陳芳

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）主要收治危重病患者，并為其提供最佳護(hù)理、綜合治療等服務(wù)，以提高生存率，促進(jìn)康復(fù)。大部分ICU 患者需接受機(jī)械通氣治療，以維持氣道通暢，改善通氣和氧合，但氣管插管會(huì)引起強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致患者不適，不利于后續(xù)治療的順利開展，因此，臨床一般會(huì)對(duì)患者采取鎮(zhèn)靜治療，以保障其安全[1-3]。鎮(zhèn)靜治療指合理運(yùn)用藥物減輕機(jī)體代謝和氧耗，保護(hù)臟器功能，從而減輕患者疼痛與躁動(dòng)，提高機(jī)體對(duì)各種刺激或侵入性操作的耐受性，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，但鎮(zhèn)靜治療過度或不足均會(huì)給患者帶來損傷，尋求一種安全、有效的鎮(zhèn)靜治療方案具有重要意義[4-5]。早期程序化目標(biāo)鎮(zhèn)靜是臨床針對(duì)機(jī)械通氣患者采用的一種新型鎮(zhèn)靜方案，以精準(zhǔn)醫(yī)療為理念，提出將右美托咪定作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，減少苯二氮唑類藥物的使用，盡可能延長淺鎮(zhèn)靜時(shí)間，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[6]。為探究早期程序化目標(biāo)鎮(zhèn)靜的效果，本研究選取100 例ICU 住院適合淺鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣的患者進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2021 年5 月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的100 例ICU 住院適合淺鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣；（2）進(jìn)入ICU 時(shí)氣管插管時(shí)間低于12 h；（3）臨床評(píng)估結(jié)果顯示需要機(jī)械通氣時(shí)間＞2 d；（4）年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝衰竭、嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重休克、嚴(yán)重顱腦損傷等重癥；（2）患精神疾??；（3）需大量?jī)x器提供生命支持或高頻通氣；（4）妊娠期女性；（5）心肌缺血或伴高血壓危象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組50 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情且已簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采取標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜方案，首先采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分工具（Rich-mond agitation sedation scale score，RASS）對(duì)患者鎮(zhèn)靜暴躁?duì)顟B(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若患者CPOT 評(píng)分大于4 分，則遵從醫(yī)囑予以使用瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）0.5～1 μg/（kg·h）進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，使其CPOT 評(píng)分維持在4 分以下。對(duì)患者給予丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）鎮(zhèn)靜，以0.3～4.5 mg/（kg·h）持續(xù)泵入。當(dāng)給予最大劑量效果仍不佳時(shí)，可加用咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.08～0.10 mg/（kg·h）。

觀察組采取早期程序化目標(biāo)鎮(zhèn)靜方案。首先給予鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方法方式與對(duì)照組一致，使得患者COPT 評(píng)分維持在4 分及以下。將右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20130093，規(guī)格：1 mL∶100 μg）的初始劑量定為1 μg/（kg·h），持續(xù)泵入1 h 后，將劑量升至0.2～0.8 mg/（kg·h），并按此劑量持續(xù)泵入。必要時(shí)可聯(lián)用丙泊酚注射液，劑量10～70 mg/h，調(diào)節(jié)患者鎮(zhèn)靜深度，避免使用苯二氮卓類藥物。使患者保持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)（RASS 評(píng)分在-2～1 分范圍之間），對(duì)于躁動(dòng)狀態(tài)（RASS 評(píng)分≥2 分）的患者則加大持續(xù)泵入藥物用量，對(duì)于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)（RASS評(píng)分≤-3 分）的患者則減少藥物泵入量，使得患者達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組24 h 內(nèi)的淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率及譫妄發(fā)生率。每隔4 h 對(duì)兩組患者進(jìn)行一次鎮(zhèn)靜評(píng)分，淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率=24 h 內(nèi)患者RASS 評(píng)分為-2～1 分的次數(shù)/24 h 內(nèi)評(píng)估的總次數(shù)×100%；采用ICU 譫妄評(píng)估診斷表（CAM-ICU）評(píng)估兩組患者的譫妄發(fā)生情況，譫妄發(fā)生率=住院期間譫妄例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。（2）比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)鎮(zhèn)靜開始24 h 后RASS 評(píng)分水平。（3）比較兩組住院期間出現(xiàn)低血壓、意外拔管、呼吸抑制的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男29 例，女21 例；年齡43～76 歲，平均（58.46±10.29）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）20～25 kg/m2，平均（22.47±1.33）kg/m2；呼吸衰竭14 例，心功能衰竭9 例，膿毒癥17 例，急診手術(shù)10 例。觀察組男28 例，女22 例；年齡42～77 歲，平均（58.63±10.52）歲；BMI 最高19～26 kg/m2，平均（22.43±1.32）kg/m2；呼吸衰竭13 例，心功能衰竭9 例，膿毒癥18 例，急診手術(shù)10 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率與譫妄發(fā)生率比較 觀察組淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率為92.00%（276/300），高于對(duì)照組的78.00%（234/300），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.686，P＜0.05）。觀察組譫妄發(fā)生率為24.00%（12/50），低于對(duì)照組的6.00%（3/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.353，P＜0.05）。

