葉 丹，藺婉婷，李 婷，李建平，李釗倫，紀(jì)泛撲，高 寧

1 病例報告

1.1 病史 患者男，20歲，因發(fā)熱6 d，腹痛、腰痛2 d于2021年7月4日晚入院。6 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，無寒戰(zhàn)、皮疹或其他不適。當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療，效果欠佳。2 d前出現(xiàn)腹痛，伴腰背部疼痛，自覺面部發(fā)紅伴腫脹感，口干多飲，易出汗，有胸悶氣短，伴惡心，無嘔吐。就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞18.08×109/L，血紅蛋白206 g/L，血小板53×109/L；尿常規(guī)：隱血+ -，尿蛋白3+；便常規(guī)：隱血+。給予對癥處理后體溫反復(fù)升高。1 d前氣短加重，出現(xiàn)眼結(jié)膜充血水腫，顏面部及前胸部充血潮紅，口腔、咽喉部黏膜充血、出血，伴惡心、大汗，四肢發(fā)涼，尿量較前減少，24 h尿量約500 ml，就診于我院?；颊咂剿厣眢w健康狀況一般，否認(rèn)傳染病史，3年前行“腦脊膜膨出腦室腹腔分流術(shù)”、“腦梗塞動脈取栓術(shù)”。來自腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS）疫區(qū)，近期無鼠類接觸史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。

1.2 入院查體 體溫38.4 ℃，脈搏112次/min，呼吸26次/ min，擴(kuò)充血容量（擴(kuò)容）后血壓17.47/8.4 kPa（1 mmHg=0.133 kPa）。意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。顏面部水腫，結(jié)膜充血Ⅱ度水腫，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸部及前胸充血潮紅，咽紅，軟腭可見網(wǎng)狀充血。心、肺查體未見明顯異常。腹膨隆，全腹軟，有壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎叩擊痛陽性。腸鳴音5次/min。

1.3 入院檢查 入院前（7月3日）血常規(guī)：白細(xì)胞27.38×109/L，血紅蛋白187 g/L，血小板13×109/L；尿隱血3+，尿蛋白4+；肝功能及心肌酶未見異常；腎功能：尿素氮23.4 mmol/L，肌酐412 μmol/L；電解質(zhì)：鈉119 mmol/L，鉀4.33 mmol/L，氯81.6 mmol/L，CO2結(jié)合力14.3 mmol/L；D-二聚體12 600 ng/ml。

患者于7月4日晚收入感染科，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞14.69×09/L，紅細(xì)胞4.24×1012/L，血紅蛋白136 g/L，血小板13×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白2+，隱血3+；肝腎功+電解質(zhì)：尿素氮28.40 mmol/L，肌酐561.57 μmol/L，鉀3.2 mmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶130 IU/L，磷酸肌酸激酶同工酶32 U/L；24 h尿量1030 ml。漢坦病毒抗體：IgM（+），IgG（-）。胸腹部彩超提示脂肪肝和雙側(cè)胸腔積液。腹部CT提示脂肪肝，腹腔內(nèi)滲出性病變，雙側(cè)胸腔少量積液。心電圖示：竇性心動過速。心臟超聲未見明顯異常。

