顧翠英，戴麗麗，劉芬蓮

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201499

脛骨平臺骨折是常見的骨折類型，約占全部骨折的4%，具有較高的發(fā)病率，其常會引起脛骨平臺軟骨的破壞，極易造成膝關節(jié)周圍水腫和關節(jié)積液等，導致關節(jié)僵硬和關節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，往往給患者生理和心理造成嚴重負擔，影響康復進程及患者的生活質量[1-2]。因此，術后量化康復訓練十分重要，量化康復訓練是基于臨床護理路徑，采取標準化的流程，參考循證醫(yī)學模式，由醫(yī)療團隊制訂出量化的康復訓練方式[3-4]。脛骨平臺骨折術后康復期在6個月左右，出院時患者大多數(shù)未達到膝關節(jié)功能的最大恢復程度，而大部分患者出院后缺乏有效的康復管理和功能訓練，依從性較差，未能有效完成康復訓練，無法達到理想的康復效果。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，微信平臺在各行各業(yè)得到廣泛運用[5]。在護理工作中，微信平臺已經(jīng)被應用到護理管理、護理教育和延續(xù)性護理等多個方面，為護理工作開創(chuàng)了嶄新的臨床路徑和模式，大大拓展了護理邊界和內(nèi)涵，對護理工作的效率和速度有著明顯提高[6]。本研究探討基于微信平臺的量化康復訓練運用于脛骨平臺骨折術后患者，其對患者膝關節(jié)功能和康復積極性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019-2020年在本院就診且診斷為脛骨平臺骨折的患者106例為研究對象，均選擇在本院行切開復位加內(nèi)固定術。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各53例。其中觀察組男28例，女25例；平均年齡(44.73±6.37)歲；損傷部位：右膝27例，左膝26例；損傷原因：摔傷32例，車禍17例，墜落傷4例；根據(jù)徒手肌力評定標準患肢肌力：1級7例，2級24例，3級22例。對照組男31例，女22例；平均年齡(44.15±7.37)歲，損傷部位：右膝25例，左膝28例；損傷原因：摔傷28例，車禍19例，墜落傷6例；患肢肌力：1級6例，2級27例和3級20例。納入標準：所有患者均符合脛骨平臺骨折的診斷和有內(nèi)固定的手術指征；均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；有無法完成術后相關功能訓練的疾病；有認識功能障礙和精神性疾病；有惡性腫瘤和血液性疾??；臨床資料不全；孕婦和哺乳期女性。兩組在年齡、性別、損傷原因和患肢肌力等資料中的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術后康復方法 兩組均予以切開復位和內(nèi)固定治療。對照組術后予以常規(guī)的骨科康復訓練，觀察組在對照組的基礎上予以基于微信平臺的量化康復訓練。

常規(guī)骨科康復訓練：患者術后1周內(nèi)在床上休息，抬高患肢并制動；術后1周協(xié)助患者拄雙拐緩慢行走；術后3～8周在不負重的情況下利用步行器進行輔助緩慢行走；術后2個月患者可以在外力輔助下或者獨立行走，每次的康復訓練以患者能夠耐受為標準，并指導患者預防摔倒。

基于微信平臺的量化康復訓練：成立基于微信平臺的專家小組，由3名骨關節(jié)副主任醫(yī)師，1名副主任護師和3名主管護師組成。微信群和微信公眾號的申請：微信公眾號由科室專人負責，將視頻和骨關節(jié)知識放置在專門版塊。微信群：由1名同伴教育者，1名康復科醫(yī)師和1名護士組成?；颊呷朐汉笥^察組加入公眾號和微信群。微信公眾號每月推送術后康復訓練的真人真事，鼓勵同伴在微信公眾號投稿，分享他們的術后康復經(jīng)歷?；颊呖梢栽谖⑿湃?nèi)講述術后康復治療過程中遇到的問題，而同伴教育者根據(jù)自身學到的知識進行指導，并結合自身的經(jīng)驗進行情感支持。微信群管理者負責對討論過程中有偏差的知識予以糾正，并建議患者相互監(jiān)督，根據(jù)患者住院和康復不同時期的需求，上傳群視頻提供專題指導：(1)術后1～2 d，主要指導患者在床上進行肺功能訓練和有效咳嗽急性指導，訓練強度20次為1個周期，每天2個周期。(2)術后3～7 d，主要進行患者肌力的訓練，有效地進行支腿抬高實驗，每組10次為1個周期，每天3個周期。(3)術后1～2周，開始指導患者進行股前后肌力訓練，家屬協(xié)助患者取仰臥位后，將下肢墊下軟物體，將其足跟部和股后肌輕壓，每天維持8～18次左右，支腿抬高訓練每天10次為1個周期，每天3個周期；關節(jié)主動屈伸訓練，根據(jù)最大耐受情況維持20～30 s，10次為1個周期，每天4個周期。(4)術后3周至3個月，股前后肌力的增強訓練，每天8～10個周期，患肢屈髖作直腿抬高30°～90°，伸膝和屈膝4次為一個周期，每天6～8個周期；關節(jié)活動訓練可以通過連續(xù)被動活動進行增強訓練，屈曲達到120°開始體質連續(xù)被動活動訓練，每天主動屈伸4組，每組10～20 次。護欄下的下蹲訓練每天4組，每組20次。(5)術后3個月，根據(jù)訓練情況，患者肌力和活動度逐漸恢復正常后，轉移到慢跑和騎自行車訓練。出院后第1個月專家小組成員每周與患者至少進行3次主動溝通；出院后第2個月，每周至少進行2次主動溝通；出院后第3個月每周至少進行1次主動溝通，直至術后6個月。專家小組成員和患者可以在公眾號和微信群中進行互動，并督促家屬協(xié)助患者完成量化的康復訓練，專家小組成員需及時解答患者疑問。

