宋新宇 馬飛

血液透析、腹膜透析均是腎臟替代治療方式，在臨床均較為常用，其中血液透析能夠?qū)⑺?、毒物快速有效地清除掉，腹膜透析具有較為簡單的操作、較強(qiáng)的自主性、較為穩(wěn)定的血流動力學(xué)、較為低廉的費(fèi)用及交叉感染風(fēng)險等[1]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究[2]表明，在終末期腎病患者的治療中，血液透析、腹膜透析下患者具有類似的生存率。因此，長期以來，國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者均在探索采用何種透析方式治療終末期腎病患者。對終末期腎病患者來說，心血管事件已經(jīng)成為首要死亡原因及常見并發(fā)癥，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[3]，在我國，死于心腦血管疾病的透析患者占總數(shù)的一半左右。在終末期腎病患者心血管疾病及全因死亡率的預(yù)測中，心血管鈣化是最重要的標(biāo)志，而心血管鈣化會在慢性腎臟病時鈣磷代謝紊亂的情況下發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)心血管事件風(fēng)險的增加，對慢性腎臟病患者的預(yù)后造成不良影響[4]。研究統(tǒng)計分析了2016年5月—2021年5月赤峰市醫(yī)院血液凈化中心腹膜透析51例患者作為腹膜透析組、血液透析51例患者作為血液透析組的臨床資料，探討了腹膜透析替代治療對終末期腎臟病患者鈣磷代謝、炎癥因子及營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年5月—2021年5月腹膜透析51例患者作為腹膜透析組、血液透析51例患者作為血液透析組。血液透析組51例患者中女性19例（37.3%），男性32例（62.8%），年齡18～86歲，平均（52.3±8.6）歲。在疾病類型方面，慢性腎小球腎炎28例（54.9%），糖尿病腎病12例（23.5%），高血壓腎病8例（15.7%），梗阻性腎病3例（5.9%）；透析時間13～32個月，平均（24.02±4.13）個月。腹膜透析組51例患者中女性25例（49.0%），男性26例（51.0%），年齡15～85歲，平均（50.3±8.4）歲。在疾病類型方面，慢性腎小球腎炎27例（52.9%），糖尿病腎病13例（25.5%），高血壓腎病7例（13.7%），梗阻性腎病4例（7.8%）；透析時間13～32個月，平均（24.10±4.06）個月。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究通過赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)律透析時間均在1年以上；（2）預(yù)計生存期均在6個月以上；（3）均符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺結(jié)核及腫瘤；（2）有急性心腦血管疾病病史；（3）近期接受腹部手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 血液透析組 采用一次性透析器（威高聚砜膜空心纖維透析器，生產(chǎn)許可證編號：魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20140030號，醫(yī)療器械注冊編號：國械注準(zhǔn)20183101889；產(chǎn)品技術(shù)要求編號：國械注準(zhǔn)20183101889，有效膜面積1.5 m2），應(yīng)用血液透析濃縮液（山東威高腎科醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)許可證編號：魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20200275號；注冊證編號、產(chǎn)品技術(shù)要求編號：國械注準(zhǔn)20173454024；血液透析濃縮物生產(chǎn)許可證編號：魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20200275號；注冊證編號、產(chǎn)品技術(shù)要求編號：國械注準(zhǔn)2016310287），透析器膜面積為1.5 m2，每周3次，每次4 h，低分子肝素抗凝（齊魯制藥，批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字H20030429， 0.4 mL∶5 000 IU）。透析液流量500 mL/min，血流量220～300 mL/min，透析液鈣濃度1.5 mmol/L。

