呂偉豪，武秀權(quán)，郇 宇，吳 霜 ，何 鑫，費曉煒，費 舟，張 磊

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是導(dǎo)致世界范圍內(nèi)45歲以下人群死亡和殘疾的主要原因之一，是人類面臨的一個嚴重的全球性醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)[1]。1978年，MILLER教授首先提出了二次腦損傷的概念[2]，指在原發(fā)腦損傷后二次腦損傷因素，如血壓、體溫、離子等發(fā)生異常改變，出現(xiàn)高熱、缺氧、低血壓、低碳酸血癥、高碳酸血癥、低血糖、高血糖、低鈉血癥、高鈉血癥、高滲、高血壓[35]，它們可加重繼發(fā)性腦損害[3]。研究表明合并二次腦損傷因素的TBI患者相較于單純TBI患者，致死致殘率顯著升高[6]。重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)后患者機體應(yīng)激反應(yīng)強烈，受原發(fā)性損傷以及繼發(fā)性病理改變的影響，機體的水、電解質(zhì)代謝可呈現(xiàn)紊亂狀態(tài)[7]，是常見并發(fā)癥[8]，而血清中鈉離子以及鉀離子占主要成分，可以極大程度地代表血清電解質(zhì)的變化情況。為了明確血鈉及血鉀異常水平和波動情況在sTBI臨床早期預(yù)后中的作用，本文對近6年收治的sTBI患者血鈉、血鉀的改變情況進行回顧性研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2013年10月至2019年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室收治的454例sTBI患者的臨床資料，其中男381例，女73例；年齡18～92(平均46.20±16.13)歲。本研究已獲得空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會批準(許可證號：KY20212086)。

納入標準：①有明確顱腦外傷史；②患者年齡≥18歲；③所有研究對象均為sTBI，入院格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)為3～8分；④CT檢查明確診斷為TBI；⑤傷后72 h內(nèi)入院。排除標準：①合并嚴重多發(fā)傷；②資料不全的患者；③死亡的患者；④患者或家屬簽署放棄治療；⑤傷前腎功能異常患者。

1.2 方法

收集整理sTBI患者年齡，性別，入院后血鈉、血鉀水平以及住院期間血鈉、血鉀異?？傤l次等資料，根據(jù)患者出院時的格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Score，GOS)將其分為兩組：轉(zhuǎn)歸良好組，GOS>3分；轉(zhuǎn)歸不良組，GOS≤3分。sTBI患者在入院后及時完善電解質(zhì)等相關(guān)檢查，并于入院后第2日清晨抽取空腹靜脈血標本送檢。使用全自動生化分析儀檢測血鈉、血鉀濃度(鈉離子正常范圍135～145 mmol/L；鉀離子正常范圍3.5～5.5 mmol/L；若患者電解質(zhì)異常則統(tǒng)計1次，如患者病情變化時，可隨時進行電解質(zhì)檢測)；統(tǒng)計患者住院期間血鈉、血鉀處于異常范圍的總頻次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影響患者早期傷情的單因素和多因素logistic回歸分析結(jié)果

在454例患者中，313例預(yù)后不良，141例預(yù)后良好。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、住院期間高血鈉總頻次、低血鈉總頻次、高血鉀總頻次及低血鉀總頻次可能是TBI患者早期傷情的影響因素(P<0.01，表1)；凝血功能指標(部分凝血活酶時間>40 s，或國際標準化比值>1.2 s，或凝血酶原時間>13 s)以及腎功能指標(肌酐>106 mmol/L，或尿素氮>7.1 mmol/L)在兩組病例中無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、住院期間高血鈉總頻次、低血鈉總頻次、高血鉀總頻次及低血鉀總頻次是改變TBI患者早期傷情的獨立風險因素(P<0.05，表2)。

表1 兩組TBI患者臨床資料統(tǒng)計

表2 影響454例TBI患者早期傷情加重的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.2 年齡、住院期間血鈉以及血鉀異?？傤l次影響患者早期傷情的診斷效能分析

