征平穩(wěn)后,實(shí)施內(nèi)鏡治療,長(zhǎng)期服用抗凝藥物者術(shù)前停用＞1 wk,指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁飲＞8 h.
進(jìn)了“星光”錄像廳,錄像早開(kāi)始了,里面昏暗暗的，我便尋了個(gè)空位坐下。那天放的是劉德華和關(guān)之琳演的一部片子，我歪斜在長(zhǎng)椅上靜靜地看。不一會(huì)兒，劉德華便和關(guān)之琳開(kāi)始接吻了，先是輕輕地碰一下，分開(kāi)，情意綿綿地互相望望，再吻，很拼命了，四片唇緊緊地粘在一起，玉齒輕啟，粉舌繞纏，咬架似的。我正看得津津有味，有人拍了拍我的肩，我沒(méi)有理會(huì)，那人又拍。我說(shuō)：“干什么嘛？”仍目不轉(zhuǎn)睛地看，因?yàn)閯⒌氯A已經(jīng)開(kāi)始脫關(guān)之琳的衣服了，劉德華的手拉住關(guān)之琳的胸罩吊帶，一點(diǎn)一點(diǎn)地向下扯。我感到有人拿起了我的手，后來(lái)又把它放下，我沒(méi)有理會(huì)。我的手窮得讓我很放心，上面只有一塊價(jià)值60元的破手表，沒(méi)有金戒指、玉手鏈?zhǔn)裁吹摹?/p>
1.2.4 術(shù)后處理: 各組術(shù)后均禁食2-3 d,酌情給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧,并密切關(guān)注患者嘔血、黑便、發(fā)熱等情況,必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等,繼續(xù)補(bǔ)液,給予抗生素預(yù)防感染,質(zhì)子泵抑制劑抗酸護(hù)胃,并囑患者避免做劇烈咳嗽等增加腹壓動(dòng)作.
本研究圍繞二次EVL不同時(shí)機(jī)防治肝硬化再出血的效果進(jìn)行探討,結(jié)果表明二次EVL不同時(shí)機(jī)可影響總有效率、再出血率、病死率、門脈血流動(dòng)力學(xué),其中1 mo內(nèi)實(shí)施二次EVL被證實(shí)在多方面具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì),為防治肝硬化再出血提供了客觀的參考依據(jù).
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)[M(Q1,Q2)]表示,采用Mann-Whitney
檢驗(yàn),正態(tài)分布以(mean±SD)表示,多組間比較以單因素方差分析,兩兩比較以LSD-
檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用
(%)表示、
檢驗(yàn).
＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
2 結(jié)果
綜上所述,肝硬化再出血患者早期實(shí)施內(nèi)鏡下胃底組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù),能改善靜脈曲張嚴(yán)重程度,降低再出血率,療效顯著,安全可靠,并能對(duì)門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生積極影響.
湖泊水資源保護(hù)涉及水利、環(huán)保、農(nóng)業(yè)（漁業(yè)）、林業(yè)、交通運(yùn)輸、旅游等部門，以前，一些部門只爭(zhēng)“管理”權(quán)限，不盡保護(hù)職責(zé)，遇事推諉，相互牽制。針對(duì)這些問(wèn)題，新出臺(tái)的《湖北省湖泊保護(hù)條例》第25條規(guī)定“實(shí)行最嚴(yán)格的湖泊水資源保護(hù)制度”，第7條第2款規(guī)定“縣級(jí)以上人民政府水行政主管部門應(yīng)當(dāng)明確相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)湖泊的日常保護(hù)工作”，根據(jù)這一規(guī)定，省、市水利部門報(bào)請(qǐng)同級(jí)編制部門批復(fù)成立了湖北省湖泊局、武漢市湖泊管理局、鄂州市湖泊局、神農(nóng)架林區(qū)大九湖國(guó)家濕地保護(hù)管理局，理順了湖泊水資源保護(hù)管理體制。此外，荊州、孝感、黃岡、潛江等市正在籌劃組建湖泊局，咸寧市水務(wù)局成立了湖泊科，荊門市擬成立湖泊水庫(kù)科。
2.2 療效 各組組織膠注射后均未發(fā)生異位栓塞.第二次EVL完成后,各組療效比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＜0.05);1個(gè)月組總有效率高于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組(
=4.773、5.762、7.900,
=0.029、0.016、0.005).見(jiàn)表2.
2.3 再出血率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率 各組再出血率、病死率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＜0.05);1個(gè)月組再出血率低于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組,2個(gè)月組再出血率低于3個(gè)月以上組(
=7.326、10.135、23.710,
=0.007、0.002、＜0.001);1個(gè)月組病死率低于3個(gè)月以上組(
=5.163,
=0.023);各組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＞0.05).見(jiàn)表3.
2.4 門脈血流動(dòng)力學(xué)變化 治療前、第二次EVL后,各組脾靜脈、門靜脈、胃左靜脈內(nèi)徑比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＞0.05);第二次EVL后各組脾靜脈、門靜脈平均血流速度比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＜0.05);1個(gè)月組第二次EVL后脾靜脈平均血流速度高于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組(
=2.997、4.267、3.974,
=0.003、＜0.001、＜0.001),1個(gè)月組第二次EVL后門靜脈平均血流速度高于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組(
=4.553、5.272、5.242,
均＜0.001)見(jiàn)表4.治療前、第二次EVL后,各組胃左靜脈平均血流速度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＞0.05),但各組胃左靜脈血流方向發(fā)生明顯變化,各組第二次EVL后胃左靜脈血流方向分布比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＜0.05),見(jiàn)表5.