1.3.2 腹膜透析組 采用持續(xù)非臥床式腹膜透析（continuous circulation peritoneal dialysis replacement therapy，CAPD），手動，1.5%低鈣腹膜透析液（廣州百特用品有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字號H20023569，規(guī)格：含1.5%葡萄糖2 000 mL），每天6 000～8 000 mL，每天3～5袋交換，透析液鈣濃度1.5 mmol/L。1.5%低鈣腹膜透析液、2.5%低鈣腹膜透析液。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪6個月。（1）鈣磷代謝。包括全型甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、血磷、校正鈣、鈣磷乘積，目 標(biāo) 范 圍 分 別 為10～100 pmol/L、1.13～1.78mmol/L、2.10～2.37 mmol/L、55 mg2/dL2及以下[6]；（2）炎性因子。對血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）水平進(jìn)行測定；（3）血壓。采用袖帶式血壓計測量（歐姆龍（大連）有限公司，注冊證編號/生產(chǎn)技術(shù)要求編號：遼械注準(zhǔn)20162200100）；（4）腎功能。包括尿素氮、血肌酐；（5）透析充分、尿路感染控制情況；（6）營養(yǎng)狀態(tài)。統(tǒng)計營養(yǎng)不良發(fā)生情況；（7）并發(fā)癥。包括心律失常、感染、高血壓、低蛋白血癥以及充血性心力衰竭。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：透析后患者具有正常的血壓、肺功能，機(jī)體無炎癥，無發(fā)熱、咳嗽等癥狀；有效：透析后患者具有基本正常的血壓、較好的肺功能、較低的機(jī)體炎癥水平、較輕的發(fā)熱、咳嗽等癥狀；無效：透析后患者的血壓、肺功能、機(jī)體炎癥水平、發(fā)熱、咳嗽等癥狀改變均不明顯[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，重復(fù)測量的計量資料進(jìn)行方差分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的鈣磷代謝、炎性因子水平比較

腹膜透析組全型甲狀旁腺激素（83.4±10.3）pmol/L、血磷（1.3±0.5）mmol/L水平明顯低于血液透析組全型甲狀旁腺激素（106.5±12.3）pmol/L、血磷（1.9±0.5）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹膜透析組校正鈣、鈣磷乘積與血液透析組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腹膜透析組CRP（18.3±3.5）mg/L的上升水平明顯低于血液透析組CRP（24.1±3.6）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的鈣磷代謝、炎性因子水平比較（±s）

表1 兩組患者的鈣磷代謝、炎性因子水平比較（±s）

組別 例數(shù) 全型甲狀旁腺激素（pmol/L）CRP上升（mg/L）腹膜透析組 51 83．4±10．3 1．3±0．5 2．0±0．3 3．9±1．1 18．3±3．5血液透析組 51 106．5±12．3 1．9±0．5 1．9±0．3 4．0±1．3 24．1±3．6 t值 - 10．282 6．060 1．683 0．419 8．250 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05血磷（mmol/L）校正鈣（mmol/L）鈣磷乘積（mg2/dL2）

2.2 兩組血壓、腎功能比較

透析前，兩組患者的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），透析后，腹膜透析組患者的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平均低于血液透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者透析后的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平均低于透析前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血壓、腎功能比較（±s）

表2 兩組血壓、腎功能比較（±s）

2.3 兩組臨床療效比較

腹膜透析組患者的總有效率96.08%（49/51）高于血液透析組72.55%（37/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組透析充分、尿路感染控制情況比較

腹膜透析組患者的透析充分率80.39%（41/51）高于血液透析組52.94%（27/51），尿路感染控制率94.12%（48/51）高于血液透析組72.55%（37/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組透析充分、尿路感染控制情況比較[例（%）]

2.5 兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)比較

腹膜透析組營養(yǎng)不良發(fā)生率為64.7%，血液透析組營養(yǎng)不良發(fā)生率為82.4%，腹膜透析組營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于血液透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)比較[例（%）]

2.6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹膜透析組心律失常、感染、高血壓、低蛋白血癥以及充血性心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率低于血液透析組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

