張文輝 劉影 王艷玲

1首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院（北京 100039）；2中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心（北京 100039）；3深圳市第三人民醫(yī)院（廣東深圳 518112）

食管胃靜脈曲張是肝硬化門脈高壓常見的并發(fā)癥之一。胃靜脈曲張（gastric varices，GV）的發(fā)生率明顯低于食管靜脈曲張，在門脈高壓癥患者中的發(fā)生率約10%～50%，出血率約10%～36%，再出血率達34%～89%，但病死率高達25%～55%［1-2］。因此根除胃靜脈曲張至關重要。目前胃靜脈曲張的治療方法包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、手術治療和介入治療，包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）和球囊封堵逆行靜脈閉塞術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）［3］。雖然胃靜脈曲張出血是一個嚴重的事件，但對于其最佳治療方法還沒有全球共識。目前，組織黏合劑注射治療是Baveno VI 共識研討會推薦的止血和預防胃靜脈曲張再出血的治療方法，止血率高達90%［3-4］。而胃靜脈曲張患者約80%～85%伴有自發(fā)性分流道［5-6］。目前異位栓塞是胃靜脈曲張組織黏合劑栓塞術最嚴重的并發(fā)癥。孤立性胃靜脈曲張（isolated gastric varices，IGV）常常通過粗大的胃腎分流（gastro-renal shunt，GRS）與腎靜脈繼而與體循環(huán)相通，在治療時更容易出現(xiàn)異位栓塞等并發(fā)癥。已被報道的與氰基丙烯酸酯栓塞相關的嚴重不良事件包括肺栓塞、脾梗死、腦梗死和心肌梗死等［7］。治療伴大直徑分流道的胃底靜脈曲張還可選擇TIPS，有研究顯示TIPS 術后胃靜脈曲張遠期再出血率低于組織黏合劑栓塞術，但肝性腦病發(fā)生率明顯增加［8］。因此BRTO 可能在伴有自發(fā)性分流道（胃腎分流道或脾腎分流道）的胃靜脈曲張的治療中更有優(yōu)勢［9］，但BRTO 需要保留球囊較長時間（4～24 h），在治療過程中，由于分流道堵塞后門靜脈壓力升高，術后常常出現(xiàn)食管靜脈曲張及腹水加重的情況。因此，伴有胃腎分流的胃靜脈曲張組織黏合劑栓塞術受到了很大的限制。由于存在胃腎分流道的胃靜脈曲張組織黏合劑栓塞術發(fā)生異位栓塞風險比較高，因此將風險降到最低同時以最優(yōu)化方案治療胃靜脈曲張尤為關鍵。本研究隨訪觀察合并有胃腎分流的36 例胃靜脈曲張患者，所有患者均經(jīng)改良BRTO（球囊暫時封堵胃腎分流道）聯(lián)合胃鏡下組織黏合劑栓塞術治療，觀察治療并發(fā)癥、胃靜脈曲張的消失率、再出血率及復發(fā)情況，進而評估聯(lián)合治療胃靜脈曲張破裂出血的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2021年7月由首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心收治的、行改良BRTO（球囊封堵分流道）聯(lián)合組織黏合劑栓塞術治療的合并胃腎分流的胃靜脈曲張患者36 例，依據(jù)LDRf 分型［10］明確診斷胃靜脈曲張（Lgf），部分合并食管靜脈曲張（Le，g），并遵循該方法建議原則選擇相應治療方案，術前均經(jīng)胃鏡檢查證實存在胃靜脈曲張，影像學提示存在粗大的胃腎分流，術前簽署知情同意書。

納入標準：（1）經(jīng)影像學確認（CT 或MRI），臨床診斷為肝硬化；（2）既往有出血史或經(jīng)藥物治療后出血穩(wěn)定的急性出血；（3）經(jīng)胃鏡診斷為胃靜脈曲張，排除其他可能的原因導致的上消化道出血；（4）術前影像學提示存在粗大的胃腎分流（10 mm＞GRS＞6 mm）；（5）年齡在20～80 歲。