3 討論
俗話說(shuō)“事無(wú)巨細(xì)”，高質(zhì)量的酒店服務(wù)都非常關(guān)注細(xì)節(jié)，因?yàn)榧?xì)節(jié)到位往往能給客人留下深刻的印象，為客人口口相傳打下較好的基礎(chǔ)。細(xì)心服務(wù)是在服務(wù)中關(guān)注細(xì)節(jié)，在細(xì)節(jié)中尋找服務(wù)時(shí)機(jī)，使賓客感到細(xì)致入微的服務(wù)。細(xì)心服務(wù)也體現(xiàn)了對(duì)賓客服務(wù)的廣度和深度，賓客想到的，能夠?yàn)橘e客做好，賓客沒(méi)有想到的，也要替賓客想到并做到。實(shí)踐證明，當(dāng)今酒店在這方面做的不是很到位，比如在住客房客人在房間休息的時(shí)候，服務(wù)員敲門問(wèn)客人的房間是否需要清掃。希望酒店今后在細(xì)節(jié)方面更進(jìn)一步的加強(qiáng)。在越來(lái)越趨個(gè)性化的消費(fèi)市場(chǎng)，熱情，真誠(chéng)地為顧客利益著想的服務(wù)，往往會(huì)給顧客帶來(lái)更大的滿足。個(gè)性化服務(wù)正是順應(yīng)世界酒店業(yè)的這種潮流而提出的。
但長(zhǎng)期工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),首次止血后再次出血率較高,不僅增加治療難度,亦提高不良預(yù)后發(fā)生率,因此預(yù)防再出血意義重大.現(xiàn)階段關(guān)于EGGI聯(lián)合EVL預(yù)防肝硬化患者再出血治療時(shí)機(jī)的報(bào)道較少,本研究探討發(fā)現(xiàn),1個(gè)月組總有效率高于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組,再出血率低于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組(
＜0.05),與既往報(bào)道
相似,表明早期治療EGV能改善靜脈曲張嚴(yán)重程度,降低再出血率,療效顯著.劉淼等
報(bào)道納入肝硬化EGV出血且初次EVL成功止血患者,隨機(jī)分為1 wk間隔和2 wk間隔EVL,發(fā)現(xiàn)與2 wk間隔相比,1 wk間隔EVL能更快速地達(dá)到EGV消失或改善的目的,支持本研究結(jié)論.其原因可能與早期實(shí)施EGGI聯(lián)合EVL術(shù),可更早改善靜脈曲張有關(guān),故能降低再出血率.秦寶山等
報(bào)道顯示,間隔＜1 mo EVL治療在促進(jìn)靜脈曲張消除、減少再出血率方面較間隔1-2 mo具有優(yōu)勢(shì).但Sheibani等
研究發(fā)現(xiàn),間隔1 wk實(shí)施EVL可促進(jìn)靜脈曲張消除的同時(shí),伴有更高的食管潰瘍發(fā)生率.以上學(xué)者的報(bào)道雖然研究了EVL間隔時(shí)間,看似與本研究相似,但本研究各組間隔時(shí)間與以上各報(bào)道均不同.國(guó)內(nèi)對(duì)相關(guān)指南報(bào)道解讀顯示
,首次EVL間隔2-4 wk后,可實(shí)施第二次EVL.因此EVL并非越早越好,根據(jù)本人經(jīng)驗(yàn),EVL實(shí)施時(shí)機(jī)與上次間隔＜2 wk,可受套扎后未愈合食管潰瘍的影響,增加再出血發(fā)生率,故EVL實(shí)施時(shí)機(jī)與上次間隔3 wk左右為宜.臨床上理想的EVL時(shí)間間隔是不僅能快速、有效改善靜脈曲張,亦能最大限度減少并發(fā)癥發(fā)生.本研究發(fā)現(xiàn),各組并發(fā)癥發(fā)生率相似,提示首次EGGI聯(lián)合EVL止血成功后1 mo內(nèi)實(shí)施EVL安全可靠,具有臨床可行性.鄭鳳敏
、Wang等
報(bào)道指出,不同時(shí)機(jī)EVL治療EGV破裂出血在病死率方面效果相似,與本研究各組病死率無(wú)顯著差異的結(jié)論一致,可能是患者發(fā)病后及時(shí)來(lái)院就診,而未增加病死率.
治療前門體分流量較大,治療后,由于食道靜脈的血流被阻斷,通過(guò)胃左靜脈的血流量減少所致.肝硬化門脈高壓癥患者肝功能的維持,依賴門靜脈系統(tǒng)高血流量向肝灌注,所以EGGI聯(lián)合EVL能改善患者肝臟的血流灌注,可能有助于肝臟功能的恢復(fù)
;(2)胃左靜脈、血流速度治療前后相似,血流方向發(fā)生變化.而離肝血流是EGV破裂出血的主要原因,治療后向肝血流患者占比增加,對(duì)減少EGV復(fù)發(fā)與再出血具有重要意義
;(3)脾靜脈治療前后主干內(nèi)徑無(wú)明顯變化,血流速度增加,可能與胃左靜脈由離肝血流方向改變有關(guān)
.本研究不足之處在于,為單中心實(shí)驗(yàn),病例數(shù)較少,后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的完善、驗(yàn)證.
4 結(jié)論
2.1 一般資料 各組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病因、Child分級(jí)、出血程度、合并疾病等資料均衡可比(
＞0.05),見(jiàn)表1.
肝硬化食管胃底靜脈曲張(esophagogastric varices,EGV)破裂出血病情危急,再出血的發(fā)生可顯著增加病死率,危及患者生命安全,故研究防治再出血的方法意義重大.目前普遍認(rèn)同對(duì)符合指征患者給予二次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopicvariceal ligation,EVL)有助于改善靜脈曲張,降低復(fù)發(fā)率,但關(guān)于二次EVL最佳時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議,所以有必要進(jìn)行探討.
