陳智敏，游紅勇，莫玲斐，黎鵬武，李海，汪昱，董科

(1. 四川省崇州市人民醫(yī)院肝膽外科，四川 崇州 611230；2. 四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610000)

肝細(xì)胞癌(下簡稱肝癌)是一種高發(fā)病率的惡性腫瘤，具有一定的潛伏性，我國肝癌的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)每年均占據(jù)全球一半以上，已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的重大公共衛(wèi)生問題[1]。2018年中國人群肝癌的人口年齡標(biāo)化率發(fā)病率為17.7/10萬，人口年齡標(biāo)化率死亡率為16.4/10萬，均居全球第9位[2]。肝癌作為世界上最常見的惡性腫瘤之一，是我國腫瘤死亡的第二大原因，具有高度的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，肝癌的預(yù)后較差，有研究表明，我國肝癌的五年生存率由2000—2004年間的11.7%僅提升到2010—2014年間的14.1%，未得到顯著的提高[3-4]。導(dǎo)致肝癌發(fā)生的誘因較多，其危險(xiǎn)因素主要包括肝硬化、肝炎病毒感染、黃曲霉毒素使用、環(huán)境污染等[5]。近年來，隨著人們對自身健康的重視和目前關(guān)于肝癌的篩查及診斷能力得到了一定程度的提高，腫瘤直徑<3 cm小型肝癌患者可以被更早發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)地治療，然而，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)大型的肝癌患者仍然占大多數(shù)。目前通過手術(shù)方式治療肝癌大型患者仍然是最行之有效的方法，所以近年來基于肝癌患者的解剖性肝切除術(shù)數(shù)量大大增加，但在進(jìn)行肝切除術(shù)時(shí)出現(xiàn)的創(chuàng)面大出血問題一直困擾著臨床醫(yī)師們，因?yàn)榇蟪鲅獣l(fā)一系列的術(shù)后并發(fā)癥，降低患者的免疫功能，影響患者的最終康復(fù)效果，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者呼吸衰竭，危及患者的生命健康[6]。故肝臟外科醫(yī)生的最終目標(biāo)是減少患者術(shù)中出血率，對于患者的肝給予最高程度的保護(hù)，提高肝癌肝切除術(shù)的療效，降低術(shù)后因術(shù)中出血所導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率[7-8]。因此，本研究以肝癌切除術(shù)患者為研究對象，比較了雙極電凝法和超聲刀兩種創(chuàng)面止血方法的綜合療效，希望能為臨床工作者行肝切除術(shù)時(shí)選取止血方法提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 基本情況 選擇2018年1月—2019年12月在四川省崇州市人民醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院肝膽外科收治的142例肝癌切除術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)中不同止血方式將患者分為研究組和對照組，每組各71例患者。研究組患者使用雙極電凝止血術(shù)進(jìn)行止血治療，男性37例，女性34例；患者最大年齡為72歲，最小為30歲，平均年齡為(47.28±3.52)歲。對照組采用超聲刀止血術(shù)進(jìn)行治療，男性35例，女性36例；患者最大年齡為69歲，最小為32歲，平均年齡為(48.18±2.0)歲。現(xiàn)將兩組患者的基線資料進(jìn)行比較分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前B超、CT、MR均符合肝臟腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，腫瘤直徑>3 cm為研究對象；②符合肝葉部分切除手術(shù)治療適應(yīng)證，均無肝移植、肝臟切除病史，無遠(yuǎn)處腫瘤病灶；③患者意識清楚，能與研究人員進(jìn)行正常的溝通；④從2018年1月—2019年12月被四川省崇州市人民醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院確診為肝癌的患者；⑤年齡在18～80歲之間；⑥所有患者在術(shù)后病理檢查確診為肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、認(rèn)知語言或表達(dá)能力障礙；②合并多種疾病或伴有重要臟器功能衰竭；③合并嚴(yán)重肝硬化、肝外轉(zhuǎn)移或血管侵犯、凝血功能異常、伴有自身免疫疾病者；④排除在手術(shù)之中采用了兩種及以上的肝創(chuàng)面止血方式的患者。此次研究獲得了崇州市人民醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法 對照組肝癌患者采用超聲刀止血，研究組患者采用雙極電凝止血。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了相應(yīng)的常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血、生化、AFP、腹部彩超、腹部增強(qiáng)CT或MRI等影像學(xué)檢查?；颊呷∑脚P位，插入氣管，手術(shù)均在全麻下行開腹手術(shù)，手術(shù)切口為反L型切口，在術(shù)中通過B超進(jìn)一步確定肝臟重要血管的位置，對手術(shù)要切除的肝臟組織的范圍也進(jìn)行確認(rèn)，并做好預(yù)切線。行肝切術(shù)時(shí)要根據(jù)切除部位游離周圍韌帶，一般主要包括鐮狀韌帶、肝周韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶和肝腎韌帶等，并進(jìn)行相應(yīng)的切斷和結(jié)扎術(shù)，規(guī)范切除膽囊，一定要精準(zhǔn)找到Glisson鞘，沿著肝缺血線用電刀切開肝包膜，再分別選用超聲刀止血及雙邊滴水雙極電凝止血，術(shù)后及時(shí)處理好肝靜脈。在手術(shù)中一般雙極電凝功率在70 W左右，電凝的溫度保持在40～100 ℃，各個(gè)止血點(diǎn)處的電灼時(shí)間為3 s，對<3 mm管道直接雙擊電凝止血凝固即可，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，避免粘連。研究對象若要做斷面檢查的話，可以運(yùn)用膽囊管進(jìn)行注射的方法，觀察并記錄患者術(shù)后斷面出血情況。

