王俊芳

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的臨床研究

王俊芳

目的探討剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的診斷治療。方法對(duì)我院2000年1月至2011年12月期間，收治的14例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者的診斷和治療方法進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果10例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者，通過(guò)彩色多普勒超聲(CDFI)引導(dǎo)下藥物局部孕囊注射治療，順利康復(fù)。3例出血較多的，使用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療止血效果完全。1例因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，無(wú)生育要求而行開(kāi)腹瘢痕處組織切除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)。結(jié)論剖宮產(chǎn)后再次妊娠，受精卵有可能著床于子宮瘢痕處，發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，早期進(jìn)行診斷，應(yīng)用超聲、藥物及介入可以有效保守治療。

剖宮產(chǎn);瘢痕子宮;瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(GSP)［1］，是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，子宮峽部瘢痕妊娠多見(jiàn)，由于該瘢痕處肌肉薄弱，纖維組織增生子宮壁薄弱，發(fā)生妊娠后容易并發(fā)大出血，而行手術(shù)子宮切除導(dǎo)致患者以后不能生育，病情嚴(yán)重者危及患者生命。近年來(lái)隨著舒適醫(yī)療的臨床推廣，剖宮產(chǎn)率在逐年升高，而此病的發(fā)病也隨著剖宮產(chǎn)率的升高，也呈上升趨勢(shì)。現(xiàn)就我院2000年1月至2011年12月以來(lái)，收治的14例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者的治療進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例患者年齡在23～37歲，平均30歲，發(fā)生剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠時(shí)間在手術(shù)后2～12年，平均7年?；加兄卸扰枨谎?例，痛經(jīng)1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①曾經(jīng)做過(guò)剖宮產(chǎn)，有停經(jīng)史。②血中絨毛膜促性腺激素HCG升高，尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。③彩色多普勒超聲(CDFI)可直接發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處的妊娠孕囊或混合性包包塊血暈豐富(峰值流速＞20 cm/s)，經(jīng)陰道超聲(TVs)可于子宮下段，既往剖宮產(chǎn)瘢痕處發(fā)現(xiàn)妊娠囊或混合包塊。④內(nèi)鏡技術(shù)宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)宮腔空虛，子宮下段前壁的肌壁內(nèi)包塊向?qū)m腔方向突出［2］。⑤MRI檢查能清晰顯示妊娠囊著床部位，并能簽定胎盤(pán)植入的類(lèi)型，但因其費(fèi)用高，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)而不作為常規(guī)檢查。

1.3 臨床資料 ①患者為育齡婦女，有停經(jīng)史及多次清官史，曾經(jīng)有過(guò)子宮下段的剖宮產(chǎn)史。②75%以上的患者以無(wú)痛性不規(guī)則陰道流血為主要癥狀。20%患者陰道流血時(shí)伴有輕度腹痛多發(fā)生在停經(jīng)后3～4周有人功流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)或藥物流產(chǎn)史，5%的患者有突然發(fā)作的嚴(yán)重腹痛同時(shí)伴陰道大量出血者，應(yīng)考慮子宮破裂，給于及時(shí)救治。③在孕囊位置不清時(shí)行清宮術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)中很容易發(fā)生大出血，絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入瘢痕子宮肌層，造成局部血管破壞有關(guān)［3］。④應(yīng)于宮頸妊娠，難免流產(chǎn)，子宮切口愈合不良相鑒別。

2 治療方法

2.1 保守治療 彩色多普勒超聲(CDFI)引導(dǎo)下藥物局部化療［3］，主要選擇的藥物有甲氨碟呤(MTX)，米索前列醇，米非司酮。保守的藥物治療適用于無(wú)痛的、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、未破的、孕周小于8周、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度大于2 mm、血hCG小于5000 m Iu/mm。