由于肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變和功能減退,肝硬化患者門靜脈阻力和血流量增加,形成門靜脈高壓,表現(xiàn)為以EGV為主的側(cè)支循環(huán)建立,易發(fā)生出血
.EVL具有操作簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn),利用負(fù)壓直接吸引曲張靜脈入透明帽內(nèi),通過(guò)套扎的皮圈分段套扎曲張靜脈,可中斷血流,促進(jìn)曲張靜脈形成血栓閉塞,但對(duì)曲張靜脈壓力改善效果有限,且曲張嚴(yán)重的靜脈實(shí)施EVL,可能引起套扎失敗、套扎環(huán)脫落,加重出血
.采用EGGI對(duì)上游血流干預(yù),能消除或改善胃底靜脈曲張,減少曲張靜脈壓力,從而增強(qiáng)套扎效果,降低破裂出血的概率
.α氰基丙烯酸烷基酯注射栓塞接觸血液后,可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng),形成堵塞球形擴(kuò)張靜脈的固體,增強(qiáng)止血效果,且固體黏合劑外可形成一層膜,完全隔離血管與黏合劑,并能在血管最薄弱位置排膠,引起曲張血管塌陷、閉塞、消失
.Chirapongsathorn等
研究顯示,EGGI聯(lián)合EVL治療EGV可獲滿意的止血效果,證實(shí)其具有較高的應(yīng)用價(jià)值.
本研究旨在探討初次內(nèi)鏡下胃底組織膠注射(endoscopic gastric glue injection,EGGI)聯(lián)合EVL成功止血后,二次EVL時(shí)機(jī)對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸的影響,擬解決當(dāng)前二次EVL時(shí)機(jī)不確定的問(wèn)題,并確立二次EVL最佳時(shí)機(jī),從而為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù).
生理狀態(tài)下,胃左靜脈壓力高于門靜脈主干,血流方向向肝,血流注入門脈.當(dāng)肝硬化門脈高壓時(shí),血流反流入胃左靜脈,持續(xù)存在的門靜脈壓力可增加胃左靜脈離肝血流流速,故發(fā)生EGV
.本研究發(fā)現(xiàn): (1)治療前后門靜脈主干內(nèi)徑無(wú)明顯變化,血流速度增加,可能是
1.3 觀察指標(biāo) 第二次EVL完成后隨訪3 mo,對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì).(1)比較各組第二次EVL完成后療效: 參照中華外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組中EGV輕、中、重度標(biāo)準(zhǔn)
變化劃分療效,顯效為EGV完全消失或轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度,有效為EGV由中度轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度或重度轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸?無(wú)效為治療前后EGV程度無(wú)明顯變化,總有效取顯效、有效之和;(2)比較各組再出血率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率: 再出血判斷標(biāo)準(zhǔn): 第二次EVL完成后隨訪3 mo,患者出現(xiàn)低血量休克或再次出現(xiàn)黑便、嘔血,血紅蛋白下降＞20 g/L,從胃管抽出液體時(shí)帶有鮮血,測(cè)量收縮壓＜90 mmHg;(3)比較各組治療前、第二次EVL完成后門脈血流動(dòng)力學(xué)變化,采用彩色多普勒超聲(日立,7500型)測(cè)定脾靜脈、門靜脈、胃左靜脈內(nèi)徑與平均血流速度.
1.2.3 治療方法: 均行EGGI聯(lián)合EVL,治療前所有患者均簽署知情同意書,EGGI用于胃底曲張靜脈,EVL用于食管曲張靜脈.(1)建立靜脈通道,取左側(cè)臥位,給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、全麻,循腔進(jìn)鏡,行胃鏡檢查,觀察EGV位置、大小、數(shù)目等;(2)內(nèi)鏡下選擇靶靜脈,通過(guò)聚桂醇-人體組織膠-50%葡萄糖“三明治”法,根據(jù)血管血流走行,先在靶血管注射聚桂醇3 mL-10 mL,再迅速注射人體組織膠,注射量根據(jù)曲張靜脈團(tuán)大小確定,一般曲張靜脈團(tuán)直徑1 cm注射1 mL,最后注射50%葡萄糖3 mL,拔針后,通過(guò)注射針頭探測(cè)血管硬度,明確栓塞到位;(3)輔助胃鏡,選擇靶血管與套扎點(diǎn),保持胃鏡頭靠近曲張靜脈,套扎點(diǎn)選取胃賁門上2 cm,持續(xù)負(fù)壓吸引,進(jìn)鏡實(shí)施皮圈套扎,釋放套扎皮圈的時(shí)機(jī)是靜脈球?yàn)榧t色,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)操作牽引鈕,“咔”聲后,注入少量氣體,解除負(fù)壓狀態(tài),套扎成功標(biāo)志是靜脈球?yàn)樽仙?再選取其他點(diǎn)繼續(xù)套扎,從食管下段往食管上段進(jìn)行,套扎點(diǎn)間隔1 cm-4 cm,在不同水平面上套扎,操作過(guò)程中,根據(jù)患者食管曲張數(shù)目,選擇套扎的環(huán)數(shù),一般一次套扎的環(huán)數(shù)為7環(huán)數(shù),即1付套扎器.觀察明確是否存在出血,若觀察困難,可注入少量水,以提高視野清晰度,但不宜過(guò)多,避免誤吸,套扎結(jié)果滿意后,退鏡.初次各組均按照步驟(1)、(2)、(3)進(jìn)行.止血成功后: 對(duì)符合以下標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行二次EVL治療: ①中重度食管靜脈曲張無(wú)出血但有明顯出現(xiàn)出血傾向;②急性食管靜脈曲張出血;③既往有食管靜脈曲張破裂出血史,1個(gè)月組在1 mo內(nèi)完成2次EVL治療,2個(gè)月組間隔2 mo后完成2次EVL治療,3個(gè)月組間隔3 mo后完成2次EVL治療,3個(gè)月以上組間隔＞3 mo后完成2次EVL治療,EVL實(shí)施方法均參考步驟(1)、(2)、(3),治療目標(biāo)是靜脈曲張消失或基本消失.見(jiàn)圖2.
（3）第二次淬火，淬火感應(yīng)圈1的短直角邊8到齒圈2的非倒角端面7的落差為第二設(shè)定距離，加熱時(shí)間設(shè)定為第三設(shè)定時(shí)間，冷卻時(shí)間設(shè)定為第四設(shè)定時(shí)間。
本研究采用回顧性方法,選取121例初次EGGI聯(lián)合EVL成功止血的肝硬化出血患者,根據(jù)再次EVL治療時(shí)機(jī)不同分為4組,比較各組第二次EVL完成后療效、再出血率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、門脈血流動(dòng)力學(xué)變化(脾靜脈、門靜脈、胃左靜脈內(nèi)徑與平均血流速度),所獲得的數(shù)據(jù)根據(jù)是否正態(tài)分布采用不同的表示形式與統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法,可保證統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性、客觀性.
調(diào)取品管圈活動(dòng)前我院急診2016年8月至9月的處方，隨機(jī)抽取急診內(nèi)科、急診兒科、急診外科每月處方各300張，共計(jì)1800張；調(diào)取活動(dòng)后2016年12月至2017年1月的處方，隨機(jī)抽取急診內(nèi)科、急診兒科、急診外科每月處方各300張，共計(jì)1800張。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，獲取品管圈活動(dòng)前、后急診不合理處方發(fā)生率的數(shù)據(jù)，作為確認(rèn)品管圈活動(dòng)效果的依據(jù)。
本研究結(jié)果表明,EGGI聯(lián)合EVL術(shù)后再次EVL時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張患者再出血效果不同,1 mo內(nèi)實(shí)施能減少再出血和病死率,并有助于優(yōu)化脾靜脈、門靜脈血流動(dòng)力學(xué),為二次EVL的實(shí)施提供了客觀的參考.
2）在英語(yǔ)的語(yǔ)調(diào)中，升調(diào)和降調(diào)占多數(shù)。其規(guī)律大體為：就整個(gè)語(yǔ)句來(lái)說(shuō)，表達(dá)“肯定”或“完結(jié)”的陳述句、特殊疑問(wèn)句、命令式祈使句和感嘆句讀降調(diào)；表示“不肯定”或“未完結(jié)”的一般疑問(wèn)句、語(yǔ)氣婉轉(zhuǎn)的祈使句以及請(qǐng)求、道歉、打招呼、猶豫、懷疑、輕蔑、不耐煩的語(yǔ)句讀升調(diào)；前否定后肯定的反義疑問(wèn)句讀降升調(diào)；逐項(xiàng)列舉事物的句子、選擇疑問(wèn)句、主句前的短語(yǔ)或從句讀升降調(diào)；第二次問(wèn)對(duì)方的名字時(shí)讀平調(diào)。特例：讀前肯定后否定的反義疑問(wèn)句前降后也降。在句尾，句號(hào)前的單詞讀降調(diào)；下列情況讀升調(diào)：主語(yǔ)（形式主語(yǔ)除外）、狀語(yǔ)（句末的除外）、介詞前、連詞前、不定式to do與后置分詞（doing done）前。例如：
二次EVL間隔1 mo內(nèi)實(shí)施不僅能快速、有效改善靜脈曲張,減少再出血,亦能最大限度減少不良預(yù)后發(fā)生,并能改善門脈血流動(dòng)力學(xué),增加患者獲益.
本研究為肝硬化EGV破裂出血EGGI聯(lián)合EVL成功止血后二次EVL的應(yīng)用時(shí)機(jī)提供了循證支持,能為臨床選取最佳時(shí)機(jī)提供參考,在減少再出血的發(fā)生、促進(jìn)病情良好轉(zhuǎn)歸中呈現(xiàn)出巨大應(yīng)用前景.而在1 mo內(nèi),如間隔2 wk、3 wk實(shí)施的效果差異尚不明確,可作為下一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方向.
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0 引言
食管胃底靜脈曲張(esophagogastric varices,EGV)破裂出血是晚期肝硬化患者最危急并發(fā)癥,調(diào)查顯示,胃靜脈曲張出血率為10%-36%,食管靜脈曲張出血率為30%-40%,若未得到及時(shí)有效治療,病死率可高達(dá)33%,且再出血危險(xiǎn)性較高,會(huì)進(jìn)一步影響患者預(yù)后
.內(nèi)鏡下胃底組織膠注射(endoscopic gastric glue injection,EGGI)聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopicvariceal ligation,EVL)是治療肝硬化EGV破裂出血的常用手段,以往大量研究
已證實(shí)其具有有效性,但各研究治療時(shí)機(jī)異質(zhì)性較大,對(duì)再次出血的預(yù)防效果目前尚不明確.本研究選取121例肝硬化出血患者,探討內(nèi)鏡下胃底組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)預(yù)防肝硬化患者再出血的治療時(shí)機(jī),報(bào)告如下.
深入推進(jìn)中國(guó)特色社會(huì)主義在諸暨的實(shí)踐，努力在推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化上走在前列，再創(chuàng)體制機(jī)制新優(yōu)勢(shì)。到2017年，在重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革上取得決定性成果，社會(huì)關(guān)系更加協(xié)調(diào)，社會(huì)行為更加規(guī)范，社會(huì)秩序更加良好，社會(huì)大局更加和諧，為到2020年形成系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效的制度體系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，成為基層社會(huì)治理的典范。
1 材料和方法
1.1 材料 回顧性選取2017-05/2019-09我院收治的121例初次EGGI聯(lián)合EVL成功止血的肝硬化出血患者(入組流程見(jiàn)圖1),均為食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices,GOV)2型.根據(jù)治療時(shí)機(jī)不同分為1個(gè)月組(
=27)、2個(gè)月組(
=32)、3個(gè)月組(
=37)、3個(gè)月以上組(
=25).本研究患者及其近親屬自愿簽署知情同意書,且研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫理批號(hào): GY9698).
