王宏亮，王學(xué)佳

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710038

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，腔鏡食管癌根治術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于食管癌患者[1]。然而，手術(shù)操作，切口和器械反復(fù)刺激，術(shù)后放置胸腔引流管等均能夠造成部分患者術(shù)后存在中重度急性疼痛[2]。此外，亦有臨床研究證實(shí)，腔鏡食管癌根治術(shù)并未降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率[3]。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域麻醉尤其是外周神經(jīng)阻滯麻醉越來(lái)越受到關(guān)注，其中豎脊肌平面阻滯(ESPB)麻醉和椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)麻醉由于鎮(zhèn)痛效果確切且對(duì)機(jī)體生理影響輕微，已普遍應(yīng)用于胸外科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和慢性疼痛的治療[4-5]。目前臨床多集中于外周神經(jīng)阻滯對(duì)主觀疼痛指標(biāo)的研究報(bào)道，但不同外周神經(jīng)阻滯方式對(duì)腔鏡食管癌根治術(shù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及疼痛介質(zhì)分泌的影響報(bào)道較少，為此，筆者于本文展開臨床對(duì)照性研究，以期為該病手術(shù)麻醉方式的選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年10月本院收治的擇期行腔鏡食管癌根治術(shù)的162例患者為受試者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)前CT、病理活檢及術(shù)后病理學(xué)檢查確診為食管癌；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)術(shù)前腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅲa期[6]；(4)患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再次手術(shù)或死亡、中途退出或失訪者；(2)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)有精神病史或因其他原因不能溝通者；(4)存在急性發(fā)熱炎癥或凝血功能障礙者；(5)局部麻醉藥過(guò)敏、胸部畸形或穿刺部位有感染者；(6)影像學(xué)顯示腫瘤浸潤(rùn)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。回顧麻醉方案并將入組患者分為ESPB組(81例)和PVB組(81例)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 術(shù)前禁食、禁飲，入室監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，并開放上肢靜脈通道，通過(guò)鼻導(dǎo)管給予氧氣2～3 L/min，靜脈注射舒芬太尼5 μg，泵注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min，繼以0.2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，于局部麻醉下為患者進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺并置管。

ESPB組：受試者采取手術(shù)側(cè)在上的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，將超聲探頭(廠家開立；型號(hào)s8 線陣探頭)矢狀位置于手術(shù)側(cè)T5水平后正中線旁約3 cm處，能夠清晰地顯示受試者斜方肌、豎脊肌及T5橫突尖端，采用平面內(nèi)進(jìn)針法直至針尖觸及T5橫突，將30 mL藥物[0.5%羅哌卡因(規(guī)格10 mL∶20 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20103552，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司產(chǎn)品)+1 μg/kg右美托咪定]緩慢注入至豎脊肌深部T5橫突上方。以超聲下見局部麻醉藥在豎脊肌深面呈線性分布為阻滯完畢。PVB組：受試者采取手術(shù)側(cè)在上的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，將超聲探頭矢狀位置于后正中線T5、T6水平，探頭由上而下可以清晰地顯示受試者T5、T6橫突及胸膜后，改橫斷位置于T5、T6間隙水平，采用長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)使用20 G穿刺針由頭側(cè)向尾側(cè)進(jìn)針，間斷注射0.5～1.0 mL生理鹽水，確定AN-N型神經(jīng)阻滯針(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20153152153，山東龍?zhí)赝t(yī)療器械有限公司產(chǎn)品)針尖靠近胸膜后注射30 mL藥物(0.5%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定)。以胸膜被推向腹側(cè)為操作成功。阻滯由同一位對(duì)超聲技術(shù)熟練的高年資麻醉醫(yī)師完成。

