曹進(jìn)富

頑固性心力衰竭為臨床常見老年疾病，多因心臟收縮或舒張功能障礙所致，造成回心血量排除受阻，后于靜脈系統(tǒng)淤積后造成動(dòng)脈供血不足，由此引發(fā)心臟循環(huán)障礙證候群。主要發(fā)生于心臟病終末期，也為各種心臟疾病所引發(fā)的心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)充血性心力衰竭?；颊吲R床主要表現(xiàn)為：高度水腫、低血壓，隨著病情持續(xù)發(fā)展死亡率逐步攀升。目前臨床主要采用利尿劑及血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物進(jìn)行治療。多巴胺屬于β1-受體興奮劑，也為正性肌力藥物；硝普鈉主要作用為均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈血管平滑肌，降低外周循環(huán)阻力，提升心輸出量，降低回心血量，為常見的心力衰竭治療藥物，但長(zhǎng)期大劑量服用則會(huì)引發(fā)中毒等問題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，有學(xué)者提出小劑量硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療，不僅可有效改善患者心功能，同時(shí)也可降低用藥風(fēng)險(xiǎn)[1]。為進(jìn)一步探討更為安全高效的頑固性心力衰竭用藥方案，特選取敦化市醫(yī)院心血管內(nèi)科94例患者，采用分組對(duì)比形式分析小劑量硝普鈉和多巴胺持續(xù)泵入方案的應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2020年11月敦化市醫(yī)院收治的94例頑固性心力衰竭患者，對(duì)照組47例，男女比例24∶23，年齡62～86歲，平均（71.64±1.97）歲，病程3～9年，平均（5.49±0.44）年，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)28例；觀察組47例，男25例，女22例，年齡61～87歲，平均（71.53±1.82）歲，病程3～10年，平均（5.32±0.32）年，心功能NYHA分級(jí)：Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)29例，兩組基礎(chǔ)信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組制定的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）患者年齡為60歲之上；（3）患者簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重甲狀腺功能低下患者；（2）患者嚴(yán)重臟器功能不全或者上消化道出血患者；（3）原發(fā)瓣膜病變患者。

1.2 方法

所有患者均需限制入液量，叮囑患者保持臥床休息，并糾正低蛋白血癥，改善循環(huán)，同時(shí)也需控制患者飲食，要求患者依據(jù)作息表進(jìn)行休息。

對(duì)照組為呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074，規(guī)格：20 mg/片）20 mg/次，2次/d；螺內(nèi)脂（海南海神同洲制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H46020690，規(guī)格：20 mg/片）20 mg/次，1次/d，貝那普利（北京諾華制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20000292，規(guī)格：5 mg/片），5 mg/次，1次/d；地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678，規(guī)格：0.25 mg/片），0.125 mg/次，1次/隔日，治療時(shí)間14 d。

觀察組則對(duì)照組基礎(chǔ)上小劑量硝普鈉和多巴胺持續(xù)泵入。多巴胺（上海禾豐制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H31021174，規(guī)格：2 mL∶20 mg ）1.0 μg/（kg·min），每隔30 min提升0.5μg/（kg·min），最高為5.0μg/（kg·min）。之后硝普鈉持續(xù)泵入，5%葡萄糖注射液50mL+硝普鈉（廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20064559，規(guī)格：50 mg）5.0 mg，避光狀態(tài)下持續(xù)靜脈泵入，速度為6.25 μg/min，依據(jù)患者血壓水平5～10 min進(jìn)行調(diào)整，最高速度控制為25 μg/min，維持治療時(shí)間為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療總有效率。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后肝臟組織縮小超過20 mm，無呼吸困難、水腫、頸靜脈怒張癥狀，兩肺濕啰音癥狀顯著改善，且心電圖檢測(cè)心功能Ⅱ級(jí)；有效：治療后肝臟縮小21～25 mm，頸靜脈怒張、水腫、呼吸困難與兩肺濕啰音癥狀改善，心電圖檢測(cè)心功能Ⅱ級(jí)；無效：均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[3]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）對(duì)比患者心功能指標(biāo)。使用胸部X線片或者超聲檢查：左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）。（3）對(duì)比患者不良反應(yīng)率。主要對(duì)比頭暈、咳嗽、惡心、中毒發(fā)生率。不良反應(yīng)率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效