韓愈是唐代古文運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)人，他提倡古文，并以此興儒道。儒家歷來(lái)重視師道，漢代學(xué)習(xí)經(jīng)書的儒生，特別重視從師受業(yè)，因此韓愈大力提倡師道。[3]其學(xué)生李蟠學(xué)道好文，不隨俗流，從師于他，于是韓愈作《師說(shuō)》贈(zèng)予他。這足以見(jiàn)得韓愈對(duì)傳道的重視，對(duì)師道的推崇。當(dāng)時(shí)士大夫之族都恥學(xué)于師，并且嘲笑、打擊重視從師的人。韓愈的好友柳宗元曾經(jīng)這樣描寫這一現(xiàn)象：“今之世不聞?dòng)袔?，……?dú)韓愈奮不顧流俗，犯笑侮，收召后學(xué)，作《師說(shuō)》，因抗顏而為師?！盵1]297
納入標(biāo)準(zhǔn): 首次發(fā)生出血;符合肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診斷標(biāo)準(zhǔn)
,初次EGGI聯(lián)合EVL治療后72 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血;有明確乙肝、丙肝、酒精性肝病史;無(wú)胃鏡、內(nèi)鏡檢查禁忌癥;GOV分型為GOV2型;臨床資料完整;首次成功止血后行2次EVL治療者.
排除標(biāo)準(zhǔn): 首診合并肝癌者;首診存在肝性腦病者;既往有脾切除術(shù)、斷流術(shù)者;合并急性心肌梗死、腦卒中者;存在其他系統(tǒng)惡性腫瘤者;由消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂、急性食管胃黏膜病變等引起的出血者;未完成治療及失訪者;嚴(yán)重凝血功能障礙者.
1.2 方法
仿真分析自卸車液壓系統(tǒng)熱力學(xué)模型，仿真結(jié)果如圖3所示。第一階段仿真結(jié)束后油箱溫度為70 ℃，試驗(yàn)數(shù)據(jù)為68 ℃。第二階段軟件仿真溫度為49 ℃，試驗(yàn)數(shù)據(jù)為52 ℃。第三階段軟件仿真溫度為71 ℃，試驗(yàn)數(shù)據(jù)為69 ℃。仿真分析結(jié)果與自卸車實(shí)際試驗(yàn)結(jié)果基本一致，證明建立的自卸車的液壓系統(tǒng)熱力學(xué)模型能夠準(zhǔn)確的仿真實(shí)際情況。
1.2.1 主要器械、材料: 電子胃鏡(日本奧林巴斯公司;GIF—H260);套扎器: 內(nèi)鏡用6連發(fā)橡皮圈套扎器(天津市天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司);人體組織膠黏合劑α氰基丙烯酸烷基酯(北京東林富士醫(yī)療器械有限公司);聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445);50%葡萄糖注射液(石家莊四藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13022392).
1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備: 各組均詳細(xì)了解既往病史、臟器功能等,對(duì)乙肝、丙肝、酒精性肝病病因根據(jù)病因給予對(duì)癥治療,存在出血休克患者,給予輸血止血、擴(kuò)容補(bǔ)液等對(duì)癥治療,生命體征平穩(wěn)后,實(shí)施內(nèi)鏡治療,長(zhǎng)期服用抗凝藥物者術(shù)前停用＞1 wk,指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁飲＞8 h.
進(jìn)了“星光”錄像廳,錄像早開(kāi)始了,里面昏暗暗的，我便尋了個(gè)空位坐下。那天放的是劉德華和關(guān)之琳演的一部片子，我歪斜在長(zhǎng)椅上靜靜地看。不一會(huì)兒，劉德華便和關(guān)之琳開(kāi)始接吻了，先是輕輕地碰一下，分開(kāi)，情意綿綿地互相望望，再吻，很拼命了，四片唇緊緊地粘在一起，玉齒輕啟，粉舌繞纏，咬架似的。我正看得津津有味，有人拍了拍我的肩，我沒(méi)有理會(huì)，那人又拍。我說(shuō)：“干什么嘛？”仍目不轉(zhuǎn)睛地看，因?yàn)閯⒌氯A已經(jīng)開(kāi)始脫關(guān)之琳的衣服了，劉德華的手拉住關(guān)之琳的胸罩吊帶，一點(diǎn)一點(diǎn)地向下扯。我感到有人拿起了我的手，后來(lái)又把它放下，我沒(méi)有理會(huì)。我的手窮得讓我很放心，上面只有一塊價(jià)值60元的破手表，沒(méi)有金戒指、玉手鏈?zhǔn)裁吹摹?/p>
1.2.4 術(shù)后處理: 各組術(shù)后均禁食2-3 d,酌情給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧,并密切關(guān)注患者嘔血、黑便、發(fā)熱等情況,必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等,繼續(xù)補(bǔ)液,給予抗生素預(yù)防感染,質(zhì)子泵抑制劑抗酸護(hù)胃,并囑患者避免做劇烈咳嗽等增加腹壓動(dòng)作.
本研究圍繞二次EVL不同時(shí)機(jī)防治肝硬化再出血的效果進(jìn)行探討,結(jié)果表明二次EVL不同時(shí)機(jī)可影響總有效率、再出血率、病死率、門脈血流動(dòng)力學(xué),其中1 mo內(nèi)實(shí)施二次EVL被證實(shí)在多方面具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì),為防治肝硬化再出血提供了客觀的參考依據(jù).
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)[M(Q1,Q2)]表示,采用Mann-Whitney
檢驗(yàn),正態(tài)分布以(mean±SD)表示,多組間比較以單因素方差分析,兩兩比較以LSD-
檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用
(%)表示、
檢驗(yàn).
＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
2 結(jié)果
綜上所述,肝硬化再出血患者早期實(shí)施內(nèi)鏡下胃底組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù),能改善靜脈曲張嚴(yán)重程度,降低再出血率,療效顯著,安全可靠,并能對(duì)門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生積極影響.