從ROC曲線可見，患者年齡、住院期間高血鈉總頻次、低血鈉總頻次、高血鉀總頻次及低血鉀總頻次具有一定的診斷效能，其中患者年齡的AUC為0.612(95%CI：0.558～0.667，P<0.05)；住院期間高血鈉發(fā)生總頻次的AUC為0.690(95%CI：0.639～0.740，P<0.05)；低血鈉發(fā)生總頻次的AUC為0.634(95%CI：0.577～0.690，P<0.05)；高血鉀發(fā)生總頻次的AUC為0.582(95%CI：0.528～0.636，P<0.05)；低血鉀發(fā)生總頻次的AUC為0.639(95%CI：0.586～0.692，P<0.05，圖1)。

a：低血鉀(<3.5 mmol/L)頻次；b：高血鉀(>5.5 mmol/L)頻次；c：高血鈉(>145 mmol/L)頻次；d：低血鈉(<135 mmol/L)頻次；e：年齡。圖1 獨立風險因素影響454例TBI患者早期傷情改變的ROC曲線

3 討論

TBI預(yù)后判斷一直是臨床研究的熱點和難點。TBI病情復(fù)雜，進展迅速，尤其是sTBI常給患者帶來嚴重后果，其預(yù)后的影響因素是多方面的。通過本研究發(fā)現(xiàn)sTBI患者年齡、電解質(zhì)紊亂可能是影響TBI患者早期預(yù)后的影響因素。目前國外基于CRASH和IMPACT大樣本研究提出的兩個傷情預(yù)測模型[910]：CRASH研究重點強調(diào)年齡、GCS、瞳孔反應(yīng)、是否合并顱外損傷以及CT指標作為傷情判斷的獨立風險因素[9]；IMPACT研究重點強調(diào)年齡、GCS、瞳孔反應(yīng)、CT指標、是否合并低灌注、是否合并低血氧以及是否合并血凝異常作為TBI患者傷情加重的良好預(yù)測指標[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)了年齡是影響二次腦損傷轉(zhuǎn)歸的獨立影響因素，進而從側(cè)面證實了以上兩個研究的有效性。

sTBI患者的年齡是影響患者預(yù)后的主要因素。老年人占TBI人數(shù)的很大一部分；雖然老年患者與年輕患者TBI的損傷參數(shù)相似，但預(yù)后相對較差，死亡率較高[11]。隨著TBI患者的年齡增大，其機體的基礎(chǔ)代謝水平、代償能力下降，腦組織對于發(fā)生TBI后的缺血、缺氧的代償能力下降。在一項研究年齡與預(yù)后相關(guān)性的研究中，發(fā)現(xiàn)患者的死亡率和預(yù)后不良率隨年齡的增加而增加[12]。通過影像學(xué)和臨床嚴重程度評分，發(fā)現(xiàn)年齡是影響損傷嚴重程度的主要獨立危險因素[13]。在本研究中，通過對納入的患者進行臨床資料比較，發(fā)現(xiàn)患者年齡也是影響患者預(yù)后不良的危險因素，與上述研究結(jié)果相同，同樣從側(cè)面說明年齡是影響TBI患者預(yù)后的不可忽視的影響因素。

sTBI患者發(fā)生二次腦損傷屬于繼發(fā)性TBI，此類損傷是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。sTBI常伴全身性多發(fā)損傷以及水、電解質(zhì)等二次腦損傷因素代謝的紊亂，對其電解質(zhì)平衡打破后的正確判斷及處理方式與患者生命安危密切相關(guān)，電解質(zhì)紊亂嚴重程度也可反映sTBI病情的危重度，并對患者預(yù)后的評估提供重要的依據(jù)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。在機制方面，電解質(zhì)紊亂既可引起腦細胞膜受損，造成ATP酶活性與磷脂代謝障礙，膜內(nèi)外電解質(zhì)如Na+、K+、Ca2+和Mg2+在細胞內(nèi)外和細胞器內(nèi)外分布失常，出現(xiàn)細胞脫水改變和神經(jīng)纖維傳導(dǎo)病變，影響細胞正常的生理功能，還可損害血腦脊液屏障，使血漿蛋白或電解質(zhì)逸出血管壁，導(dǎo)致細胞外腔和膠質(zhì)細胞內(nèi)滲透壓增加及水分潴留，加重血管源性腦水腫和腦細胞內(nèi)水腫，在已有TBI的基礎(chǔ)上造成二次腦損傷，最終由原發(fā)性sTBI引發(fā)的電解質(zhì)平衡紊亂加重腦損傷，形成惡性循環(huán)[14]。