2.2 人工流產(chǎn)術(shù) 子宮瘢痕處妊娠是刮宮術(shù)的禁忌證，因吸宮術(shù)，刮宮術(shù)容易造成大出血，所以當(dāng)多普勒超聲發(fā)現(xiàn)由低阻變?yōu)楦咦韬罂稍诔曇龑?dǎo)下行清宮術(shù)。超聲引導(dǎo)可以直接觀(guān)察到術(shù)中器械進(jìn)入深度，吸宮部位與瘢痕的關(guān)系，通過(guò)子宮肌壁回聲變化，來(lái)判斷操作，從而避免子宮穿孔和大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 子宮動(dòng)脈栓塞介入治療(UAE)［4］急性子宮大出血的保守治療方法首選，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞，相比于以往控制陰道大出血時(shí)常用的髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子官切除術(shù)，UAE創(chuàng)傷小、安全有效，同時(shí)能保留生育功能。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)28 h以后行負(fù)壓吸宮術(shù)，無(wú)1例大出血。

2.4 手術(shù)治療 適用于對(duì)于難以控制的陰道出血，UAE治療失敗，沒(méi)有生育要求的，停經(jīng)受孕時(shí)間長(zhǎng)、胎盤(pán)植入廣泛侵入肌層程度深或在子宮峽部，治療不當(dāng)引發(fā)大出血危及患者生命者。我們對(duì)剖腹產(chǎn)疤痕妊娠的處理，主要是經(jīng)陰道切開(kāi)穹窿，推開(kāi)膀胱，暴露剖腹產(chǎn)切口，可見(jiàn)子宮肌層缺損，切開(kāi)，吸出妊娠物，修復(fù)缺損肌層，再縫合陰道穹窿，手術(shù)治療可以有效終止妊娠，同時(shí)也能修補(bǔ)瘢痕。

3 結(jié)果

10例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者，通過(guò)彩色多普勒超聲(CDFI)引導(dǎo)下藥物局部孕囊注射治療，順利康復(fù)。3例出血較多的，使用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療止血效果完全。1例因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，無(wú)生育要求而行開(kāi)腹瘢痕處組織切除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，

4 討論

瘢痕妊娠是發(fā)生在剖宮產(chǎn)后，孕囊著床在子宮瘢痕處，近年來(lái)隨著剖宮率逐年提高，屬于異位妊娠的一種，瘢痕妊娠是發(fā)生胎盤(pán)病理的一個(gè)危險(xiǎn)因素［5］，絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，胚胎通過(guò)穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理可有致命大出血的危險(xiǎn)。

［1］焦光瓊.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠中的價(jià)值.上海醫(yī)學(xué)影像雜志，2004，13(3):16.

［2］彭秀蘭.彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段疤痕妊娠的價(jià)值.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20(8):647-648.

［3］劉慧.剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠臨床診治分析.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(3):326-328.

［4］王俊蘭.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕處早期妊娠的臨床價(jià)值.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，17(8):487-489.

［5］靳海英，金征援急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科大出血.中華放射學(xué)雜志，2011，35(2):114-5.

［6］劉蓉.削宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的綜合治療.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15(6):715-716.

450000 河南省鄭州大橋醫(yī)院

確診本病陰道超聲檢查，多普勒超聲檢查，具有準(zhǔn)確率高，經(jīng)濟(jì)易行等優(yōu)點(diǎn)。一旦確診本病合并陰道出血后，可先用彩色多普勒超聲(CDFI)引導(dǎo)下藥物局部化療藥物治療，藥物殺胚排出孕囊是治療早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一種主要治療手段［6］，妊娠囊的血供主要來(lái)纖維瘢痕組織包圍的血管，纖維組織限制了藥物通過(guò)，因此在CDFI引導(dǎo)下局部穿刺，孕囊內(nèi)注射能有效殺死胚胎組織，排出孕囊，可阻滯胚胎生長(zhǎng)引起子宮破裂而大出血，且其優(yōu)點(diǎn)有比全身用藥量少，治療效果好，副作用少;常用藥物包括止血藥、米索前列醇，縮宮素、米非司酮、天花粉、甲氨蝶呤等殺死胚胎終止妊娠，如胚胎死亡，血供減少后陰道依然出血，可給于人工吸宮術(shù)清除殘留物已達(dá)到止血目的，一旦合并大出血應(yīng)給及時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療，或經(jīng)陰道穹窿切口吸出妊娠物，必要時(shí)采取開(kāi)腹瘢痕處組織切除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)。

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮瘢痕處妊娠，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)運(yùn)用正確的藥物保守治療是可以有效殺死胚胎組織，終止妊娠，并可以保留患者的生育功能。