湖泊水資源保護(hù)涉及水利、環(huán)保、農(nóng)業(yè)（漁業(yè)）、林業(yè)、交通運(yùn)輸、旅游等部門，以前，一些部門只爭(zhēng)“管理”權(quán)限，不盡保護(hù)職責(zé)，遇事推諉，相互牽制。針對(duì)這些問(wèn)題，新出臺(tái)的《湖北省湖泊保護(hù)條例》第25條規(guī)定“實(shí)行最嚴(yán)格的湖泊水資源保護(hù)制度”，第7條第2款規(guī)定“縣級(jí)以上人民政府水行政主管部門應(yīng)當(dāng)明確相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)湖泊的日常保護(hù)工作”，根據(jù)這一規(guī)定，省、市水利部門報(bào)請(qǐng)同級(jí)編制部門批復(fù)成立了湖北省湖泊局、武漢市湖泊管理局、鄂州市湖泊局、神農(nóng)架林區(qū)大九湖國(guó)家濕地保護(hù)管理局，理順了湖泊水資源保護(hù)管理體制。此外，荊州、孝感、黃岡、潛江等市正在籌劃組建湖泊局，咸寧市水務(wù)局成立了湖泊科，荊門市擬成立湖泊水庫(kù)科。
2.2 療效 各組組織膠注射后均未發(fā)生異位栓塞.第二次EVL完成后,各組療效比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＜0.05);1個(gè)月組總有效率高于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組(
=4.773、5.762、7.900,
=0.029、0.016、0.005).見(jiàn)表2.
2.3 再出血率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率 各組再出血率、病死率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＜0.05);1個(gè)月組再出血率低于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組,2個(gè)月組再出血率低于3個(gè)月以上組(
=7.326、10.135、23.710,
=0.007、0.002、＜0.001);1個(gè)月組病死率低于3個(gè)月以上組(
=5.163,
=0.023);各組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＞0.05).見(jiàn)表3.
2.4 門脈血流動(dòng)力學(xué)變化 治療前、第二次EVL后,各組脾靜脈、門靜脈、胃左靜脈內(nèi)徑比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＞0.05);第二次EVL后各組脾靜脈、門靜脈平均血流速度比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＜0.05);1個(gè)月組第二次EVL后脾靜脈平均血流速度高于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組(
=2.997、4.267、3.974,
=0.003、＜0.001、＜0.001),1個(gè)月組第二次EVL后門靜脈平均血流速度高于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組(
=4.553、5.272、5.242,
均＜0.001)見(jiàn)表4.治療前、第二次EVL后,各組胃左靜脈平均血流速度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＞0.05),但各組胃左靜脈血流方向發(fā)生明顯變化,各組第二次EVL后胃左靜脈血流方向分布比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(
＜0.05),見(jiàn)表5.
3 討論
俗話說(shuō)“事無(wú)巨細(xì)”，高質(zhì)量的酒店服務(wù)都非常關(guān)注細(xì)節(jié)，因?yàn)榧?xì)節(jié)到位往往能給客人留下深刻的印象，為客人口口相傳打下較好的基礎(chǔ)。細(xì)心服務(wù)是在服務(wù)中關(guān)注細(xì)節(jié)，在細(xì)節(jié)中尋找服務(wù)時(shí)機(jī)，使賓客感到細(xì)致入微的服務(wù)。細(xì)心服務(wù)也體現(xiàn)了對(duì)賓客服務(wù)的廣度和深度，賓客想到的，能夠?yàn)橘e客做好，賓客沒(méi)有想到的，也要替賓客想到并做到。實(shí)踐證明，當(dāng)今酒店在這方面做的不是很到位，比如在住客房客人在房間休息的時(shí)候，服務(wù)員敲門問(wèn)客人的房間是否需要清掃。希望酒店今后在細(xì)節(jié)方面更進(jìn)一步的加強(qiáng)。在越來(lái)越趨個(gè)性化的消費(fèi)市場(chǎng)，熱情，真誠(chéng)地為顧客利益著想的服務(wù)，往往會(huì)給顧客帶來(lái)更大的滿足。個(gè)性化服務(wù)正是順應(yīng)世界酒店業(yè)的這種潮流而提出的。
但長(zhǎng)期工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),首次止血后再次出血率較高,不僅增加治療難度,亦提高不良預(yù)后發(fā)生率,因此預(yù)防再出血意義重大.現(xiàn)階段關(guān)于EGGI聯(lián)合EVL預(yù)防肝硬化患者再出血治療時(shí)機(jī)的報(bào)道較少,本研究探討發(fā)現(xiàn),1個(gè)月組總有效率高于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組,再出血率低于2個(gè)月組、3個(gè)月組、3個(gè)月以上組(
＜0.05),與既往報(bào)道
相似,表明早期治療EGV能改善靜脈曲張嚴(yán)重程度,降低再出血率,療效顯著.劉淼等
報(bào)道納入肝硬化EGV出血且初次EVL成功止血患者,隨機(jī)分為1 wk間隔和2 wk間隔EVL,發(fā)現(xiàn)與2 wk間隔相比,1 wk間隔EVL能更快速地達(dá)到EGV消失或改善的目的,支持本研究結(jié)論.其原因可能與早期實(shí)施EGGI聯(lián)合EVL術(shù),可更早改善靜脈曲張有關(guān),故能降低再出血率.秦寶山等
報(bào)道顯示,間隔＜1 mo EVL治療在促進(jìn)靜脈曲張消除、減少再出血率方面較間隔1-2 mo具有優(yōu)勢(shì).但Sheibani等
研究發(fā)現(xiàn),間隔1 wk實(shí)施EVL可促進(jìn)靜脈曲張消除的同時(shí),伴有更高的食管潰瘍發(fā)生率.以上學(xué)者的報(bào)道雖然研究了EVL間隔時(shí)間,看似與本研究相似,但本研究各組間隔時(shí)間與以上各報(bào)道均不同.國(guó)內(nèi)對(duì)相關(guān)指南報(bào)道解讀顯示
,首次EVL間隔2-4 wk后,可實(shí)施第二次EVL.因此EVL并非越早越好,根據(jù)本人經(jīng)驗(yàn),EVL實(shí)施時(shí)機(jī)與上次間隔＜2 wk,可受套扎后未愈合食管潰瘍的影響,增加再出血發(fā)生率,故EVL實(shí)施時(shí)機(jī)與上次間隔3 wk左右為宜.臨床上理想的EVL時(shí)間間隔是不僅能快速、有效改善靜脈曲張,亦能最大限度減少并發(fā)癥發(fā)生.本研究發(fā)現(xiàn),各組并發(fā)癥發(fā)生率相似,提示首次EGGI聯(lián)合EVL止血成功后1 mo內(nèi)實(shí)施EVL安全可靠,具有臨床可行性.鄭鳳敏
、Wang等
報(bào)道指出,不同時(shí)機(jī)EVL治療EGV破裂出血在病死率方面效果相似,與本研究各組病死率無(wú)顯著差異的結(jié)論一致,可能是患者發(fā)病后及時(shí)來(lái)院就診,而未增加病死率.