1.2.2療效評價 術后6個月進行療效評價，采用膝屈伸的手法肌力評定，評估肌力的恢復情況，肌力和膝關節(jié)功能恢復采用100分制，評分>90分為優(yōu)；評分在75～90分為良；評分為50～<75分為中；評分<50分為差。優(yōu)良率=(評優(yōu)例數(shù)+評良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3特種外科醫(yī)院膝關節(jié)(HSS)、Lysholm膝關節(jié)和巴氏量表(Barthel)評分 干預前和干預后6個月對患者進行評分。HSS評分采用美國特種外科醫(yī)院提出的膝關節(jié)評分，評分系統(tǒng)由疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)和減分項目組成，總分為100分，分數(shù)越高膝關節(jié)功能越好。

Lysholm膝關節(jié)評分標準由8個項目組成，包括疼痛(25分)、不安定度(25分)、閉鎖感(15分)、腫脹度(10分)、跛行(5分)、樓梯攀爬(10分)、蹲姿(5分)和實用支撐物(5分)，總分為100分，分數(shù)越高，膝關節(jié)功能越好。

Barthel評分是評估患者日?；顒幽芰Φ牧勘?，包括10個項目：進食(5～10分)、洗澡(0～5分)、修飾(0～5分)、穿衣(0～10分)、大便(5～10分)、小便(5～10分)、上廁所(5～10分)、床椅轉移(5～15分)、行走(5～15分)和上下樓梯(5～10分)?？偡譃?00分，分數(shù)越高，日常生活能力越強。

1.2.4康復積極性和護理滿意度評分 康復積極性評分：由專人對患者干預后6個月的康復積極性進行評估，包括需求程度、依從程度、遇到挫折的良好情緒、家屬及護士鼓勵作用和配合程度這5個項目，每個項目采用10分制進行評分，分數(shù)越高，患者康復積極性越好。

護理滿意度評分：干預后6個月進行評估，采用自主擬定的評分量表，包括護理專業(yè)知識、護理技術、護理態(tài)度和出院指導這4個項目，每個項目25分，總分為100分，分數(shù)越高，護理滿意度越高。

1.2.5觀察指標 比較兩組干預后6個月的療效、康復積極性和護理滿意度評分；比較兩組干預前后HSS評分、Lysholm膝關節(jié)評分、Barhtel評分、屈曲角度、伸直受限角度和關節(jié)活動范圍。

2 結 果

2.1兩組膝關節(jié)肌力恢復情況比較 觀察組的膝關節(jié)肌力恢復優(yōu)良率為94.34%，明顯高于對照組的58.49%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.033，P<0.05)。見表1。

表1 兩組膝關節(jié)肌力恢復情況比較[n(%)]

2.2兩組干預前后HSS、Lysholm膝關節(jié)和Barhtel評分比較 干預前兩組HSS、Lysholm膝關節(jié)和Barhtel評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與干預前比較，干預后兩組上述評分均明顯升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后HSS、Lysholm膝關節(jié)和Barhtel評分比較分)

2.3兩組干預前后膝關節(jié)活動范圍比較 兩組干預前屈曲角度、伸直受限角度和關節(jié)活動范圍差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與干預前比較，干預后兩組屈曲角度升高，關節(jié)活動范圍擴大(P<0.05)，而伸直受限角度降低(P<0.05)，且觀察組較對照組變化更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后膝關節(jié)活動范圍比較

2.4兩組干預后康復積極性評分比較 干預后觀察組的需求程度、依從程度、遇到挫折的良好情緒、家屬及護士鼓勵作用和配合程度評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預后康復積極性評分比較分)

2.5兩組干預后護理滿意度評分的比較 干預后觀察組的專業(yè)知識、護理技術、護理態(tài)度和出院指導評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組護理滿意度的比較分)