維持性透析患者極易有鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，20世紀(jì)90年代以來，醫(yī)學(xué)界給予了透析患者生存時間及生活質(zhì)量和骨礦物代謝紊亂的相關(guān)性以日益充分的重視。近年來，雖然醫(yī)學(xué)界不斷提升了透析技術(shù)與藥物治療水平，但是仍然沒有降低鈣磷代謝紊亂發(fā)病率[8]。腹膜透析能夠?qū)堄嗄I功能進(jìn)行一定程度的保護(hù)，對鈣磷代謝紊亂進(jìn)行調(diào)節(jié)，但是需要患者自我管理能力較強(qiáng)，因此并沒有作為絕對最佳的透析方式，在對透析方式進(jìn)行選取的過程中需要嚴(yán)格依據(jù)患者的實(shí)際情況[9]。本研究結(jié)果表明，腹膜透析組全型甲狀旁腺激素（83.4±10.3）pmol/L、血磷（1.3±0.5）mmol/L水平明顯低于血液透析組全型甲狀旁腺激素（106.5±12.3）pmol/L、血磷（1.9±0.5）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹膜透析組校正鈣、鈣磷乘積與血液透析組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），原因為甲狀旁腺激素屬于中分子毒物，血鈣、血磷均屬于小分子毒物，而血液透析只能清除小分子毒物，腹膜透析能夠更好地清除中小分子毒素，從而在一定程度上更能有效地清除甲狀旁腺激素，從而更有效地調(diào)節(jié)鈣磷代謝[10]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[11-12]，血液透析、腹膜透析、終末期腎病患者體內(nèi)具有微炎癥狀態(tài)存在，其可能的誘發(fā)因素包括免疫功能障礙、腎臟具有較低的炎癥因子清除能力等。這種微炎癥狀態(tài)會促進(jìn)終末期腎病患者心血管疾病、感染、營養(yǎng)不良的加重，對患者預(yù)后造成不良影響，促進(jìn)患者病死率的提升。CRP含量在機(jī)體感染、組織損傷的情況下會急劇升高，隨著炎癥的變化，其濃度不斷發(fā)生變化[13-14]。研究結(jié)果表明，腹膜透析組CRP（18.3±3.5）mg/L的上升水平明顯低于血液透析組CRP（24.1±3.6）mg/L（P＜0.05），原因可能為血液透析治療時，血液在體外循環(huán)模式下接觸透析膜、透析管路，由于透析膜具有生物不相容性，因此會釋放炎癥因子，同時，病菌侵入中心靜脈導(dǎo)管管口或動靜面內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)，并在體內(nèi)將單核巨噬細(xì)胞激活，進(jìn)一步大量釋放炎癥因子，從而促進(jìn)這種微炎癥反應(yīng)的加重。而腹膜透析可能會促進(jìn)腹膜炎等感染幾率的提升，誘發(fā)因素為胃腸道感染、不當(dāng)操作等[15-16]。和血液透析相比，腹膜透析能夠更好地清除中分子物質(zhì)，將終末期腎病毒素充分清除，可能會將激活炎癥因子的幾率降低，同時更能對殘余腎功能進(jìn)行保護(hù)，因此能夠?qū)⒀装Y因子更好地清除掉，從而更能促進(jìn)CRP水平的降低[17-18]。

本研究結(jié)果還表明，透析前，兩組患者的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），透析后，腹膜透析組患者的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平均低于血液透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者透析后的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平均低于透析前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹膜透析組患者的總有效率96.08%，高于血液透析組72.55%，腹膜透析組患者的透析充分率80.39%高于血液透析組52.94%，尿路感染控制率94.12%（48/51）高于血液透析組72.55%。腹膜透析組營養(yǎng)不良發(fā)生率為64.7%，血液透析組營養(yǎng)不良發(fā)生率為82.4%，腹膜透析組營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于血液透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹膜透析組心律失常、感染、高血壓、低蛋白血癥以及充血性心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率低于血液透析組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），原因可能為透析過程中腹膜透析較血液透析具有較少的白蛋白、總蛋白丟失，一方面能夠保證充分透析，進(jìn)而有效控制尿路感染，穩(wěn)定患者血壓，提升患者腎功能，另一方面還能夠增強(qiáng)患者免疫力，進(jìn)而減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，從而切實(shí)有效改善患者預(yù)后[19-20]。

綜上所述，在針對終末期腎臟病患者進(jìn)行治療的過程中，腹膜透析替代治療的治療方式對患者鈣磷代謝、炎癥反應(yīng)程度以及營養(yǎng)狀態(tài)的影響程度更小，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在臨床上進(jìn)行進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。此文的研究結(jié)果為腹膜透析替代治療終末期腎病后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了參考。