36 例患者胃靜脈曲張均位于胃底，其中12 例伴食管靜脈曲張，通過影像學掃描評估GRS 的直徑。根據(jù)直徑選擇合適尺寸的球囊導管以封閉胃腎分流道。所有患者治療前均進行相關檢查和術前評估并獲取知情同意書。

1.2 使用器材主要有電子胃鏡（GIF-Q260J，奧林巴斯），組織黏合劑（康派特，北京），DSA 血管造影機（SIEMENS，AXIOM Artis U），球囊導管（泰爾茂，日本）。

1.3 操作方法經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈或右側股靜脈將5.5F 球囊導管置入胃腎分流道，血管造影明確胃腎分流位置（圖1A）后，將球囊導管置于胃腎分流道適當位置，充盈球囊封堵分流道（圖1B），造影評估胃靜脈曲張位置及大?。▓D1C）?；颊呷∽髠扰P位，胃鏡下行胃靜脈曲張組織黏合劑注射治療，內(nèi)鏡下明確靜脈曲張位置及體積（圖2A），將組織黏合劑以“三明治夾心法”（50%葡萄糖注射液-組織黏合劑-50%葡萄糖注射液）方式分多點注入曲張靜脈球內(nèi)（圖2B）。并用穿刺針觸碰確定靜脈球表面變硬，治療后再次造影確認胃靜脈曲張消失（圖1D），撤除封堵球囊導管。成功行組織黏合劑注射，且組織黏合劑在胃曲張靜脈內(nèi)及供血血管內(nèi)沉積良好，穿刺針碰觸質硬，再次造影胃靜脈曲張內(nèi)供血完全消失，提示治療成功。

1.4 術后處理及隨訪術后常規(guī)應用抗生素5～7 d。治療后復查影像學（圖1F）與治療前（圖1E）相比提示靜脈曲張消失；復查胃鏡見靜脈曲張消失（圖2C、D），提示治療成功；治療后定期復查胃鏡明確是否出現(xiàn)并發(fā)癥、曲張靜脈是否完全消失、是否復發(fā)、再出血、靜脈曲張是否加重及生存率。

圖1 暫時封堵胃腎分流聯(lián)合胃靜脈曲張組織黏合劑注射治療Fig.1 Temporarily blocked gastric renal shunt combined with gastric varices tissue adhesive injection therapy

圖2 胃靜脈曲張治療前后Fig.2 Before and after treatment of the gastric varices

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差描述；計數(shù)資料用例（%）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

入選36 例患者，基本資料見表1，依據(jù)LDRf 分型，均為胃靜脈曲張（Lgf），其中12 例合并食管靜脈曲張（Le，g），2 例中度，10 例重度，11 例同時做了食管靜脈曲張硬化術治療，未做1 例于術后6 個月復發(fā)再出血；患者均完成聯(lián)合操作，技術成功率100%。Child 評分A 級19 例（52.8%），B 級17 例（47.2%）；術后不良反應見表2，胃靜脈曲張復發(fā)再出血3 例（8.3%），出血3 例術前均伴有重度食管靜脈曲張，2例為術后6個月，1例為術后22個月；隨訪期間無死亡患者，生存率100%。未見食管靜脈曲張形成及原食管靜脈曲張加重，門脈高壓性胃病亦未見明顯改變。沒有發(fā)生異位栓塞、肝腎功惡化等并發(fā)癥。3例出血患者經(jīng)急診治療后未再出血。