治療前門體分流量較大,治療后,由于食道靜脈的血流被阻斷,通過(guò)胃左靜脈的血流量減少所致.肝硬化門脈高壓癥患者肝功能的維持,依賴門靜脈系統(tǒng)高血流量向肝灌注,所以EGGI聯(lián)合EVL能改善患者肝臟的血流灌注,可能有助于肝臟功能的恢復(fù)
;(2)胃左靜脈、血流速度治療前后相似,血流方向發(fā)生變化.而離肝血流是EGV破裂出血的主要原因,治療后向肝血流患者占比增加,對(duì)減少EGV復(fù)發(fā)與再出血具有重要意義
;(3)脾靜脈治療前后主干內(nèi)徑無(wú)明顯變化,血流速度增加,可能與胃左靜脈由離肝血流方向改變有關(guān)
.本研究不足之處在于,為單中心實(shí)驗(yàn),病例數(shù)較少,后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的完善、驗(yàn)證.
4 結(jié)論
2.1 一般資料 各組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病因、Child分級(jí)、出血程度、合并疾病等資料均衡可比(
＞0.05),見(jiàn)表1.
肝硬化食管胃底靜脈曲張(esophagogastric varices,EGV)破裂出血病情危急,再出血的發(fā)生可顯著增加病死率,危及患者生命安全,故研究防治再出血的方法意義重大.目前普遍認(rèn)同對(duì)符合指征患者給予二次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopicvariceal ligation,EVL)有助于改善靜脈曲張,降低復(fù)發(fā)率,但關(guān)于二次EVL最佳時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議,所以有必要進(jìn)行探討.
由于肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變和功能減退,肝硬化患者門靜脈阻力和血流量增加,形成門靜脈高壓,表現(xiàn)為以EGV為主的側(cè)支循環(huán)建立,易發(fā)生出血
.EVL具有操作簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn),利用負(fù)壓直接吸引曲張靜脈入透明帽內(nèi),通過(guò)套扎的皮圈分段套扎曲張靜脈,可中斷血流,促進(jìn)曲張靜脈形成血栓閉塞,但對(duì)曲張靜脈壓力改善效果有限,且曲張嚴(yán)重的靜脈實(shí)施EVL,可能引起套扎失敗、套扎環(huán)脫落,加重出血
.采用EGGI對(duì)上游血流干預(yù),能消除或改善胃底靜脈曲張,減少曲張靜脈壓力,從而增強(qiáng)套扎效果,降低破裂出血的概率
.α氰基丙烯酸烷基酯注射栓塞接觸血液后,可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng),形成堵塞球形擴(kuò)張靜脈的固體,增強(qiáng)止血效果,且固體黏合劑外可形成一層膜,完全隔離血管與黏合劑,并能在血管最薄弱位置排膠,引起曲張血管塌陷、閉塞、消失
.Chirapongsathorn等
研究顯示,EGGI聯(lián)合EVL治療EGV可獲滿意的止血效果,證實(shí)其具有較高的應(yīng)用價(jià)值.
本研究旨在探討初次內(nèi)鏡下胃底組織膠注射(endoscopic gastric glue injection,EGGI)聯(lián)合EVL成功止血后,二次EVL時(shí)機(jī)對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸的影響,擬解決當(dāng)前二次EVL時(shí)機(jī)不確定的問(wèn)題,并確立二次EVL最佳時(shí)機(jī),從而為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù).
生理狀態(tài)下,胃左靜脈壓力高于門靜脈主干,血流方向向肝,血流注入門脈.當(dāng)肝硬化門脈高壓時(shí),血流反流入胃左靜脈,持續(xù)存在的門靜脈壓力可增加胃左靜脈離肝血流流速,故發(fā)生EGV
.本研究發(fā)現(xiàn): (1)治療前后門靜脈主干內(nèi)徑無(wú)明顯變化,血流速度增加,可能是
1.3 觀察指標(biāo) 第二次EVL完成后隨訪3 mo,對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì).(1)比較各組第二次EVL完成后療效: 參照中華外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組中EGV輕、中、重度標(biāo)準(zhǔn)
變化劃分療效,顯效為EGV完全消失或轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度,有效為EGV由中度轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度或重度轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸?無(wú)效為治療前后EGV程度無(wú)明顯變化,總有效取顯效、有效之和;(2)比較各組再出血率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率: 再出血判斷標(biāo)準(zhǔn): 第二次EVL完成后隨訪3 mo,患者出現(xiàn)低血量休克或再次出現(xiàn)黑便、嘔血,血紅蛋白下降＞20 g/L,從胃管抽出液體時(shí)帶有鮮血,測(cè)量收縮壓＜90 mmHg;(3)比較各組治療前、第二次EVL完成后門脈血流動(dòng)力學(xué)變化,采用彩色多普勒超聲(日立,7500型)測(cè)定脾靜脈、門靜脈、胃左靜脈內(nèi)徑與平均血流速度.