sTBI合并電解質(zhì)紊亂發(fā)生的原因可能與滲透性及利尿性脫水藥物的應(yīng)用、尿崩癥的出現(xiàn)、體表水分蒸發(fā)增多、補鹽過多、補水及低滲液體不足、下丘腦損傷致滲透壓調(diào)定點上移等相關(guān)[15]。目前臨床上針對TBI患者存在的電解質(zhì)紊亂主要的治療思想是在治療TBI的基礎(chǔ)上進行離子的維持性治療措施，例如針對高鈉血癥或高鉀血癥的患者停止注入一切含鈉鉀的藥液，同時補充血容量，盡可能降低血清鈉離子或鉀離子濃度；而針對低鈉血癥或低鉀血癥則進行補鈉或補鉀治療，必要時進行限水治療和使用脫水藥物來提高血清離子濃度。在維持血清中離子治療的同時動態(tài)監(jiān)測離子的濃度，避免因干預(yù)措施過強或不足而引起電解質(zhì)紊亂，從而加重二次腦損傷。

本研究根據(jù)納入的轉(zhuǎn)歸不良組以及轉(zhuǎn)歸良好組兩組之間的統(tǒng)計學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)患者住院期間血鈉、血鉀等二次腦損傷因素的異?？傤l次是患者早期傷情轉(zhuǎn)歸的危險因素，并且對于患者的早期預(yù)后存在一定的診斷效能。統(tǒng)計患者入院后血鈉、血鉀異常頻次簡便易行，也為不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院針對TBI患者傷情判斷提供了很好的方法。針對其ROC曲線進行分析時，住院期間血鈉、血鉀異?？傤l次的AUC<0.7，因此，在判斷其診斷效能上尚未得到一個理想結(jié)果，下一步研究很有必要針對患者血清電解質(zhì)進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，以期更全面、更有效地評估患者的電解質(zhì)波動情況。RAFIQ等[16]在215例sTBI患者的研究中表明，高鈉血癥和低鉀血癥的發(fā)生率分別為 65.1%和 36.7%。安模等[17]在156例的sTBI患者的研究中得出，sTBI合并高鈉血癥與低鉀血癥者預(yù)后更差。MAGGIORE等[18]對130例TBI患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)有51.5%的患者伴有高鈉血癥，經(jīng)醋酸去氨加壓素治療后第2日病死率為23.1%，治療后第3日病死率為2.9%。2010年，有研究對77例TBI兒童進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)33.8%的患兒伴高鈉血癥，其中84%預(yù)后較差，明顯高于不伴有高鈉血癥者[19]。LI等[20]報道嚴重高鈉血癥是腦外傷患者在重癥監(jiān)護室高死亡率的一個危險因素。VEDANTAM等[21]研究同樣表明嚴重腦外傷患者的高鈉血癥與死亡風險增加有關(guān)，且在ICU住院時間更長。

因此，在臨床中對于sTBI患者，臨床醫(yī)生應(yīng)在積極治療患者原發(fā)病的同時，積極預(yù)防并及時處理血清電解質(zhì)的紊亂，盡量避免患者出現(xiàn)二次腦損傷，以至于影響患者的早期傷情改變以及長期恢復(fù)。同時可以根據(jù)患者血清中電解質(zhì)的變化情況了解TBI的嚴重程度和病情發(fā)展趨勢，在臨床中為患者預(yù)后臨床治療的指導(dǎo)提供有實用價值的參考[22]。

綜上所述，住院期間患者血清中血鈉、血鉀異常發(fā)生的總頻次可能作為一個獨立危險因素判斷TBI患者早期傷情改變，這也提示二次腦損傷因素在TBI患者傷情判斷上的效能有待進一步研究及拓展，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測這些損傷因素很可能會為TBI帶來更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文還存在不足之處：本文屬于回顧性研究，入組樣本較少且存在診療異質(zhì)性、臨床基線等偏倚因素，后期需進一步開展大樣本研究，進一步為循證醫(yī)學(xué)提供更有效的證據(jù)。