觀察組患者治療總有效率更高，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 總有效率[例（%）]

2.2 心功能

治療前兩組患者LVESD、LVEF、LVEDD指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者LVESD、LVEDD更低，且LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 心功能指標(biāo)狀況（±s）

表2 心功能指標(biāo)狀況（±s）

2.3 不良反應(yīng)

對(duì)照組：頭暈、惡心、中毒各1例，共3例（6.38%），咳嗽2例（4.26%），不良反應(yīng)率5例10.64%；觀察組：頭暈1例、咳嗽3例、惡心2例、中毒1例、不良反應(yīng)率7例14.89%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.382，P＞0.05）。

3 討論

頑固性心力衰竭是患者在常規(guī)休息，限制水鈉攝入，使用利尿劑和強(qiáng)心劑后心力衰竭仍難以控制。最常見的基本型原因是患者出現(xiàn)急性心肌梗死，當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)心肌梗死且為得到有效治療，就會(huì)出現(xiàn)心功能不全。該病在擴(kuò)張型心肌病患者身上也經(jīng)常出現(xiàn)。頑固性心力衰竭為心內(nèi)科嚴(yán)重疾病，患者典型癥狀為：靜息狀態(tài)或輕微活動(dòng)后即會(huì)出現(xiàn)胸悶氣短、喘憋等癥狀，往往需長(zhǎng)時(shí)間接受治療。此種疾病和患者心律失常以及電解質(zhì)紊亂有關(guān)，因此在疾病治療時(shí)需要求患者限制水鈉攝入，幫助患者糾正水電平衡，但治療過程中發(fā)現(xiàn)強(qiáng)心劑或者利尿劑等藥物均會(huì)使得患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至并發(fā)肝功能衰竭等問題。因此，選擇有效的治療方式便十分重要，需要盡快緩解心力衰竭癥狀，提升療效。

心力衰竭發(fā)展至肺水腫階段，則會(huì)使得患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，致使患者肺部毛細(xì)血管壓力升高，使得漿液滲出肺泡，引發(fā)肺部換氣功能障礙，從而引起呼吸速度加快，增加氧耗量，治療不當(dāng)則會(huì)引發(fā)全身臟器損傷。由于患者發(fā)病過程中常會(huì)出現(xiàn)心肌收縮力降低，舒張末期壓力提升，周圍血管收縮使得外周阻力增高，因此在為患者疾病治療時(shí)主要方式為降低心臟負(fù)荷，進(jìn)而提升心肌收縮力[4]。為幫助患者控制疾病發(fā)展，對(duì)照組患者主要接受基礎(chǔ)性藥物治療，幫助其改善心室容量以及壓力，促進(jìn)患者動(dòng)脈擴(kuò)張，提升心室射血分?jǐn)?shù)，幫助其緩解病情，但基礎(chǔ)對(duì)癥處理后并未能有效糾正頑固性心力衰竭患者心肌收縮能力及冠脈情況。多巴胺為中樞神經(jīng)、傳出神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)以及去甲腎上腺素生物合成前體物質(zhì)，可有效作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)、多巴胺受體，有良好正性增強(qiáng)肌力作用。也有研究認(rèn)為多巴胺可直接作用于患者腎上腺受體以及交感神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而幫助患者提升心肌收縮力以及心輸出量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，控制疾病發(fā)展[5]。此種藥物雖然有自身優(yōu)勢(shì)，但單獨(dú)使用時(shí)效果一般，無法幫助患者控制病情因此需聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療，幫助患者改善病情。硝普鈉則為強(qiáng)力擴(kuò)血管藥物，可有效幫助患者靜脈平滑肌、動(dòng)脈平滑肌直接擴(kuò)張，擴(kuò)張靜脈可有效降低右心室前負(fù)荷，減少左心室容量以及壓力[6]。擴(kuò)張動(dòng)脈則可降低周圍動(dòng)脈阻力，減輕室壁壓力，提高射血分?jǐn)?shù)，降低患者心肌耗氧量，間接性提升患者心排血量，且也有一定神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯作用，可有效延緩患者心室重構(gòu)[7]。硝普鈉聯(lián)合多巴胺進(jìn)行治療心力衰竭時(shí)雖然可改善患者心功能以及左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，但在治療劑量控制上卻有較大問題：硝普鈉劑量過少或者速度過慢則無法有效達(dá)到既定血藥濃度，也無法發(fā)揮藥物自身應(yīng)有的治療效果。用藥速度過快或者劑量過大則會(huì)使得患者出現(xiàn)較大的不良反應(yīng)；多巴胺治療時(shí)也可隨著劑量變化而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)，其中小劑量治療時(shí)可有效激動(dòng)β1受體進(jìn)而使得心率加快，心輸出量提升，但劑量過大時(shí)則會(huì)激動(dòng)α受體，進(jìn)而使得血管收縮，因此在本次治療時(shí)將兩種藥物具體治療劑量、濃度及速度均需嚴(yán)格的控制[8-9]。本次對(duì)觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用小劑量硝普鈉及多巴胺持續(xù)泵入，聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)為可有效避免單一藥物治療時(shí)需使用大劑量治療的問題，其中硝普鈉可有效起到擴(kuò)張血管作用，同時(shí)也可被多巴胺正性肌力減弱，患者用藥之后雖然血壓有所降低，但并不會(huì)十分顯著，因?yàn)榛颊呓邮艹掷m(xù)維持性治療，因此可有效避免出現(xiàn)低血壓?jiǎn)栴}[10-11]。對(duì)比不同治療方式下患者治療總有效率時(shí)，主要以水腫及心功能狀況作為重要參考，結(jié)果顯示觀察組僅1例無效，總有效率達(dá)到97.87%，同對(duì)照組的80.85%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因，小劑量硝普鈉、多巴胺可促進(jìn)患者水腫逐漸消失且肝臟也進(jìn)行性縮小，故觀察組療效更佳。另有梁霞等人在硝普鈉、多巴胺聯(lián)合治療頑固性心力衰竭的研究中同樣證實(shí)，該方案可改善患者心功能并同步提升臨床療效[12-14]。

心功能降低為患者發(fā)病的重要特征，同時(shí)也可作為判定患者疾病治療效果的重要依據(jù)。本次研究主要選擇患者LVEF、LVESD、LVEDD等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，這些指標(biāo)是評(píng)價(jià)心臟體積、形態(tài)、功能及結(jié)構(gòu)的重要指標(biāo)。探究發(fā)現(xiàn)當(dāng)觀察組患者接受聯(lián)合治療后心功能指標(biāo)有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咝墓δ苤笜?biāo)得到逐步提升與聯(lián)合治療的協(xié)同作用有關(guān)，這樣不僅使患者心肌收縮力逐步提升，且心排血量也有強(qiáng)化，心肌耗氧量降低，心功能才得以逐步改善。同時(shí)患者心功能改善也和小劑量用藥治療時(shí)使得患者用藥過程更為持續(xù)、均勻，且有效降低液體出入量有關(guān)，因此患者心功能指標(biāo)改善更為顯著[15]。

對(duì)比患者接受治療后不良反應(yīng)發(fā)生率時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組發(fā)生率分別為14.89%（7/47）、10.64%（5/47），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此種情況和患者接受治療的藥物劑量較少，因此藥物毒副作用更少有關(guān)，同時(shí)也與藥物自身有較高安全性有關(guān)。另有多項(xiàng)研究證實(shí)，患者接受硝普鈉和多巴胺進(jìn)行治療后各種不良反應(yīng)均較少，因此此種治療方式較為安全[16]。

綜上所述，聯(lián)用小劑量硝普鈉、多巴胺持續(xù)泵入治療頑固性心力衰竭的效果較好，可同步改善心功能指標(biāo)并提升療效，且兼具安全性。