1.3 觀察指標(biāo) 分析并比較兩組患者的相關(guān)指標(biāo)的變化情況，包括手術(shù)時(shí)間，第一肝門阻斷率，術(shù)中出血量，輸血率，住院時(shí)間，術(shù)后腹腔引流量，術(shù)后肝功恢復(fù)情況(TBIL、ALT、AST)以及手術(shù)相關(guān)費(fèi)用。術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔感染、膽漏、斷面出血、急性肝功能衰竭、呼吸衰竭、術(shù)后24 h出血量、切口感染、肺部感染和腹腔積液。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝癌患者臨床資料比較 患者年齡、性別、術(shù)前發(fā)病原因、手術(shù)切除方式和肝功能分級(Child-pugh分級)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料均衡可比。見表1。

2.2 兩組肝癌部分切除術(shù)患者術(shù)中與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)變化比較 研究組和對照組肝癌患者經(jīng)不同手術(shù)方式肝創(chuàng)面局部止血治療后，發(fā)現(xiàn)研究組患者的手術(shù)時(shí)間明顯低于對照組，研究組術(shù)中出血量低于對照組，研究組術(shù)中輸血率低于對照組，研究組術(shù)后腹腔引流量低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者的住院時(shí)間和手術(shù)相關(guān)費(fèi)用高于研究組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、第一肝門阻斷率和肝功能相關(guān)指標(biāo)TBIL、ALT和AST的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

表2 兩組術(shù)中與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 研究組采用雙極電凝止血術(shù)后并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

肝癌是目前我國較為常見的癌癥之一，也是導(dǎo)致癌癥病人死亡的主要原因，肝癌具有高度地侵襲性和浸潤性，而且術(shù)后比較容易復(fù)發(fā)，臨床還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞會向患者肝內(nèi)和肝外再次轉(zhuǎn)移，并伴有預(yù)后不良的效果[9]。肝癌目前在臨床上發(fā)病率和死亡率都比較高，在各個(gè)年齡層的人群之中均有一定的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對患者的身體健康造成了極大的威脅。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國肝癌發(fā)病率高于世界上其他國家，中國人口數(shù)約占世界人口的19%，但占據(jù)全球范圍內(nèi)所有新診斷肝癌病例和死亡人數(shù)的50%以上[2，10]。目前肝切除術(shù)仍然是治療肝癌的重要有效手段，但人體肝臟組織結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，血管數(shù)量非常豐富，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)容易引發(fā)肝創(chuàng)面大出血，而且出血可引起出血膽漏以及殘肝大范圍壞死等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，并增加了術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的發(fā)生率[11-12]。因此要改進(jìn)和尋找新的斷肝技術(shù)和止血方式，盡可能地減少甚至避免術(shù)中出血，降低與大出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)[13-15]。

近幾年不同的肝實(shí)質(zhì)離斷方法和手術(shù)器械有了重大的發(fā)展，傳統(tǒng)的廣泛肝臟手術(shù)已悄然轉(zhuǎn)向使用更現(xiàn)代、更精確的手術(shù)技術(shù)，已有臨床研究證明雙極電凝法手術(shù)操作便捷，成本廉價(jià)，而且患者術(shù)后恢復(fù)效果也較好。在本研究之中發(fā)現(xiàn)，研究組采用雙極電凝止血術(shù)后并發(fā)癥低于對照組采用超聲刀止血術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一研究結(jié)果與吳振陽等[6]研究發(fā)現(xiàn)一致，說明雙極電凝止血法治療效果優(yōu)于超聲刀止血法，在手術(shù)中具有更高的安全性。因?yàn)殡p極電凝可通過兩處刀頭對創(chuàng)面血管進(jìn)行汽化，使組織迅速凝固，對保護(hù)患者肝臟周圍組織具有一定的積極作用，可有效減少一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而超聲刀主要是通過高頻的電能轉(zhuǎn)換成超聲機(jī)械能，將其傳遞到超聲刀頭上，運(yùn)用震動(dòng)產(chǎn)生的摩擦熱來完成對切開組織的止血，具有手術(shù)器械工作溫度適宜、切口小且有利于患者的康復(fù)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，但在手術(shù)使用過程中超聲刀的缺點(diǎn)也較多，包括術(shù)中較難控制肝切除血管的出血量，尤其是肝靜脈，易產(chǎn)生出血并導(dǎo)致血管中間發(fā)生斷裂，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11，16-17]。研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者分別采用不同止血技術(shù)以后，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)相關(guān)費(fèi)用、術(shù)后腹腔引流量、輸血率和術(shù)中出血量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)殡p極電凝法手術(shù)操作便捷，并在提高患者治療滿意度的前提下，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間，也避免了因需要二次手術(shù)而給患者帶來更多的傷害，降低了患者的治療費(fèi)用。雙極電凝法主要是通過高頻電流所產(chǎn)生的熱效應(yīng)來達(dá)到止血的效果，對人體肝臟組織損害較小，很少引起患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染。而且雙極電凝法止血效果十分顯著，可有效避免患者術(shù)中大出血現(xiàn)象的發(fā)生，在臨床上患者輸血率<5%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，可減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，對患者術(shù)后的康復(fù)有著重要的意義。同時(shí)，雙極電凝也能在動(dòng)脈處進(jìn)行凝固止血，可有效彌補(bǔ)超聲刀的不足，因?yàn)槌暤兜额^處將動(dòng)脈斷端全部放入，易導(dǎo)致人體動(dòng)脈性出血且難以控制，這與江德全等[11]和王毅等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在肝癌患者肝切除術(shù)之中雙極電凝止血術(shù)的治療效果比超聲刀止血效果更好，術(shù)中出血量少，且成本廉價(jià)，可以有效保護(hù)患者肝臟生理功能，且并發(fā)癥發(fā)生情況較少，可提高治療滿意度，值得在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣。