郭桑 張錦娜 謝熙

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜之外的其他地方存在功能性的異位子宮組織腺體和間質(zhì)[1-2]。子宮內(nèi)膜異位癥在大多數(shù)情況下主要位于骨盆內(nèi)，也可發(fā)生于骨盆外，如腸，膀胱，輸尿管，腎臟，淋巴結(jié)，肺和胸膜，以及腹壁等[3]。近年來(lái)，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的升高，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）的發(fā)生率也在逐年攀升，其典型臨床癥狀表現(xiàn)為腹部疤痕附近或疤痕上的壓痛腫塊以及周期性的疼痛[4]。AWE的嚴(yán)重的疼痛癥狀以及面臨二次手術(shù)的可能甚至影響了患者的正常工作和生活，給患者帶來(lái)較大的身心痛苦。因此，臨床上對(duì)AWE的關(guān)注度也逐漸增加，但國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究仍較少。同時(shí)，由于AWE的臨床癥狀通常很不典型，且具有較高的可變性，臨床上常會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象，因此進(jìn)一步認(rèn)識(shí)并總結(jié)AWE的臨床特點(diǎn)，提高AWE的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于AWE患者的早診斷、早治療具有重要的臨床意義。文章回顧性研究2015年1月—2019年12月福建省婦幼保健院診治的89例AWE患者的臨床資料，探討AWE的臨床特點(diǎn)、診斷及治療等，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2019年12月福建省婦幼保健院收治子宮內(nèi)膜異位癥患者5 968例，其中腹壁子宮內(nèi)膜異位癥89例，占1.49%。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)腹壁淺表部位彩超提示為AWE，且術(shù)后經(jīng)病例組織學(xué)確診為AWE的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位子宮內(nèi)膜異位癥的患者。研究中患者年齡20～51歲，平均（31.79±5.57）歲。所有89例均行手術(shù)治療，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)AWE診斷。本研究為回顧性研究，經(jīng)福建省婦幼保健院倫理委員會(huì)審批，在隱藏患者個(gè)人識(shí)別信息的基礎(chǔ)上，無(wú)需簽署書(shū)面知情同意。

1.2 方法

對(duì)所有病例資料均進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者的年齡、發(fā)病情況（潛伏期、病程、手術(shù)距離末產(chǎn)時(shí)間）、臨床特點(diǎn)（病灶數(shù)量、病灶大小、病灶類(lèi)型、CA125水平、彩超血流特點(diǎn)、術(shù)中有無(wú)使用補(bǔ)片）及手術(shù)情況（既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)疤痕方向）。

將AWE的發(fā)病部位以筋膜為界分為2型，病灶位于筋膜以上為皮下型，病灶位于筋膜以下為肌肉型。研究中皮下型病灶共65個(gè)，肌肉型病灶共40個(gè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，將計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均數(shù)（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料則以[M（P25，P75）]表示。對(duì)不同類(lèi)型的AWE病例特點(diǎn)對(duì)比，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用兩獨(dú)立樣本Mann WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AWE患者的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)以及手術(shù)情況

所有患者癥狀均為自覺(jué)經(jīng)期腹部包塊疼痛，其中有12例合并月經(jīng)改變。所有病灶術(shù)前彩超均提示可見(jiàn)低回聲信號(hào)影，且均行手術(shù)治療，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)AWE診斷。收集患者的病史、癥狀、輔助檢查、術(shù)中情況，門(mén)診及電話(huà)隨訪(fǎng)術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況（12～71個(gè)月），僅1例復(fù)發(fā)，占1.12%。AWE患者的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)及手術(shù)情況詳見(jiàn)表1及表2。

表1 （續(xù)）

表1 AWE患者的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)及手術(shù)情況

表2 AWE患者的臨床特點(diǎn)及手術(shù)情況

2.2 不同類(lèi)型的AWE病例特點(diǎn)

根據(jù)AWE的發(fā)病部位以筋膜為界分為皮下型和肌肉型。其中皮下型病灶共65個(gè)，肌肉型病灶共40個(gè)。將兩組的的AWE的患者年齡、病灶直徑、潛伏期、病程、手術(shù)距離末產(chǎn)時(shí)間、CA125、彩超血流特點(diǎn)以及術(shù)中是否使用補(bǔ)片的情況進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示兩組間的患者年齡、潛伏期、病程、手術(shù)距離末產(chǎn)時(shí)間、彩超血流特點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而皮下型AWE的病灶直徑較肌肉型AWE小，肌肉型AWE的CA125水平較皮下型AWE高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就手術(shù)中的補(bǔ)片使用情況而言，肌肉型AWE的補(bǔ)片使用率明顯較皮下型AWE高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 （續(xù)）

表3 不同類(lèi)型的AWE病例特點(diǎn)

3 討論

3.1 AWE的發(fā)病機(jī)制

AWE是發(fā)生的腹膜壁層和皮膚之間的子宮內(nèi)膜異位癥，通常發(fā)生在手術(shù)疤痕內(nèi)或鄰近疤痕處，大多數(shù)病例繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、子宮切除、羊膜腔穿刺術(shù)后，極少數(shù)病例發(fā)生在闌尾切除或腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，甚至有極個(gè)別的無(wú)盆腔操作史的自發(fā)性病例[5]。

關(guān)于AWE的發(fā)病機(jī)制，目前仍尚未完全闡明。迄今為止公認(rèn)的幾種主流說(shuō)法有：種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)及誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)等。種植學(xué)說(shuō)指出[6]，在盆腔手術(shù)期間，尤其是當(dāng)子宮被切開(kāi)時(shí)術(shù)，子宮內(nèi)膜細(xì)胞會(huì)污染即種植于手術(shù)切口的。 隨后這些具有生長(zhǎng)功能的細(xì)胞在附近的組織中受卵巢激素的影響，出現(xiàn)周期性的子宮內(nèi)膜變化，最終增殖或誘導(dǎo)形成疤痕附近的疼痛包塊。淋巴或血行播散[6]也被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜細(xì)胞進(jìn)入外周循環(huán)并沉積在手術(shù)疤痕部位的一種解釋。極個(gè)別沒(méi)有手術(shù)史的自發(fā)型AWE[5]，使得這一解釋得到了支持。

3.2 AWE的臨床特點(diǎn)

多數(shù) AWE 的患者存在周期性下腹部切口周?chē)弁醇坝|痛包塊的典型癥狀[4]，相關(guān)報(bào)道顯示AWE的發(fā)病潛伏期平均2.3～4.2年，病程平均2.5～3.7年[7-8]，與文章研究結(jié)果相近。大多AWE患者伴有腫瘤標(biāo)記物 CA125不同程度的升高。除了通過(guò)詳細(xì)的問(wèn)診、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查，超聲檢查診斷準(zhǔn)確率高，是目前一線(xiàn)的影像學(xué)診斷方法[6，9]，常提示為皮下低回聲信號(hào)影，伴或不伴有血流信號(hào)。并且結(jié)節(jié)的形狀常常表現(xiàn)為不規(guī)則、邊界不清，或是沒(méi)有明顯的包膜等。雖然，目前在臨床上超聲檢查在AWE的分型、診斷方面有著重要的指導(dǎo)意義，但在在對(duì)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶的完整聲像圖評(píng)估過(guò)程中，病灶外觀(guān)及繼發(fā)于粘連和纖維化的扭曲解剖結(jié)構(gòu)上的差異是目前超聲檢查所面臨的主要困難。因此對(duì)于直徑較大或者腹壁脂肪厚的患者，必要時(shí)還可考慮結(jié)合CT或MRI檢查以協(xié)助明確診斷和評(píng)估分辨病灶與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[10]。過(guò)去在臨床上對(duì)于AWE的診斷主要是依靠患者的臨床癥狀和體征來(lái)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，但其診斷的準(zhǔn)確率較低，并且部分患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，甚至造成漏診、誤診，這對(duì)于疾病的及時(shí)診斷和及時(shí)治療造成了相當(dāng)大的難度。因此，在臨床上合理地運(yùn)用輔助檢查手段，以提高診斷的準(zhǔn)確性和精確性，對(duì)AWE患者的治療及預(yù)后具有重大意義[11]。另外，有學(xué)者提出盡管細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是最精準(zhǔn)的病理學(xué)檢查方法，但其為有創(chuàng)操作，故通常建議在排除病灶?lèi)鹤儠r(shí)使用[12]。

將AWE的發(fā)病部位以筋膜為界分為皮下型和肌肉型。由于肌層的血供更豐富，異位內(nèi)膜病灶生長(zhǎng)快，因此肌肉型的病灶直徑明顯較皮下型的病灶大（P=0.001），CA125水平更高（P=0.008），同時(shí)手術(shù)難度更大，創(chuàng)面更大，切除后需放置補(bǔ)片的可能性亦更高（P=0.007），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩種類(lèi)型的AWE在患者年齡（P=0.292）、潛伏期（P=0.947）、病程（P=0.292）、手術(shù)距離末產(chǎn)時(shí)間（P=0.468）、以及彩超血流特點(diǎn)（P=0.187），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每例患者的腹壁脂肪層厚度不同，所以?xún)H通過(guò)術(shù)前相關(guān)檢查來(lái)鑒別病灶的具體類(lèi)型和位置還是有一定難度，具體還需進(jìn)一步術(shù)中探查。同時(shí)由于肌肉型的AWE病灶較深，更易穿透腹膜到達(dá)腹腔，甚至可能損傷周?chē)尺B的腸管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)做好充分的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備。尤其是對(duì)于病灶直徑大、位置深或者CA125水平高的患者，需提前做好使用補(bǔ)片修補(bǔ)或者皮瓣移植的準(zhǔn)備。對(duì)此類(lèi)患者在行術(shù)前進(jìn)宣傳教育的時(shí)候也要充分告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及使用補(bǔ)片的可能。

3.3 AWE的治療及預(yù)防

目前AWE的金標(biāo)準(zhǔn)治療仍是外科手術(shù)，包括完整、徹底地清除結(jié)節(jié)和其相鄰的筋膜。除了治療，手術(shù)還具有明確診斷的目的。對(duì)于那些腱膜受累范圍大，或者病灶切除后腹膜缺損面大的患者，推薦放置補(bǔ)片來(lái)重建腹壁，減輕組織張力，從而降低術(shù)后疝的發(fā)生[13]。術(shù)中將AWE病灶徹底清楚也是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。對(duì)于患者是否需要術(shù)后預(yù)防性地補(bǔ)充促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-realeasing hormone agonist，GnRH-a）或者孕激素類(lèi)治療，目前尚缺乏大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)研究來(lái)提供有力證明。

文章研究顯示，所有的AWE患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。近年來(lái)，隨著國(guó)家二胎、三胎的政策相應(yīng)開(kāi)放，以及高齡產(chǎn)婦數(shù)量的增長(zhǎng)，因產(chǎn)婦的高齡而選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也相對(duì)增加。為了預(yù)防AWE，目前已經(jīng)提出了很多方法，大多為嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率以及優(yōu)化剖宮產(chǎn)的步驟流程[14]。例如縫合子宮時(shí)，應(yīng)避免不要將子宮內(nèi)膜一起全層縫合。關(guān)腹時(shí)應(yīng)更換針線(xiàn)來(lái)縫合內(nèi)臟腹膜和腹膜壁，同時(shí)應(yīng)保證大量的腹腔灌洗，并仔細(xì)沖洗脂肪層和筋膜層[15]。雖然數(shù)據(jù)顯示AWE多發(fā)生于剖宮產(chǎn)手術(shù)橫形切口的患者身上，但目前剖宮產(chǎn)主流且經(jīng)典的手術(shù)切口采取方式絕大多數(shù)都是橫形切口，因此也無(wú)法據(jù)此說(shuō)明AWE的發(fā)生率與切口形狀有關(guān)聯(lián)，有待后續(xù)跟進(jìn)大量前瞻性實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究。除了剖宮產(chǎn)，婦產(chǎn)科醫(yī)師在其他腹部手術(shù)中也應(yīng)注意謹(jǐn)慎規(guī)范地操作，防止醫(yī)源性AWE的發(fā)生，并且術(shù)后制定相應(yīng)規(guī)范合理的管理及隨訪(fǎng)模式。

4 結(jié)論

AWE作為一種罕見(jiàn)病，在文章研究中，筆者系統(tǒng)地回顧了AWE的臨床特征。AWE常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，且多位于橫形疤痕左側(cè)。發(fā)病病程長(zhǎng)短不一，基本表現(xiàn)為經(jīng)期腹部包塊疼痛，伴CA125水平升高。術(shù)前腹壁彩超可協(xié)助診斷，常提示為皮下低回聲信號(hào)影，伴或不伴有血流信號(hào)。而不同的臨床分型有不同的臨床特點(diǎn)，對(duì)比于皮下型AWE，肌肉型的病灶直較大， CA125水平較高，補(bǔ)片使用率也明顯高。目前，手術(shù)治療仍是AWE的最佳治療方案。而預(yù)防AWE發(fā)生主要為嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，以及注意剖宮產(chǎn)術(shù)中的縫合方式以及仔細(xì)沖洗、保護(hù)切口。