1.4 診療經(jīng)過 見圖1。患者來自HFRS疫區(qū)，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)及血清學(xué)檢查，根據(jù)2021年《腎綜合征出血熱防治專家共識》[1]，入院診斷：HFRS（發(fā)熱、低血壓休克、少尿期3期重疊）重度（早期定度）；脂肪肝；胸腔積液（雙側(cè)）。入院第2 d（7月5日），復(fù)查白細(xì)胞15.06×109/L，血紅蛋白115 g/L，血小板19×109/L；尿素氮31.40 mmol/L，血肌酐 629 μmol/L，24 h尿量1020 ml；考慮仍存在出血及血液濃縮，積極補(bǔ)液擴(kuò)容，適當(dāng)利尿，輸注血小板、白蛋白，抗?jié)B出及出血，頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉2 g（2次/ d）抗感染，并且給予保肝、營養(yǎng)心肌、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，期間患者出現(xiàn)少量絮狀尿膜狀物。7月8日復(fù)查結(jié)果：白細(xì)胞9.15×109/L，血紅蛋白130 g/L，血小板156×109/L；凝血指標(biāo)正常；尿素氮42.3 mmol/L，肌酐405.7 μmol/L，24 h尿量2770 ml，患者進(jìn)入多尿期第2 d，血常規(guī)已恢復(fù)正常，腎功血尿素氮仍持續(xù)進(jìn)展，按照多尿期治療原則維持酸堿及水電解質(zhì)平衡及防止感染。12日復(fù)查結(jié)果：白細(xì)胞14.97×109/L，血紅蛋白150 g/L，血小板336×109/L；尿素氮48.60 mmol/L，肌酐 348.00 μmol/L，鈉 126.0 mmol/L，鉀 5.75 mmol/L；炎癥指標(biāo)升高，出現(xiàn)代謝性酸中毒，高鉀血癥、低鈉血癥，考慮伴有高血容量綜合征，不除外二次感染致急性腎功能衰竭，調(diào)整抗生素為美羅培南0.5 g，靜脈滴注，1次/8 h，糾酸降鉀利尿等對癥治療。2 d后炎癥指標(biāo)較前稍下降，腎功仍持續(xù)惡化，尿素氮升至49.4 mmol/L，肌酐321.00 μmol/L，鈉122.0 mmol/L，鉀3.64 mmol/L，調(diào)整抗生素為美羅培南1 g，靜脈滴注，1次/12 h，于14、16、19日分別行3次連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）。第2次CRRT期間患者出現(xiàn)醬油色尿，伴血性尿膜狀物形成（圖2 A），后尿色變淡漸恢復(fù)正常，3次CRRT后腎功能較前明顯好轉(zhuǎn)，尿素氮降至11.5 mmol/l，肌酐 143 μmol/L，白細(xì)胞 6.62×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板142×109/L；凝血功能檢查：PT 10.0 s，D-二聚體4300 ng/ml；24 h尿量4330 ml。但隨后血尿素氮仍繼續(xù)升高，患者訴腰痛明顯，床旁超聲示雙腎輕度積水。23日尿中再次出現(xiàn)暗紅色陳舊性膜狀物（圖2 B），尿常規(guī)：紅細(xì)胞512.10 /μl，尿蛋白+，凝血功能基本正常。26日血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常，停用抗生素（已滿2周）。28日肌酐繼續(xù)上升至178 μmol/L，尿素氮21 mmol/L，上腹部+泌尿系彩超示：雙腎積水，雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。左腎盂光帶分離1.7 cm，右腎盂光帶分離1.2 cm，左輸尿管上段1.3 cm；右輸尿管上段1.0 cm；膀胱內(nèi)4.5 cm×2.4 cm×3.2 cm混合回聲，邊界清晰，考慮血凝塊。當(dāng)日即行膀胱鏡檢查見輸尿管膀胱開口膜狀物堵塞，膀胱內(nèi)巨大含組織凝塊（圖3），遂行雙側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)并留置導(dǎo)尿。術(shù)后2 d拔除導(dǎo)尿管，拔管2 d后患者自行排出3塊巨大膜狀物（圖2 C）。8月2日復(fù)查泌尿系彩超：雙腎輕度積水伴雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張較前稍有緩解，雙J管位置正常；膀胱內(nèi)混合回聲消失；尿素氮14.4 mmol/L，肌酐278 μmol/L。置管1周后患者自覺腰痛較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿素氮10.0 mmol/L，肌酐251 μmol/L；電解質(zhì)：鈉142 mmol/L，鉀3.8 mmol/L；腎功穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，血常規(guī)示輕度貧血，凝血基本正常，于8月6日出院。

圖1 治療期間患者腎功能指標(biāo)隨時間變化情況Figure 1 Changes of renal function along with time during treatment

圖2 經(jīng)尿道排出的巨大膜狀物（絮狀、條狀、團(tuán)塊狀，肉眼觀粉紅色、棕褐色及灰白色）A.血性膜狀物： B.陳舊性條狀膜狀物；C. 3塊膜狀物排出即刻；D. 膜狀物固定于福爾馬林溶液Figure 2 Huge membranes excreted through the urethra

1.5 出院情況及隨訪 出院診斷：①HFRS危重型；②輸尿管支架置入術(shù)后；③脂肪肝。留置雙J管4周后（9月1日）復(fù)查腎功能：尿素氮5.7 mmol/L，肌酐125 μmol/L；電解質(zhì)：鈉136 mmol/L，鉀4.0 mmol/L；6周后（9月12日）復(fù)查泌尿系超聲：雙腎大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，左腎盂光帶分離1.1 cm，右腎盂光帶分離1.1 cm，左輸尿管上段內(nèi)徑0.8 cm，右輸尿管上段內(nèi)徑0.5 cm。最后一次隨訪9月13日，復(fù)查腎功能：尿素氮3.5 mmol/L，肌酐155.63 μmol/L，隨后拔除雙J管。

