奚旸 顧曉美 孔易萌 張桂林 孫志成

肩袖損傷是臨床上常見(jiàn)的一種肩關(guān)節(jié)退行性疾病，在65歲以上的老年人群中發(fā)病率較高，約為22%，80歲以上的老年人群甚至可達(dá)到65%[1-2]。老年肩袖損傷病人主要表現(xiàn)為慢性肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)(外展、外旋、內(nèi)旋等)受限，甚至肩周肌肉萎縮，從而嚴(yán)重影響其日常生活。手術(shù)治療雖在短時(shí)間內(nèi)能減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，但老年病人對(duì)手術(shù)的耐受力較差，且術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率都較高[3]。因此，尋找合適的非手術(shù)干預(yù)手段已成為近年來(lái)肩袖損傷的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，體外沖擊波療法已經(jīng)成為許多肌肉骨骼疾病康復(fù)治療的選項(xiàng)[4]，有研究顯示，其對(duì)運(yùn)動(dòng)性軟組織損傷的臨床療效要遠(yuǎn)高于其他物理治療方法[5]。威伐光作為一種新型的光波治療儀，因其具有促進(jìn)炎癥因子吸收和緩解疼痛的作用，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于骨科及康復(fù)科的臨床治療中[6]。本研究運(yùn)用威伐光聯(lián)合體外沖擊波治療老年肩袖損傷，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2022年1月在我科進(jìn)行治療的老年肩袖損傷病人62例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組31例，男13例，女18例；年齡65～81歲，平均(69.21±4.83)歲；病程2～24個(gè)月，平均(18.02±8.64)個(gè)月；對(duì)照組31例，男15例，女16例；年齡66～83歲，平均(70.06±5.86)歲；病程1～23個(gè)月，平均(18.64±9.11)個(gè)月。2組病人的性別、年齡和病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩關(guān)節(jié)內(nèi)存在金屬異物及安裝心臟起搏器者；(2)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等功能異常者；(3)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；(4)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及精神系統(tǒng)疾病者；(5)不能配合治療者。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予威伐光治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予體外沖擊波治療。威伐光治療：采用威伐光治療儀(Hydrosun公司，TM750型，德國(guó)產(chǎn))，病人取坐位或臥位，佩戴威伐光治療專用眼罩，充分暴露患處。調(diào)整治療儀光源距離皮膚約25～30 cm，以直線距離固定好角度。治療過(guò)程中以病人感覺(jué)微熱為宜，若病人產(chǎn)生灼熱感，則適當(dāng)調(diào)整治療儀光源距離至合適位置。每日1次，每次20 min，每周5次，共治療4周。體外沖擊波治療：采用放散式體外沖擊波(Zimmer公司，enPuls Version2.0型，德國(guó)產(chǎn))，選用15 mm直徑的電極頭，使用體外沖擊波探頭對(duì)病人的敏感壓痛疼痛點(diǎn)位置進(jìn)行沖擊治療。設(shè)置治療參數(shù)：頻率為10 Hz，能流密度為0.08 mJ/mm2，總沖擊次數(shù)為2000次，每周1次，共治療4周。治療時(shí)仔細(xì)觀察病人反應(yīng)，根據(jù)其耐受程度及時(shí)調(diào)整沖擊波能量等級(jí)，以免造成局部瘀紫、血腫等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人于治療開(kāi)始前和治療4周后，采用VAS評(píng)分[8]進(jìn)行肩關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)定、美國(guó)加州大學(xué)(University of California at Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表[9]進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定；采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并評(píng)價(jià)臨床療效。(1)VAS：讓病人在相對(duì)應(yīng)的直線分點(diǎn)上標(biāo)記自己對(duì)疼痛程度的實(shí)際感覺(jué)，疼痛程度越強(qiáng)烈則評(píng)分越高。(2)UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表：包括功能(最高10分)、疼痛(最高10分)、前屈力量(最高5分)、主動(dòng)前屈活動(dòng)度(最高5分)和滿意度(最高5分)5個(gè)維度，滿分35分，得分越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。(3)ROM：用通用量角器對(duì)病人肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋和外旋的主動(dòng)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。(4)臨床療效評(píng)定[10]：治愈：病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受任何限制，肩周無(wú)疼痛，外展肌力(徒手肌力評(píng)定)可達(dá)到5級(jí)；顯效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，劇烈活動(dòng)時(shí)肩周偶有疼痛，外展肌力可達(dá)4+級(jí)；有效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，日?；顒?dòng)時(shí)肩周疼痛，外展肌力達(dá)3～4級(jí)；無(wú)效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，肩周持續(xù)疼痛，外展肌力2+級(jí)?？傦@效率=治愈人數(shù)+顯效人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病人肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)功能比較 治療前，2組病人VAS和UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組VAS和UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前有所改善，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人治療前后VAS和UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較分，n=31)