1.2.3 治療方法: 均行EGGI聯(lián)合EVL,治療前所有患者均簽署知情同意書,EGGI用于胃底曲張靜脈,EVL用于食管曲張靜脈.(1)建立靜脈通道,取左側(cè)臥位,給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、全麻,循腔進(jìn)鏡,行胃鏡檢查,觀察EGV位置、大小、數(shù)目等;(2)內(nèi)鏡下選擇靶靜脈,通過(guò)聚桂醇-人體組織膠-50%葡萄糖“三明治”法,根據(jù)血管血流走行,先在靶血管注射聚桂醇3 mL-10 mL,再迅速注射人體組織膠,注射量根據(jù)曲張靜脈團(tuán)大小確定,一般曲張靜脈團(tuán)直徑1 cm注射1 mL,最后注射50%葡萄糖3 mL,拔針后,通過(guò)注射針頭探測(cè)血管硬度,明確栓塞到位;(3)輔助胃鏡,選擇靶血管與套扎點(diǎn),保持胃鏡頭靠近曲張靜脈,套扎點(diǎn)選取胃賁門上2 cm,持續(xù)負(fù)壓吸引,進(jìn)鏡實(shí)施皮圈套扎,釋放套扎皮圈的時(shí)機(jī)是靜脈球?yàn)榧t色,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)操作牽引鈕,“咔”聲后,注入少量氣體,解除負(fù)壓狀態(tài),套扎成功標(biāo)志是靜脈球?yàn)樽仙?再選取其他點(diǎn)繼續(xù)套扎,從食管下段往食管上段進(jìn)行,套扎點(diǎn)間隔1 cm-4 cm,在不同水平面上套扎,操作過(guò)程中,根據(jù)患者食管曲張數(shù)目,選擇套扎的環(huán)數(shù),一般一次套扎的環(huán)數(shù)為7環(huán)數(shù),即1付套扎器.觀察明確是否存在出血,若觀察困難,可注入少量水,以提高視野清晰度,但不宜過(guò)多,避免誤吸,套扎結(jié)果滿意后,退鏡.初次各組均按照步驟(1)、(2)、(3)進(jìn)行.止血成功后: 對(duì)符合以下標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行二次EVL治療: ①中重度食管靜脈曲張無(wú)出血但有明顯出現(xiàn)出血傾向;②急性食管靜脈曲張出血;③既往有食管靜脈曲張破裂出血史,1個(gè)月組在1 mo內(nèi)完成2次EVL治療,2個(gè)月組間隔2 mo后完成2次EVL治療,3個(gè)月組間隔3 mo后完成2次EVL治療,3個(gè)月以上組間隔＞3 mo后完成2次EVL治療,EVL實(shí)施方法均參考步驟(1)、(2)、(3),治療目標(biāo)是靜脈曲張消失或基本消失.見(jiàn)圖2.
（3）第二次淬火，淬火感應(yīng)圈1的短直角邊8到齒圈2的非倒角端面7的落差為第二設(shè)定距離，加熱時(shí)間設(shè)定為第三設(shè)定時(shí)間，冷卻時(shí)間設(shè)定為第四設(shè)定時(shí)間。
本研究采用回顧性方法,選取121例初次EGGI聯(lián)合EVL成功止血的肝硬化出血患者,根據(jù)再次EVL治療時(shí)機(jī)不同分為4組,比較各組第二次EVL完成后療效、再出血率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、門脈血流動(dòng)力學(xué)變化(脾靜脈、門靜脈、胃左靜脈內(nèi)徑與平均血流速度),所獲得的數(shù)據(jù)根據(jù)是否正態(tài)分布采用不同的表示形式與統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法,可保證統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性、客觀性.
調(diào)取品管圈活動(dòng)前我院急診2016年8月至9月的處方，隨機(jī)抽取急診內(nèi)科、急診兒科、急診外科每月處方各300張，共計(jì)1800張；調(diào)取活動(dòng)后2016年12月至2017年1月的處方，隨機(jī)抽取急診內(nèi)科、急診兒科、急診外科每月處方各300張，共計(jì)1800張。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，獲取品管圈活動(dòng)前、后急診不合理處方發(fā)生率的數(shù)據(jù)，作為確認(rèn)品管圈活動(dòng)效果的依據(jù)。
本研究結(jié)果表明,EGGI聯(lián)合EVL術(shù)后再次EVL時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張患者再出血效果不同,1 mo內(nèi)實(shí)施能減少再出血和病死率,并有助于優(yōu)化脾靜脈、門靜脈血流動(dòng)力學(xué),為二次EVL的實(shí)施提供了客觀的參考.
2）在英語(yǔ)的語(yǔ)調(diào)中，升調(diào)和降調(diào)占多數(shù)。其規(guī)律大體為：就整個(gè)語(yǔ)句來(lái)說(shuō)，表達(dá)“肯定”或“完結(jié)”的陳述句、特殊疑問(wèn)句、命令式祈使句和感嘆句讀降調(diào)；表示“不肯定”或“未完結(jié)”的一般疑問(wèn)句、語(yǔ)氣婉轉(zhuǎn)的祈使句以及請(qǐng)求、道歉、打招呼、猶豫、懷疑、輕蔑、不耐煩的語(yǔ)句讀升調(diào)；前否定后肯定的反義疑問(wèn)句讀降升調(diào)；逐項(xiàng)列舉事物的句子、選擇疑問(wèn)句、主句前的短語(yǔ)或從句讀升降調(diào)；第二次問(wèn)對(duì)方的名字時(shí)讀平調(diào)。特例：讀前肯定后否定的反義疑問(wèn)句前降后也降。在句尾，句號(hào)前的單詞讀降調(diào)；下列情況讀升調(diào)：主語(yǔ)（形式主語(yǔ)除外）、狀語(yǔ)（句末的除外）、介詞前、連詞前、不定式to do與后置分詞（doing done）前。例如：
二次EVL間隔1 mo內(nèi)實(shí)施不僅能快速、有效改善靜脈曲張,減少再出血,亦能最大限度減少不良預(yù)后發(fā)生,并能改善門脈血流動(dòng)力學(xué),增加患者獲益.
本研究為肝硬化EGV破裂出血EGGI聯(lián)合EVL成功止血后二次EVL的應(yīng)用時(shí)機(jī)提供了循證支持,能為臨床選取最佳時(shí)機(jī)提供參考,在減少再出血的發(fā)生、促進(jìn)病情良好轉(zhuǎn)歸中呈現(xiàn)出巨大應(yīng)用前景.而在1 mo內(nèi),如間隔2 wk、3 wk實(shí)施的效果差異尚不明確,可作為下一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方向.
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