PVB或ESPB操作完成后，將患者改為平臥位后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。兩組患者誘導(dǎo)方法相同，依次靜脈注射依托咪酯(規(guī)格10 mL∶20 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H32022992，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品，0.1～0.3 mg/kg)、舒芬太尼(0.5 μg/kg)和羅庫(kù)溴銨(規(guī)格5 mL∶50 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20183109，廣東嘉博制藥有限公司產(chǎn)品，0.9 mg/kg)，進(jìn)行雙腔氣管導(dǎo)管插管及纖維支氣管鏡定位。容量控制機(jī)械通氣：雙肺通氣FiO2為40%，潮氣量為8 mL/kg，氧流量為1.5 L/min，呼吸頻率為8次/分，吸呼比為1∶2。麻醉維持：吸入七氟醚(規(guī)格250 mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H20173156，河北一品制藥股份有限公司)0.5%～1.5%，靶控輸注丙泊酚(規(guī)格20 mL∶0.2 g，批準(zhǔn)文號(hào)：H20123138，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品)靶濃度 1～3 mg/L、瑞芬太尼(規(guī)格2 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20123421，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司產(chǎn)品)效應(yīng)室靶濃度1.5～ 4.0 μg/L，按照手術(shù)進(jìn)程中心率、麻醉深度監(jiān)測(cè)(BIS)值等調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度。手術(shù)開始前5 min靜脈注射噴他佐辛(規(guī)格1 mL∶3 0 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H10983218，華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品)0.5 mg/kg，術(shù)中轉(zhuǎn)換體位時(shí)靜脈注射舒芬太尼 0.2 μg/kg，必要時(shí)給予相應(yīng)血管活性藥物(麻黃堿、去氧腎上腺素、尼卡地平等)，有創(chuàng)血壓和心率波動(dòng)幅度<基礎(chǔ)值的20%，術(shù)中維持BIS在40～60。術(shù)中使用JKY/TOF-Watch SX型肌松監(jiān)測(cè)儀(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20142215302，北京海富達(dá)科技有限公司產(chǎn)品)監(jiān)測(cè)，肌顫搐恢復(fù)25%時(shí)追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(規(guī)格5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090202，浙江仙琚制藥股份有限公司產(chǎn)品)每次0.05 mg/kg，縫皮前30 min停止追加。麻醉誘導(dǎo)期均給予容量補(bǔ)充(6 mL/kg)，術(shù)中實(shí)施限制性輸液4～6 mg/(kg·kh)。術(shù)后接自控鎮(zhèn)痛泵[舒芬太尼 2 μg/kg、托烷司瓊(規(guī)格每瓶 5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20060287，海南靈康制藥有限公司產(chǎn)品)0.2 mg/kg、噴他佐辛1 mg/kg，加生理鹽水至100 mL]。根據(jù)潮氣量和頻率給予新斯的明(規(guī)格1 mL∶0.5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20057097，浙江仙琚制藥股份有限公司產(chǎn)品)20 μg/kg和阿托品(規(guī)格1 mL∶5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H34021383，安徽國(guó)森藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)5～10 μg/kg，以逆轉(zhuǎn)手術(shù)結(jié)束時(shí)的殘余肌松。術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，即送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)行常規(guī)監(jiān)護(hù)，視覺模擬(VAS)評(píng)分>4分時(shí)患者自控鎮(zhèn)痛泵追加2 mL，等待患者完全清醒，呼吸恢復(fù)正常后拔除雙腔支氣管插管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察所有受試者術(shù)后4 h、1 d、2 d、3 d靜息和咳嗽VAS評(píng)分。分別于術(shù)前及術(shù)后3 d，抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，以0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，低速離心后留取上層血清，檢查并比較患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)[血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM1)、五聚素3(PTX3)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)]、血清疼痛指標(biāo)[前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)、降鈣激素基因相關(guān)肽(CGRP)、皮質(zhì)醇(Cor)]，均采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)試劑盒(均購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)進(jìn)行檢測(cè)。記錄術(shù)后3 d內(nèi)并發(fā)癥(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢)發(fā)生情況，同時(shí)進(jìn)行電話隨訪，了解術(shù)后3個(gè)月卒中后中樞神經(jīng)痛(CPSP)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽VAS評(píng)分比較 PVB組術(shù)后1、2 d的靜息VAS評(píng)分均低于ESPB組(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PVB組術(shù)后4 h及1、2 d的咳嗽VAS評(píng)分均低于ESPB組(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分比較分)

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)咳嗽VAS評(píng)分比較分)

2.2兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組VCAM1、PTX3、IL-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組VCAM1、PTX3、IL-8水平升高，且ESPB組VCAM1、PTX3、IL-8水平高于PVB組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3兩組血清疼痛指標(biāo)比較 術(shù)前兩組PGE2、5-HT、CGRP、Cor水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組PGE2、5-HT、CGRP、Cor水平升高，且ESPB組PGE2、5-HT、CGRP、Cor水平高于PVB組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清疼痛指標(biāo)比較

2.4兩組并發(fā)癥及CPSP發(fā)生情況比較 術(shù)后3 d內(nèi)，所有受試者均未發(fā)生嘔吐，PVB組患者出現(xiàn)惡心、皮膚瘙癢的分別有4例(4.94%)和1例(1.23%)，ESPB組出現(xiàn)惡心、皮膚瘙癢的分別有7例(8.64%)和1例(1.23%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVB組術(shù)后3個(gè)月CPSP發(fā)生率為33.33%(27/81)，明顯低于ESPB組的45.68%(37/81)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