表1 患者基本信息Tab.1 Basic information of patients

表2 患者治療隨訪相關信息Tab.2 Follow-up information of patients ±s

表2 患者治療隨訪相關信息Tab.2 Follow-up information of patients ±s

變量合并門脈栓子［例（%）］伴隨食管靜脈曲張［例（%）］注射點注射劑量（mL）隨訪時間（月）隨訪結果［例（%）］發(fā)熱腹痛曲張靜脈消失曲張靜脈復發(fā)復發(fā)再出血數(shù)值3（8.3）12（33.3）5.0±3.4 7.5±5.0 21.6±10.4 4（11.1）2（5.6）30（83.3）5（13.9）3（8.3）

3 討論

胃靜脈曲張為門脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥之一。比食管靜脈曲張發(fā)生率低，一旦發(fā)生出血，出血量大，病情比較嚴重，病死率高［1，3-4］。無論是食管靜脈曲張還是胃靜脈曲張，目前治療包括藥物、內(nèi)鏡、介入及外科等方法較多，所以在食管胃靜脈曲張治療中，治療方法的選擇尤其重要。LDRf 分型［10］方法以位置（Location，L）、直徑（Diameter，D）、危險因素（Risk factor，Rf）表示靜脈曲張的位置、粗細及出血風險大小，提出不同直徑、不同部位采取不同內(nèi)鏡治療方法，不同血管表型采取不同治療時間，對內(nèi)鏡下治療食管胃靜脈曲張具有指導作用，為規(guī)范化治療提供了理論基礎。與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張的解剖學和血流動力學特點更復雜，其治療方法也更為復雜，尤其是伴有胃腎分流的胃靜脈曲張出現(xiàn)異位栓塞的風險明顯增加。因此，胃腎分流的存在是胃靜脈曲張治療方法選擇的重要因素，合并分流的胃靜脈曲張的治療也比較有挑戰(zhàn)性。

在1991年有報道采用BRTO，至今多年的臨床實踐證實BRTO 治療和預防胃靜脈曲張安全、有效。有研究分析BRTO 治療門脈高壓胃靜脈曲張出血具有較高可行性和安全性，而改良BRTO 術可取得比傳統(tǒng)BRTO 和TIPS 更好的療效［11］。亦有研究應用鈦夾輔助組織黏合劑注射治療合并胃腎分流的胃靜脈曲張操作簡便，安全有效［12］。自從2008年Levy 首次使用彈簧圈治療異位靜脈曲張以來，這項技術已經(jīng)越來越多地應用于臨床實踐，現(xiàn)有人將彈簧圈聯(lián)合組織黏合劑栓塞術治療胃靜脈曲張，結果證實也是安全有效的［13］。本組研究中，采用改良BRTO（球囊輔助暫時性阻斷胃腎分流道的血流）后，行胃靜脈曲張組織黏合劑栓塞術治療。與既往研究［14-16］相比，本課題研究具有以下特點：（1）依據(jù)LDRf 分型選擇治療方案，依據(jù)科學理論指導治療。（2）暫時性封堵胃腎分流通道，門靜脈壓力不隨之增高，不加重食管靜脈曲張及門脈高壓性胃病。（3）封堵分流道后再行胃靜脈曲張組織黏合劑栓塞術，減少異位栓塞發(fā)生風險，簡單易行，創(chuàng)傷小。（4）治療后封堵球囊可以馬上撤出，避免長時間留置給患者帶來的不適和繁瑣的護理。另外本組研究中，術后胃鏡復查靜脈曲張完全消失率均達到83.3%。術后再出血發(fā)生率低，為8.3%，生存率達100%。以上結果表明，應用改良BRTO 聯(lián)合內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療合并胃腎分流的胃靜脈曲張取得了較好療效，技術可行，操作安全，且療效可靠，既避免了常規(guī)BRTO 引起的門脈壓力升高，又減少了因胃腎分流存在引起異位栓塞的風險。因此，改良BRTO 聯(lián)合內(nèi)鏡對于合并胃腎分流的胃靜脈曲張是一種安全有效的治療方案。但由于數(shù)據(jù)樣本量較小，尚需更大樣本量評價其療效。