2 討 論

HFRS是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害，臨床以發(fā)熱、低血壓休克、充血、出血和腎損害為主要表現(xiàn)[2]。典型病程為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期共5期[3]。HFRS的腎臟損害表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降、少尿、血尿、蛋白尿，可合并急性腎功能衰竭，嚴(yán)重者可有自發(fā)性腎破裂[4]，然而并發(fā)腎積水的報道罕見。既往報道過1例HFRS患者雙腎重度損害合并右腎積水和輸尿管血塊，經(jīng)搶救治療5 d無效，最終因腎功能衰竭死亡[5]。

本文報道1例成功診治的危重型HFRS患者因腎臟損害嚴(yán)重出現(xiàn)巨大尿膜狀物，膜狀物堵塞并發(fā)腎積水及膀胱凝塊，重點(diǎn)討論因巨大膜狀物導(dǎo)致腎臟相關(guān)并發(fā)癥的臨床特征以及診療經(jīng)驗(yàn)。

膜狀物是由尿液中的蛋白、腎臟壞死脫落的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等組織細(xì)胞與鈣鹽顆粒等在腎小管或腎盂中沉積粘著形成，肉眼觀呈暗紅至灰白色，大小形態(tài)不一，松散柔軟或質(zhì)韌硬結(jié)狀[6-7]。HFRS患者尿膜狀物多在少尿期出現(xiàn)，其大小與腎臟損害程度有關(guān)，多尿期也可出現(xiàn)，因尿量增加可伴隨尿流沖刷作用排出。膜狀物的出現(xiàn)與腎臟缺氧、腎血管通透性增加、血液外滲、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死及纖維素形成有關(guān)，往往提示腎臟損害較重。膜狀物排出過程中可能會造成泌尿系的梗阻，以輸尿管生理狹窄部位較常見，可能造成腎積水及梗阻部位以上的輸尿管擴(kuò)張，若進(jìn)入膀胱可引起下尿路梗阻引發(fā)尿潴留。本例患者多尿后期仍有膜狀物出現(xiàn)，考慮二次感染后加重腎損害，此外CRRT可能會加重出血風(fēng)險，出血壞死的組織集聚形成巨大膜狀物，進(jìn)而造成輸尿管膀胱連接處梗阻，導(dǎo)致雙腎積水及雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。

臨床上除了避免二次腎臟損害的因素，早期識別可能的并發(fā)癥也很重要。HFRS患者合并腎積水時早期無明顯癥狀，易忽視，在護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和出入量，觀察尿量和尿液性狀等，若腎功能好轉(zhuǎn)后再次加重，伴或不伴腰痛、尿量減少或排尿困難，需排除感染、自發(fā)性腎臟破裂等。本例患者感染得到控制，3次CRRT后腎功能明顯好轉(zhuǎn)，然而血尿素氮再次升高，腎功能惡化，復(fù)查B超示雙腎積水進(jìn)行性加重，結(jié)合膀胱鏡下所見，除外其他因素后考慮腎積水所致腎臟持續(xù)損害。臨床建議早期行床旁B超，必要時可行膀胱鏡及輸尿管鏡檢查，明確診斷及病因并早期干預(yù)。