不管是微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)手術(shù)均會(huì)對(duì)患者體表和內(nèi)臟造成傷害，若不能在級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生前被有效控制，可導(dǎo)致體內(nèi)炎癥反應(yīng)激活、多種炎癥細(xì)胞因子大量分泌[7-8]。VCAM1是介導(dǎo)細(xì)胞間黏附的細(xì)胞因子，能夠介導(dǎo)炎癥細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附并促進(jìn)炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生。PTX3屬于長(zhǎng)正五聚家族成員的新的典型急性期蛋白，能夠通過(guò)下游核因子κB的活化來(lái)激活炎癥反應(yīng)[9]。IL-8能夠介導(dǎo)炎癥細(xì)胞的激活和浸潤(rùn)，在創(chuàng)傷后引起的炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)中水平升高[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡食管癌根治術(shù)會(huì)引起不同程度的創(chuàng)傷且術(shù)后炎癥反應(yīng)被顯著激活，但ESPB對(duì)手術(shù)所造成的炎癥反應(yīng)改善程度明顯弱于PVB。分析原因可能為PVB局部麻醉藥直接作用于椎旁間隙的脊神經(jīng)和交感神經(jīng)，能夠有效減少小膠質(zhì)細(xì)胞激活并降低神經(jīng)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，而ESPB可能是對(duì)傷害性刺激的阻滯不完善，導(dǎo)致其未明顯降低全身炎癥反應(yīng)。

術(shù)后疼痛是外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，屬于機(jī)體在受到傷害性刺激時(shí)發(fā)生的一種主觀的不愉快感覺，可直接影響患者睡眠質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，而疼痛感覺的產(chǎn)生由多種疼痛介質(zhì)來(lái)介導(dǎo)[11-12]。PGE2是花生四烯酸代謝產(chǎn)物，也是重要的脂質(zhì)炎癥介質(zhì)，在損傷早期可在多種炎癥遞質(zhì)的誘導(dǎo)下水平升高，直接介導(dǎo)神經(jīng)病理性疼痛[13]。5-HT是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，可通過(guò)作用于辣椒素受體來(lái)刺激疼痛感受器，誘導(dǎo)疼痛感覺的產(chǎn)生，有研究發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛患者存在神經(jīng)突觸間隙5-HT水平升高[14]。CGRP廣泛分布于中樞、外周和其他系統(tǒng)中，是已知的最強(qiáng)的擴(kuò)血管物質(zhì)，能夠作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)并增強(qiáng)痛覺反應(yīng)[15]。Cor是下丘腦-垂體-腎上腺軸中生成的皮質(zhì)醇激素，壓力狀態(tài)下身體需要Cor來(lái)維持正常生理機(jī)能，而當(dāng)機(jī)體處于創(chuàng)傷狀態(tài)時(shí)可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌Cor，故其為反映機(jī)體應(yīng)激性損傷的早期敏感指標(biāo)[16]。為了明確兩種神經(jīng)阻滯方式對(duì)腔鏡食管癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛程度的影響，本文分析手術(shù)前后兩組外周血中上述疼痛介質(zhì)的水平變化，結(jié)果顯示，PVB相較于ESPB能夠更為明顯地減少術(shù)后疼痛介質(zhì)的分泌；同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，PVB組術(shù)后1、2 d的靜息VAS疼痛評(píng)分均低于ESPB組(P<0.05)，而PVB組術(shù)后4 h及1、2 d的咳嗽VAS疼痛評(píng)分均低于ESPB組(P<0.05)，這與郭敏[17]、郭榮鑫等[18]的研究結(jié)果相似。分析原因可能為ESPB局部主要作用于脊神經(jīng)的前支、后支及肋間神經(jīng)，并難以完全浸潤(rùn)肋間神經(jīng)和椎旁區(qū)域，從而造成僅部分藥物通過(guò)擴(kuò)散至硬膜外腔及椎旁間隙實(shí)現(xiàn)效應(yīng)；PVB直接作用于椎旁間隙的脊神經(jīng)和交感神經(jīng)，在椎旁間隙內(nèi)的擴(kuò)散可能較肌筋膜間隙內(nèi)更充分，故而有軀體和內(nèi)臟雙重鎮(zhèn)痛作用[19-20]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，PVB組術(shù)后3個(gè)月CPSP發(fā)生率明顯低于ESPB組(P<0.05)，推測(cè)原因可能為PVB相較于ESPB在改善炎癥反應(yīng)、神經(jīng)損傷及外周和中樞敏化等方面效果更佳，而上述影響因素均在CPSP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演著關(guān)鍵性角色。

綜上所述，與ESPB比較，PVB能夠更為有效地減輕術(shù)后疼痛及由疼痛激發(fā)的全身炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)，且可降低術(shù)后3個(gè)月CPSP發(fā)生率。但本研究尚存在一定不足之處，如本研究為單中心研究，且隨訪僅至術(shù)后3個(gè)月，存在一定局限性，同時(shí)僅通過(guò)電話隨訪CPSP的發(fā)生情況，且部分由家屬代替完成問(wèn)卷，可能因其主觀性判斷造成結(jié)果可能不具有普遍的代表性，因此尚需要更多大樣本、多中心、隨訪時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)合基礎(chǔ)的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。