2.2 2組病人肩關(guān)節(jié)ROM比較 治療前，2組病人的肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋和外旋ROM比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋和外旋ROM均較治療前有所改善(P<0.01)，且觀察組的肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋和外旋ROM改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較

2.3 2組病人臨床療效比較 治療4周后，觀察組的臨床療效較對(duì)照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人療效比較(n，%，n=31)

3 討論

肩袖損傷的病因復(fù)雜多樣，臨床上選擇的治療方法也各有不同，手術(shù)治療有繼發(fā)感染的可能，藥物保守治療也容易引起各種不良反應(yīng)，特別是老年人的用藥風(fēng)險(xiǎn)更高[11-12]。因此，對(duì)于老年肩袖損傷病人來(lái)說(shuō)，選擇更加安全、有效的治療方法顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，2組病人治療4周后的VAS、UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分及肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋和外旋ROM均較治療前有所改善，且觀察組的VAS、UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分及肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋和外旋ROM改善及臨床療效均較對(duì)照組更為顯著，表明威伐光聯(lián)合體外沖擊波治療老年肩袖損傷病人具有協(xié)同作用，其在緩解病人疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度及臨床療效方面均優(yōu)于單純威伐光治療。

Dedes等[5]研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波治療對(duì)運(yùn)動(dòng)性軟組織損傷具有顯著的療效(尤其是中遠(yuǎn)期療效方面)。張?zhí)鞆?qiáng)等[13]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)沖擊波治療肩袖損傷病人，病人的UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分顯著提高，VAS評(píng)分顯著下降，沖擊波療法的生物學(xué)效應(yīng)可促進(jìn)損傷肌腱的修復(fù)，進(jìn)而提高病人的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的依從性，這些都與本研究結(jié)果一致。本研究選用的體外沖擊波為發(fā)散式，相比于聚焦式體外沖擊波，其優(yōu)點(diǎn)是峰值壓力較低，輸出波形較為平緩均勻，深度較淺，不易出現(xiàn)局部脹痛、毛細(xì)血管破裂，進(jìn)而加重軟組織損傷的情況[14]。我們將體外沖擊波應(yīng)用于老年肩袖損傷的治療中，取得滿意療效，其治療機(jī)制可能包括[15-16]：體外沖擊波能直接利用局部機(jī)械振動(dòng)效應(yīng)與空化作用間產(chǎn)生的機(jī)械效應(yīng)引起人體組織與細(xì)胞發(fā)生變化，刺激血管擴(kuò)張，促進(jìn)肌腱和軟組織再生；抑制疼痛感受器發(fā)出的高頻脈沖和疼痛信號(hào)的傳遞，改善水電解質(zhì)循環(huán)和治療區(qū)域部位的新陳代謝，疏散局部炎癥，進(jìn)而達(dá)到減輕負(fù)荷與緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能及增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。

本研究選用的威伐光是一種由鹵素源發(fā)光體和德國(guó)wIRA系統(tǒng)組成的新型光譜治療儀，能精確地過(guò)濾掉熱效應(yīng)波段，保留的760～1400 nm高能量光波，不僅作用深度可達(dá)皮下7～10 cm處以形成深層治療，還能避免出現(xiàn)皮膚灼傷[17]。張妍昭等[18]用威伐光治療肩周炎，發(fā)現(xiàn)其對(duì)減輕肩痛、改善肩關(guān)節(jié)ROM，提升日常生活質(zhì)量都具有良好的治療效果，本研究取得了類似的研究結(jié)果，威伐光治療肩袖損傷的機(jī)制可能為[18-19]：其光波能量可以舒張淺層組織毛細(xì)血管，從而改善深部組織的血液循環(huán)，增加組織灌流和組織氧分壓，促進(jìn)炎癥因子的吸收；直接刺激細(xì)胞產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)，增強(qiáng)局部組織細(xì)胞線粒體的氧合作用、氧化氫酶和超氧化物歧化酶的酶促反應(yīng)、減少白細(xì)胞介素釋放，進(jìn)而達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛及修復(fù)受損功能的治療效果。本研究根據(jù)這兩種治療方法的優(yōu)點(diǎn)聯(lián)合使用，二者互為協(xié)同、增進(jìn)和補(bǔ)償，觀察到對(duì)老年肩袖損傷有顯著的臨床療效，為老年肩袖損傷的治療提供了一種新的聯(lián)合治療選擇。

綜上所述，威伐光聯(lián)合體外沖擊波能夠緩解老年肩袖損傷病人疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，臨床療效顯著，為老年肩袖損傷的治療提供了一種更優(yōu)的選擇，該聯(lián)合療法值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。