2.3 兩組機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間、RASS 評(píng)分比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，RASS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間、RASS評(píng)分比較（）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組低血壓、心跳過緩、意外拔管、呼吸抑制發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

ICU 是醫(yī)院的重點(diǎn)科室之一，可密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而侵入性操作會(huì)給患者帶來強(qiáng)烈刺激和不適感，增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，采取必要的鎮(zhèn)靜治療具有重要意義[7-9]。鎮(zhèn)靜深度的選擇對(duì)患者治療的影響較大，但目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論，而淺鎮(zhèn)靜策略則是認(rèn)可度最高的鎮(zhèn)靜原則，指讓患者處于可被喚醒的狀態(tài)，保留了語言和觸覺，使其能夠?qū)φZ言指令做出正常反應(yīng)，認(rèn)知功能與協(xié)調(diào)能力受到一定影響，但呼吸與循環(huán)不受影響[10-11]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略以催眠為基礎(chǔ)，指在患者處于煩躁?duì)顟B(tài)時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)其使用丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜催眠藥物，使其安靜或進(jìn)入睡眠狀態(tài)，未對(duì)疼痛進(jìn)行過多干預(yù)[12-13]。馮潔惠等[14]研究認(rèn)為，丙泊酚、咪達(dá)唑侖等藥物作用于下丘腦，增加了呼吸抑制、睡眠剝奪等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且由于忽視了疼痛處理，會(huì)對(duì)患者造成心理影響，引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，治療效果并不理想，尋求更為安全、有效的鎮(zhèn)靜策略尤為重要。

早期程序化目標(biāo)鎮(zhèn)靜策略以淺鎮(zhèn)靜為主要原則，要求臨床盡量在早期達(dá)到鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，維持鎮(zhèn)靜評(píng)分的穩(wěn)定。同時(shí)，在保證鎮(zhèn)靜效果的前提下，盡可能降低不同鎮(zhèn)靜藥物的使用，以預(yù)防不良事件的發(fā)生，降低對(duì)患者治療造成的影響[15-16]。咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮卓類藥理活性，有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠等作用，但長期應(yīng)用會(huì)形成體內(nèi)滯留，不利于休克、血壓過低等情況的患者使用，增加了患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；丙泊酚是快速短效的靜脈全麻藥物，具有起效快、蘇醒快、無蓄積等優(yōu)勢(shì)，但是其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，使患者出現(xiàn)血管擴(kuò)張、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心肌收縮力不足[17]。右美托咪定是新型鎮(zhèn)靜藥物，通過激動(dòng)中樞藍(lán)斑α2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，具有起效快、半衰期短、無呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)。用小劑量的右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜時(shí)，可使患者處于一種被喚醒的狀態(tài)，持續(xù)地泵入1 μg/（kg·h）可以激活血管平滑肌肉的α2BAR，使血管出現(xiàn)收縮，進(jìn)而出現(xiàn)短暫性的高血壓。南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院的朱宇等[18]提到，采用右美托咪定進(jìn)行早期鎮(zhèn)靜能快速地降低患者的心率，對(duì)呼吸頻率、氧分壓、二氧化碳分壓均無明顯的影響，說明小劑量的右美托咪定用于早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率更高，譫妄發(fā)生率更低（P＜0.05），說明早期程序化目標(biāo)鎮(zhèn)靜方案能有效提高患者的淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率、降低譫妄發(fā)生率，與張艷等[19]的研究具有相似性。孫銘浛[20]用137 例接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行前瞻性雙盲實(shí)驗(yàn)，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=66，采用早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜策略）、對(duì)照組（n=71，采用常規(guī)鎮(zhèn)靜），結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間更短（P＜0.005），與本次研究結(jié)果基本相符。本研究中，觀察組低血壓、心跳過緩、意外拔管、呼吸抑制發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明早期程序化目標(biāo)鎮(zhèn)靜方案能有效減少不反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，藥物的安全性均值得肯定。此外，參與此次課題的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過早期程序化目標(biāo)鎮(zhèn)靜策略的相關(guān)學(xué)習(xí)，對(duì)所使用的Rich-mond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分工具均能熟練掌握，并以此調(diào)整藥物的劑量，使本次研究更規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。

綜上所述，對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者實(shí)施早期程序化目標(biāo)鎮(zhèn)靜效果較好，可明顯提高鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，具有較高的臨床推廣價(jià)值。