HFRS多數(shù)病例可以完全康復(fù)，并發(fā)腎積水早期干預(yù)有利于腎功能恢復(fù)及預(yù)后。既往報道1例HFRS患者并發(fā)腎積水及輸尿管血塊，然而未詳細(xì)描述診療過程，且患者最終因腎功能衰竭死亡。合并腎積水及輸尿管擴(kuò)張的治療措施亦無指南推薦。本病例患者出現(xiàn)雙側(cè)腎積水并雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，膀胱鏡下可見膀胱中巨大膜狀物堵塞輸尿管膀胱開口處，考慮機(jī)械因素造成的梗阻。放置輸尿管支架是簡單無創(chuàng)的方法，其在原發(fā)或繼發(fā)性尿路梗阻解除及術(shù)后尿路引流中均顯示出良好的作用[8]。本例患者在膀胱鏡下留置雙側(cè)輸尿管雙J管，雙J 管留置的優(yōu)勢在于：①擴(kuò)張輸尿管防止膜狀物再次堵塞；②通暢引流減輕腎臟及輸尿管壓力。放置雙J管時，尿液主要從管周擴(kuò)張的輸尿管排出，促使將形成或已存在的膜狀物排出，腎積水和輸尿管擴(kuò)張得到緩解，有利于腎功能恢復(fù)。拔除雙J管的時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同的臨床情況置管時間不同，對于輸尿管損傷成形修復(fù)，為防止吻合口漏等，一般置管4～6周，也有報道稱腎盂成形術(shù)后放置1周左右時間已足夠[9-10]。不建議長期放置，超過4周可顯著增加感染、支架定植、移位的風(fēng)險，甚至可能加重腎積水[10-12]。本例患者無先天性解剖及輸尿管損傷因素，由膜狀物造成的暫時性梗阻解除后，每周定期復(fù)查腎功好轉(zhuǎn)或B超示腎積水較前緩解后即可拔除雙J管，為防止膜狀物再次堵塞輸尿管，于6周后拔除置管，患者恢復(fù)期腎功能已基本正常。

值得注意的是，本例患者B超示膀胱內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊，膀胱鏡下及后期排出物證實(shí)為巨大膜狀物。曾有文獻(xiàn)報道過1例HFRS患者并膀胱內(nèi)巨大膜狀物，患者進(jìn)入多尿期后凝塊逐漸變小排出至消失[13]。膀胱內(nèi)凝塊常見的處理方式包括導(dǎo)管沖洗及膀胱鏡下相關(guān)器械清除，必要時需要開放式恥骨上血塊清除術(shù)[14-15]。然而這些方法是復(fù)雜且有風(fēng)險的，對于巨大或有一定硬度的含組織凝塊，通過導(dǎo)管注入生理鹽水沖洗難以碎解，且由于實(shí)際管腔大小的限制，可能無法通過導(dǎo)管排出甚至阻塞導(dǎo)管，而強(qiáng)大沖擊力可能會引起膀胱損傷，操作費(fèi)時費(fèi)力，延長患者痛苦[16]；對于一些頑固和巨大的凝塊，膀胱鏡鞘操作則須要全身麻醉以減輕嚴(yán)重的疼痛，劇烈的抽吸可能損傷膀胱三角區(qū)和后壁，嚴(yán)重者膀胱破裂[17]。出血熱患者膜狀物的成分決定其不易發(fā)生機(jī)化，我們最初嘗試放置導(dǎo)管，期間未觀察到膜狀物排出，考慮到導(dǎo)尿管潛在被堵塞的風(fēng)險，隨后拔除了導(dǎo)尿管，患者尿量維持在約2000 ml/24 h，拔尿管2 d后膜狀物經(jīng)尿道自行排出。在治療中未進(jìn)行麻醉及任何有創(chuàng)操作，采取保守治療的依據(jù)在于尿液中本身含有尿激酶，對于含組織血凝塊具有一定的溶解作用[18]，正常人的尿道具有一定的擴(kuò)張度，松弛或崩解后的組織物凝血碎塊可以自行排出，期間維持一定的尿量促進(jìn)膜狀物的排出是必須的。本例患者膀胱內(nèi)4.5 cm×2.4 cm×3.2 cm大小膜狀物經(jīng)雙J管置入術(shù)后在膀胱內(nèi)自行崩解排出，不建議對HFRS患者膀胱中巨大膜狀物進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，膜狀物在尿激酶的作用下可分解成較小或相對較軟凝塊，可自行排出。若巨大膜狀物無法自行排出或出現(xiàn)排尿困難可能需要進(jìn)一步器械治療。

綜上，危重型HFRS患者腎臟損害嚴(yán)重者，可出現(xiàn)巨大膜狀物并造成輸尿管梗阻致單側(cè)或雙側(cè)腎積水，膜狀物進(jìn)入膀胱可出現(xiàn)排尿困難、尿中斷。患者進(jìn)入多尿期后，如無其他誘因再次出現(xiàn)尿液和腎功能異常，須盡早行腎臟超聲檢查，出現(xiàn)腎臟積水或輸尿管擴(kuò)張時，建議早期行雙J管置入避免加重腎損害。對于進(jìn)入膀胱的巨大膜狀物多數(shù)情況下無需特殊處理，出現(xiàn)排尿困難不建議長時間留置導(dǎo)尿，其可在尿激酶作用下分解成小的膜狀物排出。