3 討 論

脛骨平臺骨折通常需要手術治療以達到復位骨折，恢復關節(jié)功能的目的。手術后常常需要較長時間的外固定，早期康復訓練在現(xiàn)實中效果不佳，術后患者易出現(xiàn)關節(jié)僵硬和關節(jié)粘連等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。因此，脛骨平臺骨折患者早期開展康復訓練尤其重要，但常規(guī)的康復訓練盲目性較高，患者康復量往往比較隨意，要么不足要么過量，無法達到有效治療的目的。傳統(tǒng)的基礎訓練由于缺乏合理的規(guī)劃及安排，大部分通過口述和督促的方式讓患者自行訓練，患者依從性較差，達不到預期的效果。量化的康復訓練是將康復訓練進行量化，并給予程序性和科學性的指導，能夠提高患者術后的康復效果[8]。量化康復訓練是將訓練強度和內(nèi)容合理規(guī)劃為具體的數(shù)值，并根據(jù)自身情況對訓練量進行規(guī)劃和調整，有利于縮短患者康復周期[9]。通過訓練項目的嚴格規(guī)劃，對訓練強度進行量化，能夠幫助患者了解患者訓練的重要性，從而提高患者對關節(jié)功能恢復的自信心。隨著智能設備的迅速普及，微信已經(jīng)在日常生活中普及，微信具有實時、動態(tài)、傳播迅速和群體性交流等特點，已經(jīng)成為促進醫(yī)患關系的有效工具[10]。

本研究結果顯示，基于微信平臺的量化康復訓練與傳統(tǒng)術后康復訓練比較療效明顯提高，能夠明顯提高患者HSS、Lysholm膝關節(jié)和Barhtel評分，說明基于微信平臺的量化康復訓練能夠明顯改善患者膝關節(jié)功能，提高患者術后的生活質量。本研究還顯示基于微信平臺的量化康復訓練能夠明顯提高屈曲角度，擴大關節(jié)活動范圍和降低伸直受限角度，說明量化康復訓練能夠明顯改善膝關節(jié)功能和擴大活動范圍。原因在于量化康復訓練能量化康復訓練的強度和頻率，并且可以通過微信平臺公眾號，將量化的康復訓練內(nèi)容，科學化、具體化地展現(xiàn)出來，使患者在接受訓練的過程中更加有合理性、科學性和系統(tǒng)性，最大程度消除了患者的顧慮和不信任等因素[11-12]。本研究結果表明量化的康復訓練能夠避免患者產(chǎn)生消極情緒，與相關報道的結果一致[7]。量化康復訓練促進責任護士與主導醫(yī)師進行溝通，了解病情和實施預見性護理，在住院期間對責任護士有量化的護理要求，護理過程中可以更加明確指導患者術后進行早期康復訓練，每個責任班均有護理服務，并動態(tài)評估患者的康復情況，使每個量化康復訓練落到實處，從而達到最佳的術后康復訓練結果。同時出院后責任護士還可以通過微信群督促和指導患者落實量化康復訓練，直到術后6個月為止，使量化康復訓練得以完善。本研究結果表明，量化康復功能訓練在骨科術后康復具有重要的臨床價值，但由于患者的依從性差或者缺乏督促，往往導致效果不理想，而微信平臺可以及時聯(lián)系到患者和家屬，能夠明顯高患者依從性，同時在量化康復訓練中遇到的問題可以得到及時解決，能夠在其他骨折患者，乃至其他外科術后患者進行推廣運用，具有重要的臨床價值和社會意義。

本研究發(fā)現(xiàn)基于微信平臺的量化康復訓練能夠明顯提高患者的需求程度、依從程度、遇到挫折的良好情緒、家屬及護士鼓勵作用和配合程度評分，能夠提高患者的康復積極性。同時本研究顯示基于微信平臺的量化康復訓練能夠提高專業(yè)知識、護理技術、護理態(tài)度和出院指導評分，患者對護理的滿意度有明顯提高。研究表明通過微信公眾號和微信群有利于彌補傳統(tǒng)健康教育的缺陷，能夠提高護理的滿意程度和改善患者的遵醫(yī)行為[13]。同時能有助于患者樹立自信心，加強醫(yī)生和護士的專業(yè)知識的學習，給患者提供專業(yè)化和精準化的服務，有效利用醫(yī)療資源，最大程度發(fā)揮醫(yī)護人員的優(yōu)勢，提高疾病治療效果[14]?，F(xiàn)有研究證實健康教育依托有效的信息支持能夠提高患者的依從性，微信平臺能夠使患者隨時得到康復指導，解決康復過程中遇到的問題，端正態(tài)度，正確認識康復的過程，提高自我管理能力和依從性，使患者康復訓練具有連續(xù)性和系統(tǒng)性[15]。但本研究也有其不足之處，病例數(shù)還需要進一步擴大，今后將開展多中心的研究，進一步減少研究中數(shù)據(jù)的偏倚。

綜上所述，基于微信平臺的量化康復訓練對脛骨平臺骨折術后膝關節(jié)功能恢復效果顯著，能夠提高患者康復積極性和對護理的滿意度，改善患者生活質量。